膝骨關節炎經筋辨證研究進展

韓清民， 張罡瑜， 郭斯印， 黃旭東， 易志勇， 蘇安平， 霍少川

（1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院骨科，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；3.甘肅省武威腫瘤醫院，甘肅武威 733000；4.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病，本病多發生于中老年人，也可發生于青年人；可單側發病也可雙側發病。膝關節疼痛、膝關節腫大、關節內摩擦音、關節活動受限為其主要癥狀及體征，病情嚴重者可嚴重影響患者的生活質量。目前KOA的藥物治療尚無特效藥。中醫中藥、針灸推拿等特色療法在改善KOA癥狀方面療效較顯著。中醫認為KOA是筋骨失衡的結果，遵循先筋后骨的病變規律，經筋病變持續KOA整個病變的過程。KOA經筋論治是指在經筋理論指導下治療KOA的經筋病變，經筋論治可有效松解黏連組織、改善局部血液循環和恢復筋骨平衡。以下對KOA的中醫經筋辨證理論基礎、筋痹與骨痹的關聯、臨床研究成果等方面的研究進展進行綜述。

1 KOA經筋辨證理論基礎

經筋最早見于《黃帝內經》。現代中醫學者尚缺乏對經筋的統一認識，有學者認為“經筋”是肌肉、韌帶等軟組織及神經系統[1]，或認為經筋與膜原在分布、來源及功能上與現代解剖學中的筋膜有高度相似性[2]。十二經筋的生理功能為約束骨骼，主司運動，保護臟腑經絡及全身各組織器官。由于十二經脈之氣結聚散落于筋肉關節，所以經筋病變常發生于四肢關節之處。

膝關節為人體最大的關節。《素問·五臟生成論》載：“足太陽之筋，……邪上結于膝”，“足少陽之筋，……結于膝外廉”，“足陽明之筋，……上結于膝外廉”，“足太陰之筋，……絡于膝內輔骨”，“足少陰之筋，……而上結于內輔之下”，“足厥陰之筋，……上結內輔之下”。由以上論述可知，循行于膝部經筋有6條，分別為足太陽之筋、足少陽之筋、足陽明之筋和足太陰之筋、足少陰之筋、足厥陰之筋，考慮到解剖學和生物力學特性，目前學者將足的三陰經筋合并為一條，即足三陰經筋。以下探討的膝關節經筋病變主要涉及這4條經筋。這4條經筋在膝關節處的循行分別為：足太陽經筋結于膝部；足少陽經筋上行沿脛外側緣，結于膝外側；足陽明經筋斜向外上蓋于腓骨，上結于膝外側；足三陰經筋分別絡于脛骨內髁部，結于脛骨內髁上、下，如圖1所示。

圖1 循行于膝關節的經筋的分布及結聚之處Figure 1 Distribution and convergence of muscle-along meridians around the knee joint

十二經筋如同十二經脈起源于四肢末端，內行于胸腹之中，不入五臟六腑，但并不意味著十二經筋與五臟六腑沒有聯系。十二經筋與臟腑的聯系主要體現在五臟對經筋的濡養作用及五臟之邪氣停留于經筋結聚之部位。

“肝腎—經筋”理論是經筋理論體系的豐富與拓展，提示膝痛進行經筋辨證的同時也要注重臟腑辨證。《張氏醫通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者”，指出KOA的內因是肝腎虧虛。肝腎虧虛，膝關節周圍肌肉和骨骼得不到充分的濡養，即腎虛難以主骨，肝虛無以養筋，筋骨失養導致膝關節酸痛不適。《中藏經》曰：“骨痹者，……腎氣內消……則精氣日衰……邪氣妄入”，指出骨痹感受外來邪氣是由于腎精虧虛。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹”，說明外來之邪可以直接入侵機體，導致疼痛，其疼痛的性質和所受邪氣的類型有關。邪氣侵犯經筋、關節，導致膝關節疼痛，從而引起膝痹。外邪不除，經絡不通，久則內生痰濁瘀血，致膝部經筋攣縮拘急，關節活動受限。肝腎虧虛與外感邪氣可以相互影響：肝腎虧虛，機體抵抗力下降，外來之邪更易入侵；風、寒、濕三邪入侵膝關節，久則致筋骨損傷，肝腎虧虛。

