參七湯對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后IL-10、TGF-β1的影響

于遠(yuǎn)航， 趙華云， 陳偉強(qiáng)， 羅智敏， 王文會(huì)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）以其急性、持續(xù)性缺血缺氧引起心肌壞死而位列臨床常見高危疾病之一，其病理過(guò)程被認(rèn)為是多種炎癥因子參與的慢性血管病變。作為最有效及時(shí)的治療手段，開通閉塞血管的同時(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）對(duì)血管內(nèi)皮也造成一定的損傷，此外，血管再通后缺血性再灌注損傷（ischemia reperfusion injury，IRI）等刺激血管內(nèi)壁所產(chǎn)生的炎癥因子如白細(xì)胞介素類（ILs）、腫瘤壞死因子類（TNFs）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子類（TGFs）等對(duì)術(shù)后患者并發(fā)癥及其預(yù)后產(chǎn)生重要影響，一定程度上為預(yù)測(cè)心血管事件提供了參考，而這些炎癥因子也為防治PCI術(shù)后并發(fā)癥提供了新的方向。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血管炎癥反應(yīng)中存在著促炎癥因子及抗炎癥因子的失衡，促炎癥因子分泌過(guò)多或抗炎癥因子分泌過(guò)少則會(huì)導(dǎo)致血管炎癥遷延持續(xù)[1]。其中不少研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）等水平在血管炎癥中逐漸升高，但相關(guān)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該類物質(zhì)并未促進(jìn)炎癥發(fā)展，而是抑制炎癥發(fā)展[2]。本研究運(yùn)用參七湯干預(yù)治療AMI行PCI術(shù)后患者，觀察患者血清IL-10、TGF-β1水平的變化情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取60例于2017年3月至2018年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室行PCI術(shù)并接受入院治療的，符合納入要求的AMI患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI[包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第3版歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)中關(guān)于心肌梗死的統(tǒng)一定義[3]：血清學(xué)心肌代謝標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白）顯著升高（99%參考值上限），伴隨臨床指標(biāo)（至少1項(xiàng)）：①出現(xiàn)典型心肌缺血癥狀；②心電圖出現(xiàn)病理性Q波且已排除可能的疾病；③達(dá)預(yù)警值的新發(fā)ST-T變化以及可能新近發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；④冠狀動(dòng)脈造影檢查（CAG）顯示冠脈內(nèi)血栓形成或冠脈完全閉塞；⑤影像學(xué)方面提示心肌新近的活性喪失或局部室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按《中藥新藥臨床研究一般原則》[4]中“真心痛”的定義，主要癥狀：持續(xù)而無(wú)明顯緩解的劇烈胸痛、胸悶；伴隨癥狀：心悸心慌、氣短、汗出肢冷、暈厥、面白唇青、手足青紫；舌象：舌淡暗、紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；脈象：脈沉、緊、遲緩無(wú)力或弱；診斷由2名主治以上職稱的中醫(yī)師評(píng)定（主要癥狀至少1項(xiàng)，伴隨癥狀至少2項(xiàng)，且符合所屬舌象、脈象者即可診斷）。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在佛山市中醫(yī)院導(dǎo)管室行CAG術(shù)和支架植入術(shù)；③年齡35～75歲；④中醫(yī)證型主要為氣虛血瘀證；⑤知情同意，并能配合復(fù)診及各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②不在本院行CAG術(shù)和支架植入術(shù)的患者；③惡性腫瘤患者；④心肌病、心包積液、急慢性感染疾病未控制者和急慢性傳染病患者。

1.5治療方案2組患者在本院導(dǎo)管室行PCI術(shù)后均按照冠心病的二級(jí)預(yù)防方案給予個(gè)性化標(biāo)準(zhǔn)劑量的拜阿司匹林、氯吡格雷、富馬酸比索洛爾、厄貝沙坦、普伐他汀鈉等治療。試驗(yàn)組在標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)預(yù)防治療基礎(chǔ)上加服參七湯治療。方藥組成：西洋參10 g、三七10 g；用法：每天1劑，濃煎（由本院中藥房統(tǒng)一代煎并密封裝袋）后分早晚2次溫服。療程為7 d。

