嶺南地區(qū)重癥肌無力中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型關(guān)系及用藥規(guī)律探討

梁藝， 梁美均， 佘世鋒， 曹敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科，廣東廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，通常由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，使神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致肌無力。中醫(yī)學(xué)中無此病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“痿證”、“瞼廢”、“視歧”等不同的中醫(yī)病癥。在我國普遍使用Ossermen分型將MG患者分為5類，而既往關(guān)于中醫(yī)證型與Osserman分型的研究較少且缺乏大樣本的研究[1]。因此，本研究將回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年6月至2017年1月住院治療的MG病例，探討嶺南地區(qū)MG中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型關(guān)系并總結(jié)其用藥規(guī)律，為臨床治療提供參考及借鑒。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2011年6月至2017年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的MG患者為研究對象，共315例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年《中國重癥肌無力診斷和治療指南》中有關(guān)MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①臨床特征：某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)為出現(xiàn)波動(dòng)性和易疲勞性，通常以眼外肌受累最常見，肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后緩解。②藥理學(xué)特征：肌肉注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明后，以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對分?jǐn)?shù)計(jì)算相對評分，各單項(xiàng)相對評分中有1項(xiàng)陽性者，即為新斯的明試驗(yàn)陽性。③電生理學(xué)特征：低頻重復(fù)電刺激檢查發(fā)現(xiàn)波幅遞減10%以上；單纖維肌電圖測定的“顫抖”增寬，伴有或不伴有阻滯。④血清學(xué)特征：可檢測到乙酰膽堿受體抗體或抗肌肉特異性激酶抗體。在MG臨床特征的基礎(chǔ)上，具備藥理學(xué)特征和或神經(jīng)電生理學(xué)特征，臨床上則可診斷為MG。

Osserman分型[1]。Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，2年之內(nèi)其他肌群不受累；Ⅱa型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理；Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，生活自理困難；Ⅲ型：重度激進(jìn)型，起病急、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)即可累及咽喉肌，半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理；Ⅳ型：遲發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進(jìn)展，開始表現(xiàn)為I、Ⅱa、Ⅱb型，2年內(nèi)逐漸發(fā)展至累及呼吸肌；Ⅴ型：肌萎縮型，患者起病6個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)骨骼肌萎縮。

1.2.2 中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科優(yōu)勢病種診療方案》及《基于專家共識(shí)法的重癥肌無力中醫(yī)證候篩選研究》分為以下3種中醫(yī)證型[3]。（1）脾胃虛損型。主癥：眼瞼下垂，肢體痿軟無力，或伴有復(fù)視，或伴有晨輕暮重；次癥：食少納呆，食后腹脹，或大便稀爛或先硬后溏或口淡不渴，舌淡紅，舌體胖或邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。（2）脾虛濕熱型。主癥：眼瞼下垂，下肢軟弱無力，不能久立，甚則行動(dòng)不利，喜涼惡熱；次癥：胸脘痞悶，納差便溏，舌胖嫩，有齒印，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。（3）脾腎虧虛型。主癥：眼瞼下垂，肢體痿軟無力，晨輕暮重，抬頸無力，吞咽困難，甚則肌肉萎縮。次癥：腰膝或少腹冷痛，畏寒肢冷，冷汗出惡風(fēng)，或大便溏泄，完谷不化，或五更泄瀉，舌淡苔白，脈沉細(xì)（偏陽虛型）；視物昏花或伴有復(fù)視，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌嫩紅或絳紅，脈細(xì)數(shù)（偏陰虛型）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備主癥，并具備次癥中1項(xiàng)者，即可確診為該證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述MG的西醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)，屬脾胃虛損型或脾虛濕熱型或脾腎虧虛型；③為2011年6月至2017年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的MG患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②屬于門診治療的患者；③妊娠期和哺乳期女性患者。