現代醫學認為，股四頭肌的強度與膝關節炎病程和膝關節不穩密切相關[3]，KOA患者股四頭肌力減弱，膝外展肌力明顯小于年齡匹配但無癥狀的對照組[4，5]。股四頭肌肌力惡化體現在快肌纖維上[6]，股內側肌比股直肌肌肉萎縮更明顯[7]。肌肉收縮由Ⅰ型膠原較弱的抽搐力開始，隨著收縮率的增加，Ⅱ型膠原被激活[8]。股四頭肌在瞬間運動時，Ⅱ型膠原首先被激活，可能是影響瞬間用力的原因[9]。KOA患者肌肉最大等長收縮過程中，肌纖維傳導速度減慢，平均功率及頻率下降[5]。KOA患者的肌肉收縮模式可能改變，從而引起能量轉移效應的減少，這解釋了KOA患者下肢肌肉無力的原因。腘繩肌的主要功能是屈曲膝關節，在閉鏈運動中協同股直肌伸直膝關節，這種協同作用有利于保護膝關節的穩定性[10]。研究表明，股四頭肌、小腿三頭肌和腘繩肌柔韌性的改變可能增加KOA的發生風險，腘繩肌柔韌性的改變可能是足太陽經筋病變膝關節后側牽扯痛的原因[11-14]。

膝關節的穩定性靠周圍軟組織和骨性結構維持，軟組織包括膝關節內外側副韌帶、髕韌帶、關節囊、交叉韌帶及內外側半月板等，骨性結構包括股骨滑車、脛骨平臺及髕骨。正常膝關節周圍的軟組織及骨性結構維持了膝關節動靜態力學平衡，是中醫學“筋骨平衡”的解剖學基礎，若這種平衡被打破，則可導致筋骨失衡，改變下肢生物力線，從而發生KOA。下肢力線的改變使周圍軟組織受力不均，在肌腱、韌帶起止點處往往出現經筋病灶點[15]。KOA早期表現為酸痛、僵硬，急性期表現為疼痛、僵硬、腫脹，晚期表現為疼痛、功能活動受限、畸形。KOA不同病變階段采用經筋觸診檢查法皆可觸及經筋病灶點，說明膝關節經筋病變涉及KOA整個病變過程。KOA影像學分期與臨床癥狀通常不一致[15]，關節軟骨的病變不會引起疼痛，引起疼痛的原因可能是周圍軟組織病變。肝腎虧虛，膝關節退變加快，加之風寒濕邪侵襲，加劇膝關節經筋病變。隨著疾病的發展，后期下肢肌肉群和膝關節周圍軟組織張力改變，筋骨系統受到損傷，出現關節畸形及活動受限。

2 KOA（膝痹）病變過程中筋痹與骨痹的關聯

中醫認為KOA屬于“膝痹”范疇，其病機演變規律為：筋傷是起因，筋病損骨是病變過程，筋骨同病是最終結果。《張氏醫通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。此論述指出了膝痹的病因為肝腎虧虛，經絡空虛，風寒濕邪乘虛侵襲，其病機具有本虛標實的特性。《素問·痿論》提出的“宗筋主束骨而利機關也”，說明了筋具有約束骨骼、主司關節運動的作用。歷代醫家對“筋”并無統一認識，歸納起來多指肌腱、筋膜、關節囊、韌帶、肌肉等軟組織。正常膝關節“筋”與“骨”處于平衡狀態，若這種平衡被打破則可能出現筋痹或者骨痹。