1.6觀察指標(biāo)及療效判定

1.6.1 安全評(píng)估 患者入院及研究結(jié)束時(shí)常規(guī)給予檢測(cè)1次血、尿、大便常規(guī)和凝血功能、肝腎功能等。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 PCI術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后3 d及7 d清晨采集空腹靜脈血送至本院檢驗(yàn)科測(cè)定；采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購(gòu)于上海康朗生物科技有限公司），指定本院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)師按照試劑盒及儀器說(shuō)明書檢測(cè)血清IL-10及TGF-β1水平。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 血瘀證：參照《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的方法計(jì)分，分值越大血瘀程度越高；氣虛證：參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的方法計(jì)分，具體為：心悸、氣短、心胸隱痛、乏力、疲倦、懶言、頭暈耳鳴、自汗、面色少華、舌淡胖或齒痕、脈細(xì)或弱等各個(gè)癥狀或體征分別得4、4、4、4、4、4、3、3、2、2、1分，診斷閾值為10分，分值越高氣虛程度越明顯。分別于術(shù)前及術(shù)后7 d統(tǒng)一由指定的研究員收集所有患者的中醫(yī)證候積分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.6.4 再狹窄發(fā)生率 再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時(shí)經(jīng)冠狀動(dòng)脈CAG或冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）證實(shí)為管腔直徑狹窄≥50%或發(fā)生與靶血管相關(guān)的心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、血運(yùn)再建或心源性休克猝死等。如患者拒絕CAG或CTA復(fù)查，則根據(jù)再發(fā)心絞痛及已下降的ST段再次抬高或血清肌鈣蛋白T或I再次升高、核素心肌再灌注試驗(yàn)陽(yáng)性等判斷為再狹窄。

以上結(jié)果均由2位主治中醫(yī)師職稱以上醫(yī)師評(píng)定。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落退出情況觀察過(guò)程中，2組患者均無(wú)中途退出和脫落病例。

2.22組患者基線資料比較試驗(yàn)組30例患者中，男22例，女8例；年齡35～75歲，平均（54.38±9.76）歲；其中所涉及危險(xiǎn)因素：高血壓病史21例、高脂血癥史15例、糖尿病史8例、吸煙史17例、冠心病家族史9例、肥胖史7例。對(duì)照組30例患者中，男20例，女10例；年齡35～75歲，平均（56.73±7.42）歲；其中所涉及危險(xiǎn)因素：高血壓病史19例、高脂血癥史17例、糖尿病史10例、吸煙史14例、冠心病家族史11例、肥胖史9例。2組患者的性別、年齡、所涉及危險(xiǎn)因素等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.32組患者術(shù)前和術(shù)后血清IL-10、TGF-β1水平比較表1和表2結(jié)果顯示：術(shù)前及術(shù)后30 min，2組患者血清IL-10、TGF-β1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d和7 d，2組患者血清IL-10、TGF-β1水平均較術(shù)前和術(shù)后30 min升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中試驗(yàn)組術(shù)后3 d的血清IL-10、TGF-β1水平均高于術(shù)后7 d（P＜0.05）；組間比較，試驗(yàn)組術(shù)后3 d和7 d的血清IL-10、TGF-β1水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.42組患者PCI術(shù)后7 d再狹窄發(fā)生情況比較表3結(jié)果顯示：PCI術(shù)后7 d，試驗(yàn)組發(fā)生再狹窄6例（CAG或CTA診斷2例，臨床診斷4例），再狹窄發(fā)生率為20.00%；對(duì)照組發(fā)生再狹窄10例（CAG或CTA診斷3例，臨床診斷7例），再狹窄發(fā)生率為33.33%；組間比較，試驗(yàn)組的再狹窄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.067，P＜0.05）。

2.52組患者術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)證候積分比較表4結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者血瘀證和氣虛證的證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，試驗(yàn)組患者血瘀證和氣虛證的證候積分均較術(shù)前降低（P＜0.01），而對(duì)照組患者的證候積分降低均不明顯（P＞0.05）；組間比較，試驗(yàn)組對(duì)血瘀證和氣虛證的證候積分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患者術(shù)前和術(shù)后血清IL-10水平比較Table 1Comparison of serum IL-10 level in the two groups before and after PCI[±s，ρ/（pg·mL-1）]

表1 2組患者術(shù)前和術(shù)后血清IL-10水平比較Table 1Comparison of serum IL-10 level in the two groups before and after PCI[±s，ρ/（pg·mL-1）]

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組同期比較；③P＜0.05，與術(shù)后3 d比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)后30 min 13.27±4.58 12.69±5.37 N 30 30術(shù)后7 d 18.31 ± 8.07①②③14.52±4.83①術(shù)前12.48±5.22 13.61±4.36術(shù)后3 d 24.69± 7.71①②15.23±6.75①

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后血清TGF-β1水平比較Table 2Comparison of serum TGF-β1 level in the two groups before and after PCI[±s，ρ/（pg·mL-1）]

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后血清TGF-β1水平比較Table 2Comparison of serum TGF-β1 level in the two groups before and after PCI[±s，ρ/（pg·mL-1）]