1.5研究方法采集患者的一般信息、主要癥狀、Osserman分型、中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)治療方藥等信息，建立數(shù)據(jù)庫，回顧性分析嶺南地區(qū)重癥肌無力中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型關(guān)系，并總結(jié)其用藥規(guī)律。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同Osserman分型MG患者的基線特征表1結(jié)果顯示：315例MG患者的Osserman分型中，I型84例、IIa型40例、IIb型67例、III型53例、IV型71例。患者的平均年齡為（44.23±14.04）歲，不同Osserman分型的MG患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.835）。315例MG患者中包含女性204例，男性111例，男女比例為1∶1.84，不同Osserman分型的MG患者男女構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.863）。

表1 不同Osserman分型MG患者的基線特征Table 1 Baseline data of MG patients with various types of Osserman classification

2.2不同Osseman分型MG患者的中醫(yī)證型分布表2結(jié)果顯示：315例MG患者中有脾胃虛損型128例（40.6%）、脾虛濕熱型58例（18.4%）以及脾腎虧虛型129例（41.0%），其中不同Osseman分型MG患者的中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。脾胃虛損型在OssermanⅠ型及Ⅱa型MG患者中人數(shù)多于OssermansⅡb型、III型及Ⅳ型（P＜0.05）；脾腎虧虛型在OseermanⅡb型、III型及Ⅳ型MG患者中人數(shù)多于OssermanⅠ型及Ⅱa型（P＜0.05）；脾虛濕熱型MG患者在各Osserman分型中分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同Osseman分型MG患者的中醫(yī)證型分布Table 2 Distribution of TCM syndrome patterns in MG patients with various types of Osserman classification n（p/%）

2.3用藥規(guī)律對不同證型的處方用藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)使用頻次在40次以上的中藥分別為五指毛桃、黃芪、升麻、白術(shù)、柴胡、黨參、陳皮、炙甘草、千斤拔、茯苓、當(dāng)歸、牛大力、酒萸肉、山藥、薏苡仁、石斛、杜仲、酒蓯蓉、太子參、紫河車、狗脊、芡實(shí)、預(yù)知子、毛冬青、藿香、粉萆薢、紫蘇梗、麥芽、杏仁，結(jié)果如表3。不同證型的MG患者均以李東垣之補(bǔ)中益氣湯（黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當(dāng)歸）為基礎(chǔ)方隨證加減。

表3 MG患者常用中藥（頻次40次以上）Table 3 Commonly-used herbs for MG patients（with frequency over 40 times）

3 討論

重癥肌無力（MG）是一種慢性自身免疫性疾病，我國主要使用Osserman分型對MG患者的癥狀、病程及疾病嚴(yán)重程度作出分類，而中醫(yī)無此病名，主要從患者的癥狀認(rèn)識(shí)疾病。因此，本研究通過回顧性分析MG患者的臨床資料以探討嶺南地區(qū)MG的中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型關(guān)系并總結(jié)其用藥規(guī)律。

本研究共納入315例MG患者，男女比例為1∶1.84，其中Ⅰ型84例、Ⅱa型40例、Ⅱb型67例、Ⅲ型53例、Ⅳ型71例。一項(xiàng)在中國南方的大樣本（2 154例）MG回顧性研究的男女比例為1∶1.15；而在希臘及英國以白種人為對象的回顧性研究的男女比例分別為1∶1.41及1∶2.03[4-6]。既往研究中患者性別比例均有一定差異，均提示MG患者中女性患者較男性多，與本研究結(jié)果相符。另外，我國關(guān)于MG的回顧性研究結(jié)果表明，MG患者中OssermanⅠ型（眼肌型）患者的比例最高，而外國的回顧性研究則提示全身型特別是OssermanⅡ型的患者比例最高[6-8]。本研究中以O(shè)ssermanⅡ型（107/315）患者比例最高，與國外研究結(jié)果相符。但由于本研究只納入住院MG患者，而OssermanⅠ型患者癥狀通常較輕只需門診治療，因此對總體Osserman分型比例上有一定影響。