《素問·皮部論》曰：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于府藏也”。以上論述指出了疾病的發病過程是由表及里、由淺入深。風寒濕邪首先侵襲膝關節周圍的肌膚；若肝腎不足，脈絡空虛，外邪將進一步入侵經筋；若正氣無力抗邪外出，邪氣深陷入里，則最終發展為骨痹。在KOA發展過程中，骨痹是筋痹發展過程的延伸，是KOA最終表現形式，筋痹是KOA發生發展過程中的必經階段。《素問·長刺節論》提出的“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”，說明骨痹和筋痹在臨床表現上具有差異。骨痹主要表現為骨骼酸痛、重痛，遇寒加重；筋痹表現為痙攣拘急，屈伸受限，不能行走。研究表明，KOA患者股四頭肌的肌力減弱與關節活動范圍降低相關[4]，證明了筋與骨之間的關系。《黃帝內經》云：“諸筋者，皆屬于節……骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長。”這說明筋附著于骨，聯絡肢體各關節，骨支撐著筋，筋骨相互為用，維持人體生理功能。所以，筋痹與骨痹的關系表現為膝痹病情的輕重，筋痹為外邪入侵經筋，尚未及骨，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的發展過程是KOA病變進展過程。

3 KOA經筋病變實質的現代研究

KOA經筋病變實質的現代研究涉及病灶命名及分布、患者步態差異、膝關節周圍軟組織的變化、生物力學改變、影像學改變等。

對KOA患者膝關節周圍經筋呈散在分布的病灶，采用經筋觸診檢查法可以找到。對確定的病灶歸入相應的經筋，而后可確定哪條經筋產生病變。膝關節周圍經筋病變常見于4條經筋，分別為足陽明經筋、足太陽經筋、足少陽經筋和足三陰經筋，可單條經筋病變，也可表現為多條經筋復合病變。

對陽性經筋病灶點的命名參照《中國經筋學》。研究[16，17]表明，足陽明經筋病變的經筋病灶常見于鶴頂次（15.94%）、髕外上（69.56%）、髕外（37.68%）、髕外下（55.07%）、脛骨外髁（44.93%）、髕內上（15.94%）、髕內（14.49%）、髕內下（100%）、脛骨內髁（100%）、髕下（26.09%）；足太陽經筋病灶常見于合陽次（100%）、合陽內（26.67%）、合陽外（10%）、委陽次（93.33%）、委中次（53.33%）、陰谷次（46.67%）；足少陽經筋病灶常見于陵下次（7.14%）、陵后次（3.57%）、陽陵次（31.11%）、成骨次（10.71%）、腓骨小頭（14.29%）、成腓間（71.43%）；足三陰經筋病灶常見于陰陵上（21.21%）、膝關次（39.39%）、髎膝間（48.48%）、髎髎次（24.24%）、血海次（100%）。早期，KOA暫無骨質的改變，僅表現為疼痛、酸軟、僵硬，往往會出現“筋結”，通過經筋觸診法可以找出膝部經筋病灶，從而確定屬于哪條經筋病變；晚期，KOA出現骨質改變，臨床表現為沿經筋循行部位牽扯痛，考慮為“筋骨失衡”的結果，此階段通過問診及觸診法可明確哪條經筋病變。

由此可見，KOA患者存在膝關節周圍經筋病變，早期病變主要以經筋病灶的形式出現，即點的變化；晚期，循經筋路線出現牽扯痛，即線的變化，整個病變過程呈現“由點及線”的變化。

不同經筋證型KOA患者步態存在差異。采用Footscan7型足底壓力測量系統對不同經筋證型KOA患者步態進行測量，評估指標包括：步角、足跟部沖量、旋內旋外均值。步角是足的長軸與前進方向之間的夾角，足跟部沖量不應大于總沖量20%，旋內旋外均值劃分為足跟部觸地、支撐中期和推離期。與正常膝關節比較，KOA患者足少陽經筋病變步角和足跟部沖量大于正常值，足陽明經筋病變支撐中期旋外均值大于正常值，足少陽經筋病變推離期旋內均值大于正常值，足三陰經筋病變推離期旋外均值大于正常值；足陽明經筋病變地面最大垂直反力出現時間顯著推遲[18]。