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組同期比較；③P＜0.05，與術(shù)后3 d比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)后7 d 256.62 ± 84.97①②③212.72±81.15①N 30 30術(shù)前211.30±80.37 210.20±92.25術(shù)后30 min 211.28±90.64 211.31±87.42術(shù)后3 d 330.43± 82.58①②214.13±78.23①

表3 2組患者PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生情況比較Table 3 Comparison of the incidence of restenosis in the two groups after PCI n（p/%）

表4 2組患者術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of the scores of traditional Chinese medicine syndromes in the two groups before and after PCI （±s，s/分）

表4 2組患者術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of the scores of traditional Chinese medicine syndromes in the two groups before and after PCI （±s，s/分）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組術(shù)后7 d比較

氣虛證31.6±6.58 25.7± 5.39①②32.4±5.73 30.2±5.57組別試驗(yàn)組N對(duì)照組時(shí)間術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d 30 30 30 30血瘀證80.26±6.58 68.18± 7.23①②82.44±5.71 81.75±6.76

2.6安全性評(píng)價(jià)觀察過(guò)程中，2組患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，患者的凝血功能、肝腎功能等也均未出現(xiàn)異常。

3 討論

正常的血管內(nèi)皮可預(yù)防血小板黏附、聚集和激活，并分泌前列環(huán)素（PGI2）、一氧化氮（NO）等以保持促凝血因子與抗凝血因子之間的平衡，受損的內(nèi)皮細(xì)胞因失去抗血小板功能而有利于促凝血活性激活，進(jìn)而導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓形成[7]。PCI術(shù)所使用的導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張及金屬支架等對(duì)血管內(nèi)壁產(chǎn)生刺激，其所造成的血管內(nèi)膜損傷，引起血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，使血管活性物質(zhì)如CRP、TNF-α、IL-6、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）等炎細(xì)胞因子增多，該類分子進(jìn)而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)激活，進(jìn)一步促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，形成過(guò)度增生的新生內(nèi)膜。TNF-α、IL-6是多功能的促炎性細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)CRP、IL-1、IL-8、干擾素-γ（IFN-γ）等多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的生成，從源頭上啟動(dòng)炎癥反應(yīng)[8]，而CRP則是機(jī)體內(nèi)較為敏感的非特異性炎癥指標(biāo)，通常數(shù)值越高提示炎癥越明顯。此外，炎癥反應(yīng)所介導(dǎo)的氧化應(yīng)激產(chǎn)生過(guò)多的活性氧簇（ROS）可減少NO、TGF-β、PGI2、IL-10等擴(kuò)血管、促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)因子的合成[9]。而NO通過(guò)環(huán)腺苷酸途徑舒張平滑肌細(xì)胞（SMC）的同時(shí)，還可抑制如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等各種炎性細(xì)胞的聚集，抑制白細(xì)胞（WBC）黏附、血小板聚集（PLT）、SMC增殖，從而阻止形成動(dòng)脈粥樣硬化[10]。

真心痛是急性心肌梗死（AMI）在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的稱謂，主要病理基礎(chǔ)為脈絡(luò)瘀阻及絀急。PCI術(shù)以其即刻開通閉塞血管使胸痛、胸悶等癥狀得以緩解，解除脈絡(luò)瘀阻癥狀為著。真心痛雖為突發(fā)疾病，但大部分患者是在反復(fù)長(zhǎng)期氣血虧虛、痰濁瘀血共存的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，本虛之證依然存在，加之重病損傷正氣，手術(shù)創(chuàng)傷機(jī)體，瘀血、痰濁、瘀毒等造成正氣不展，故屬本虛標(biāo)實(shí)之證。參七湯是本院心內(nèi)科的自擬經(jīng)驗(yàn)方，由西洋參、三七組成，西洋參作為君藥可補(bǔ)益心肺，使氣血陰陽(yáng)調(diào)和，血?dú)饩凵⒂行味粶绅觯蝗邽槌妓帲没钛觯鋈t氣血通而不痛[11]。藥理學(xué)研究表明，三七、西洋參所含有的三七總皂苷、人參多糖等經(jīng)P38通路負(fù)性誘導(dǎo)TNF-α介導(dǎo)MCP-1 mRNA表達(dá)，一方面提升內(nèi)皮細(xì)胞通透性以維持抗凝—纖溶軸的平衡，另一方面則通過(guò)提高抗氧化酶如超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶等內(nèi)皮氧活性成分含量，進(jìn)而抑制氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）化誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，達(dá)到抑制炎癥、氧化損傷、平滑肌細(xì)胞増殖等作用[10]。另一項(xiàng)研究則表明，三七提取物[包含人參皂苷Rg1（Rg1）、人參皂苷Rb1（Rb1）、三七皂苷R1（R1）]能降低細(xì)胞核抗原（PCNA）、細(xì)胞周期相關(guān)因子D1及E（CyclinD1、CyclinE）、纖連蛋白（FN）等的表達(dá)，是抑制血管平滑肌過(guò)度增殖及纖維化的關(guān)鍵[12]。研究表明，三七皂苷改善血管纖維化，抑制血管壁硬化與組織型纖溶酶原激活物抑制物的活性相關(guān)，而西洋參中的多種人參皂苷則作用廣泛，多涉及擴(kuò)張冠脈、抗脂質(zhì)氧化、抗粥樣硬化、改善血供等[13]。