本回顧性研究結(jié)果表明，嶺南地區(qū)MG中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型具有一定相關(guān)性，OssermanⅠ型及Ⅱa型MG患者的中醫(yī)辨證以脾胃虛損型為主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者的中醫(yī)辨證以脾腎虧虛型為主，脾虛濕熱型在各Osserman分型MG患者的分布無顯著性差異。OssermanⅠ型（眼肌型）及Ⅱa型（輕度全身型）MG患者的癥狀主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、四肢乏力。《素問·太陰陽明論》指出：“脾病而四肢不用，何也?岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肉皆無以生，故不用焉”。強(qiáng)調(diào)四肢不用，乃脾病所致，脾不能為胃行其津液，氣血不充而引起肌肉病變。而眼瞼在“五輪”學(xué)說中亦稱為“肉輪”，因脾主肌肉，肌肉之精為約束，因而屬脾。因此，OssermanⅠ型及Ⅱa MG患者的病機(jī)可總結(jié)為脾胃虛損。OssermanⅡb型、Ⅲ型及Ⅳ型（中重度全身型）MG患者除了可以有以上癥狀之外，還可出現(xiàn)咀嚼、構(gòu)音、吞咽困難以及不同程度的氣促氣喘、呼吸困難的癥狀。脾腎為先后天之本，當(dāng)MG病情進(jìn)展或起病較為急重時(shí)，脾病及腎，可出現(xiàn)脾腎虧虛。李東垣《脾胃論·隨時(shí)加減用藥法》曰：“堵塞咽喉，陽氣不得出者，曰塞。陰氣不得下降者，曰噎。夫噎塞迎逆于咽喉胸隔之間，令諸經(jīng)不行，則口開目瞪氣欲絕。”指出若咽喉不利，飲食不下，則預(yù)示患者病情危重，預(yù)后不佳。另外，脾病及腎，腎不納氣，氣難歸根，加上脾虛痰濕內(nèi)阻于肺，患者可出現(xiàn)氣短不足以息，甚至出現(xiàn)危在頃刻之肌無力危象。《醫(yī)門法律·熱濕暑三氣門》言：“天之熱氣下，地之濕氣上，人在氣交之中，受其炎熱，無隙可避。”嶺南地區(qū)四季濕熱，MG患者平素脾胃虛弱，運(yùn)化功能不佳，常年受濕熱外邪侵襲，因而不同Osserman分型的患者均可見脾虛濕熱。

不同中醫(yī)證型的用藥皆以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，隨證加減。MG病機(jī)主要為脾胃虛損，延及五臟，治療當(dāng)以健脾益氣補(bǔ)虛貫穿始終，方擬甘溫之劑補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)其中，升其陽。但嶺南地區(qū)氣候濕熱，單純用黃芪、黨參等甘溫大補(bǔ)之劑有“壯火食氣”之嫌，患者亦容易出現(xiàn)口干口苦、口舌生瘡等“熱氣上火”癥狀。因此，嶺南地區(qū)使用健脾益氣藥時(shí)多合用五指毛桃、千斤拔、牛大力等甘平補(bǔ)益之劑。針對脾腎虧虛，陽虛較明顯的患者，多加以紫河車、杜仲、蓯蓉、狗脊等補(bǔ)腎填精溫陽之品；陰虛較明顯的患者則加用酒萸肉、石斛等滋陰補(bǔ)腎之品。不同證型的患者皆重用健脾補(bǔ)氣藥，用量分別為黃芪60～30 g，五指毛桃90～30 g，黨參45～15 g，太子參30～15 g。對于脾虛濕熱的患者則兼用茯苓、芡實(shí)、粉萆薢、山藥等健脾化濕藥以及藿香、紫蘇梗等理氣化濕藥；濕熱壅肺，肺氣宣降失常者，可加用杏仁化痰止咳平喘，毛冬青清熱解毒、利咽止咳；當(dāng)患者兼有胸腺病變時(shí)，可加用預(yù)知子以疏肝理氣、散結(jié)活血。

綜上，嶺南地區(qū)MG中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型具有一定相關(guān)性，其中Ⅰ型及Ⅱa型MG患者以脾胃虛損型為主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者以脾腎虧虛型為主，脾虛濕熱型在各Osserman分型MG患者的分布無顯著性差異；健脾益氣補(bǔ)虛是本病的主要治法，不同中醫(yī)證型的用藥皆以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，隨證加減。