KOA患者膝關節周圍的韌帶、肌肉及滑囊等組織存在不同程度的變化。與正常人相比，KOA患者膝關節滑囊積液增寬，髕腱韌帶、膝外側副韌帶增寬；循足陽明經筋的髕腱、股四頭肌腱、外側副支持帶，循足少陽經筋的外側副韌帶、足太陽經筋的跟腱、足太陰經筋的內側副韌帶以及循足少陰經筋的脛骨后肌腱等出現不同程度的增厚。單側KOA病變的患者，其健側髕腱呈扁條狀或扁圓形，患側髕腱則紋理紊亂，腫脹，接近圓形[17]。KOA足太陽經筋病變患者出現膝后側牽拉痛，排除腰椎間盤突出病史后，可考慮與膝關節周圍軟組織病變有關。

腘窩角可用于評估腘繩肌柔韌性。腘窩角越大，腘繩肌柔韌性就越差。研究[15]發現，正常人群中腘窩角平均為（5.10±1.16）°，足太陽經筋病變KOA患者平均為（5.68±1.20）°，兩者間差異具有統計學意義（P＜0.05），說明足太陽經筋病變KOA患者腘繩肌柔韌性降低，可能是引起膝后側牽扯痛的一個原因。

KOA患者影像學分級與臨床癥狀無明顯的相關性，X線檢查只能部分地反映KOA病變特性。膝關節X線檢查結果常采用Kellgren-Lawrence（KL）分級評估：0期為正常，1期關節間隙可疑狹窄，可能有骨贅，其余各期病變膝關節均有狹窄和明顯骨贅。研究[17]發現，KOA患者K-L各期均有骨贅發生，其中，髕股區出現骨贅最多（81.3%），膝內側區次之（80.7%），之后為膝中間區（76.7%），膝外側區（66.7%）；關節間隙變化發生率為：膝內側區（44.0%），髕股區（40.0%），膝外側區（9.3%）。膝關節骨贅會引起周圍軟組織病變，引起局部炎癥，從而引起膝關節周圍肌肉的攣縮。關節間隙狹窄，導致內外側副韌帶張力失衡。若膝內翻，則內側副韌帶松弛，外側副韌帶張力增大，從而引起外側副韌帶附著點處疼痛；若膝外翻，則外側副韌帶松弛，內側副韌帶張力增大，從而引起內側副韌帶附著點處疼痛。

經筋辨證理論指導KOA治療先于K-L分級，可指導針對早期KOA患者的治療，延緩KOA退變，提高膝關節功能。在K-L病變各級，都伴有膝關節周圍軟組織的變化，疼痛、攣縮、筋結即為周圍經筋病變的表現。因此，采用K-L分級對KOA患者“骨”進行評估的同時，也應重視采用經筋辨證對筋的評估。經筋辨證體系是對X線檢查評估KOA病變特性的補充，可豐富中醫藥的辨證體系。

4 KOA經筋病變療法

KOA經筋病變的治療方式有多種，包括艾灸、點穴、經筋刺法、經筋手法、經筋貼敷療法、經筋微創療法等。

艾灸療法[19]采用回旋灸或雀啄灸方式，選取穴位包括髕下、髕外、髕內下、承山次、承山外、委陽次、髎髎次、腓骨小頭、脛骨內髁、膝關次等。艾條離皮緣3～5 cm，由上向下，先左后右施灸，每穴施灸時間為10～15 min，每天1次，5 d為1個療程，共治療4個療程。4個療程后，循經筋阿是穴治療患者的總有效率可達96.7%。其作用機制可能為調節破骨細胞分化因子（RANKL）及破骨細胞分化抑制因子（OPG）的表達，降低局部炎癥反應，從而起到鎮痛的作用[20]。