炎癥因子水平變化在缺血性病變中起著極其重要的作用。Shao等[14]發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后冠心病患者Toll樣受體3（TLR3）及其下游炎癥因子IL-10、INF-β、干擾素調(diào)節(jié)因子3（IRF-3）表達(dá)水平顯著下調(diào)，TLR4及其下游炎癥因子髓樣分化因子（MyD88）、TNF-α表達(dá)水平明顯上調(diào)，推測(cè)可能相關(guān)炎癥因子失調(diào)是影響PCI術(shù)預(yù)后的因素之一。郝燕捷等[15]發(fā)現(xiàn)AMI后IL-10出現(xiàn)一過(guò)性表達(dá)，抑制了JAK-STAT通路即ERK1/2及P38的磷酸化誘導(dǎo)的心臟成纖維細(xì)胞（CFBs）增殖、向肌樣成纖維細(xì)胞MyoFbs表型轉(zhuǎn)化。Conen等[16]發(fā)現(xiàn)，在老年冠心病患者血液中介導(dǎo)淋巴細(xì)胞如B細(xì)胞、T細(xì)胞及自然殺傷（NK）細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等活性，從而降低白細(xì)胞介素（如IL-1、IL-2），干擾素（如IFN-γ）及腫瘤壞死因子（如TNF-α）等表達(dá)的TGF-β1顯著下降，上述活性細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞黏附能力下降，導(dǎo)致老年患者更易出現(xiàn)血栓及斑塊破裂事件，從而推斷TGF-β1是一種高效的保護(hù)性內(nèi)皮細(xì)胞因子。Shi等[17]從中草藥三七中提取出三七總皂苷（PNS）用于腦損傷大鼠的神經(jīng)功能缺損治療研究，發(fā)現(xiàn)用藥后大鼠血清IL-1β和TNF-α降低，同時(shí)腦缺血病灶核心區(qū)抗炎因子IL-10、TGF-β1的表達(dá)上調(diào)，大鼠腦梗塞后的神經(jīng)損傷得到改善。王芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子IL-1β、TNF-α等在腦缺血性病變損傷的發(fā)展中起著重要作用，而炎癥因子如IL-10和TGF-β1可促進(jìn)缺血受損腦組織的恢復(fù)，其在血清中的含量在缺血損傷后1～3 d達(dá)到峰值。另一項(xiàng)研究表明，西洋參莖葉皂苷（PQS）能明顯提高局灶性腦缺血大鼠腦組織TGF-β1的含量，改善局灶性腦缺血大鼠神經(jīng)功能缺損[19]。可見，中草藥提取物促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的生成為心腦系統(tǒng)缺血性疾病的治療提供了新方向。

抗炎因子IL-10、TGF-β1延緩慢性心腦血管疾病動(dòng)物模型血管炎癥（AS）的作用已經(jīng)得到證實(shí)，既往研究表明PCI術(shù)后患者本質(zhì)上多為氣虛，而血瘀可加劇氣虛，二者相互影響。參七湯本為益氣活血之方，其通過(guò)減輕血管炎癥因子的釋放而促進(jìn)術(shù)后血管修復(fù)及心臟的康復(fù)[11]。本研究結(jié)果則表明，試驗(yàn)組術(shù)后3 d和7 d分別與對(duì)照組同期相比，IL-10、TGF-β1水平明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且試驗(yàn)組術(shù)后3 d血清IL-10、TGF-β1的水平高于術(shù)后7 d（P＜0.05）。術(shù)后服藥7 d，試驗(yàn)組的再狹窄率及血瘀證和氣虛證的證候積分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）。由此推斷，參七湯的干預(yù)治療可改善血管炎癥從而有利于血管內(nèi)皮修復(fù)，在改善癥狀的同時(shí)，促進(jìn)心臟的康復(fù)，降低再狹窄的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，其促進(jìn)內(nèi)皮功能修復(fù)的機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。