點穴經筋療法[21-22]包括7個步驟，分別為：舒筋、通絡、止痛、松解、吸水、牽拉合縫、再次舒筋。舒筋主要采用法、揉法、拿法等手法松解局部痙攣的肌筋；通絡時采用點法、按法等手法對膝關節周圍的穴位（如梁丘、血海等）進行刺激以通經活絡；止痛步驟采用分筋、理筋手法對筋結進行分離以達到解筋止痛之功效；松解時主要通過屈伸膝關節以松解黏連組織；吸水步驟即采用捏拿法促進膝關節積液的吸收；牽拉合縫可調整膝部筋骨失衡狀態；再次舒筋時采用揉法、拿法、扣法放松膝部周圍軟組織。點穴經筋療法能夠增加關節軟骨厚度，降低KOA嚴重性指數[21]，促進關節腔積液的吸收[22]。

經筋刺法[23-28]采用毫針對膝關節周圍經筋病灶筋結部位針刺，并在經筋循行路線病灶點上下各刺一針或進行排刺，施于捻轉等平補平瀉手法，以局部出現酸、麻、脹、痛感為宜，可同時配合或者不配合艾灸、電針、中藥等治療。取穴部位參照薛立功《中醫經筋學》，選取脛骨內髁、脛骨外髁、鶴頂次、髕下或阿是穴等穴位。治療6次為1個療程，每天1次，連續治療3個療程。研究發現，經筋刺法治療KOA能夠降低疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、膝關節功能評分和西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數（WOMAC）評分，治療總有效率可達90%以上[25]。

經筋手法治療主要分為2個步驟。第一步梳理經筋，沿經筋循行方向采用按、揉、點、彈、撥等手法由肢體遠端向近端對膝關節周圍軟組織進行松解，松解的范圍為小腿中部至大腿中部。第二部為松解筋結點，采用經筋觸診法找出膝關節周圍筋結病灶點，主要松解合陽次、合陽、合陽外、委陽次、委中次、陰谷次等病灶點。松解時手法應從容和緩、柔和有力。每次操作20 min。研究發現，經筋手法治療KOA足太陽經筋病變能夠降低WOMAC評分，改善疼痛癥狀，有效率達90%以上[29]。

經筋貼敷療法是采用巴布劑沿經筋循行部位或者關節最痛處貼敷，每日1帖，每帖可使用24 h，根據皮膚情況自行調整貼敷時間，6 d為1個療程。并且，也可沿經筋傳變部位貼敷，具有防止經筋傳變的作用。經筋貼敷療法可以針對不同證型KOA患者進行治療，如風寒濕痹型KOA可選用藥物成分為溫性的巴布劑，風濕熱痹型KOA選用涼性的巴布劑。研究發現，經筋貼敷療法治療KOA可以降低疼痛VAS評分和WOMAC評分，有效率可達85%以上[30-31]。

經筋微創療法[32]主要采用針刀鏡和經筋刀治療KOA。首先采用鹽酸利多卡因注射液在膝關節周圍局部浸潤麻醉，取前外側入路置入針刀鏡，探查髕上囊、髕股關節間隙后，由膝關節內側間隙向外側間隙逐步探查關節腔，若發現黏連組織隨即對之松解，反復沖洗關節腔，直至關節腔內沖洗液明亮。針刀鏡術后第3、6天采用經筋刀治療：采用經筋觸診法捫及條索狀或結節狀筋結部位，甲苯胺藍標記后無菌條件下采用經筋刀對筋結病灶點進行松解，經筋刀應深達骨面，縱向、橫向剝離肌筋膜。經筋刀刺入皮膚時注意與血管、神經及肌纖維方向保持一致，操作完成后用棉球壓迫止血，無菌敷料包扎。研究發現，采用經筋微創療法治療KOA經筋病變能夠緩解關節疼痛和僵硬，改善活動功能及降低WOMAC評分[32]。

另外，也有立足經筋病變采用口服補腎活血中藥治療KOA的臨床研究。研究結果顯示，補腎活血中藥能有效改善患者的臨床癥狀和膝關節功能[33]。

綜上，用經筋辨證體系指導KOA治療可取得良好臨床療效，其治療方式也較多。今后KOA的臨床治療應注意多種方式聯合運用，綜合治療，以提高KOA的療效。