針灸聯合體外沖擊波治療肩手綜合征的療效觀察

張璇， 李志峰， 劉園

（深圳市羅湖區中醫院康復分院，廣東深圳 518021）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是指腦卒中后患側上肢出現疼痛、關節活動受限，并因血液流動障礙導致局部皮膚發紅、發紺、溫度升高，甚者出現關節僵直、皮膚及肌肉萎縮或痙攣等癥狀的一種疾病[1]，嚴重影響患者生活質量。目前，對于該病主要采用現代康復中的Bobath療法、間歇氣壓和神經肌肉電刺激等療法，雖然可以有效改善患者上肢運動功能障礙，但對減輕患者肩關節疼痛效果欠佳。臨床報道顯示，針灸或體外沖擊波療法均能有效減輕肩手綜合征導致的疼痛[2，3]，因此，本研究針對肩手綜合征患者，除給予常規現代康復治療以外，還增加針灸及體外沖擊波療法，以利于減輕患肢疼痛狀況，進一步改善患肢運動功能障礙，從而提高患者生活質量，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及方法選取2017年6月～2018年6月在深圳市羅湖區中醫院康復分院康復科住院的肩手綜合征患者60例為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準參照全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[4]，并經CT或MRI確診為初次腦梗死或腦出血。

1.3納入標準①符合全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，并經CT或MRI確診為初次腦梗死或腦出血；②主要表現為肩手綜合征I期癥狀：肩部有劇烈疼痛，上肢活動受限，患側手部因腫脹而出現皮膚潮紅，皮溫升高等血管運動性改變，手指多呈伸直位，被動屈曲時疼痛感加重，并排除由頸椎病、肩周炎或心肌梗死等頸肩疾病所致；③年齡18～70歲，病程小于3個月；④疼痛視覺模擬法（VAS）評分≥7分，日常生活活動能力量表（ADL）評分21～60分；⑤生命體征平穩，意識清楚，無明顯認知障礙，同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①不穩定性腦卒中患者；②合并妊娠、腫瘤、結核或其他嚴重原發性疾病，精神病患者；③既往有肩周炎、肱骨骨折、壞死等影響上肢功能活動或疼痛的疾病者；④未按規定治療，或因資料不全無法評定療效的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 采用現代康復療法。（1）Bobath療法：患者取仰臥位，治療師以蚓狀抓握控制患肩和患手，保證肱骨頭位置良好以及患手手指充分伸展，幫助患者完成上肢內收外展活動；治療師分別予患側肩關節前屈0°、30°、60°、90°，同時肘關節保持伸直，誘發肩胛帶前伸活動；患側肩前屈90°，避免肩內旋，保持肩胛骨穩定性，在矢狀面上進行肘關節屈伸運動。（2）間歇氣壓治療：使用廣州龍之杰醫療器械有限公司生產的LGT-2000H型號的空氣波壓力循環治療儀氣套包裹患側肢體，對偏癱側上肢由遠端到近端施以80 mmHg壓力以減輕肢體腫脹，持續20 min。（3）神經肌肉電刺激：使用蘇州好博醫療器械公司生產的型號為HB-SJ3神經和肌肉電刺激儀。將電極片貼在患側前臂背側下1/3處橈側拇外展運動點上及前臂2/3處腕背伸和指伸運動點上，使之出現腕背伸和拇外展，設置電流強度20～40 mA持續20 min。上述治療每天1次，連續治療6 d后休息1 d，共治療12周。1.5.2 觀察組 在常規現代康復治療基礎上增加針灸治療和體外沖擊波治療。（1）針灸治療：參照全國高等中醫院校教材《針灸學》[5]進行選穴針灸。①取穴：患側肩髃、肩井、曲池、腕骨、外關、陽池、合谷。②操作方法：常規消毒后，選取1.5寸華佗牌不銹鋼針，肩髃直刺0.5～0.8寸，肩井直刺0.3～0.5寸，曲池直刺0.5～1寸，腕骨直刺0.1～0.3寸，陽池直刺0.1～0.3寸，合谷直刺0.3～0.5寸，外關直刺0.3～0.5寸。肩髃、外關、陽池得氣后行提插捻轉瀉法，其余穴位平補平瀉，留針30 min。每天1次，連續治療6 d后休息1 d，共治療12周。（2）體外沖擊波治療：使用瑞士STORZ MEDICAL醫療器械公司生產的放射狀MP200型號的體外沖擊波疼痛治療儀，參考楊軍[6]等報道的沖擊波療法進行治療：先涂耦合劑在治療部位，如肩關節囊周圍，肱二頭肌長頭腱、肱三頭肌長頭腱、斜方肌、小圓肌、大圓肌、三角肌、肩胛下肌肌腱等使用直徑為15 mm探頭，將探頭按壓在患者上述治療部位，設頻率為6 Hz，壓強4.0 Bar，每次沖擊2 500～3 500次，每周1次，共治療12周。

1.6觀察指標

1.6.1 患肢疼痛程度評定 采用疼痛視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS）。0分：無痛；1～3分：患者能忍受的輕微疼痛；4～6分：患者有疼痛感并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛感，難以忍受，影響睡眠。

1.6.2 上肢運動功能障礙評定 采用簡化運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）中的上肢運動評分法：包括在坐位與仰臥位時上肢的各種運動功能情況評分，共33項，各項最高分為2分，總分66分，得分越高，運動功能越好。

1.6.3 生活質量評定 采用日常生活活動能力量表（ADL）評分：包括大小便、穿衣、洗澡、上下樓梯等10個評價項目，滿分100分，評分越高表示日常生活自理能力越好。0～20分為生活完全依賴；21～40分為生活重度依賴；41～60分為生活中度依賴；61～99分為生活輕度依賴。

1.7統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間資料采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較2組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups （±s）

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups （±s）

組別觀察組對照組性別（n/例）男16 17女腦卒中類型（n/例）腦出血14 13年齡（t/歲）55.35±7.22 57.16±9.15病程（t/d）60.03±7.16 63.22±9.61 7 9腦梗死23 21

2.22組患者VAS、FMA、ADL評分比較治療前，2組患者VAS、FMA、ADL評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后與治療前比較，2組VAS評分均降低，FMA和ADL評分均升高，除對照組的VAS評分外，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），ADL評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而FMA評分雖高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、FMA、ADL評分比較Table 2 Comparison of VAS，FMA，ADL scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后VAS、FMA、ADL評分比較Table 2 Comparison of VAS，FMA，ADL scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組治療后56.72± 8.31①②35.16±6.27①N 30 30 VAS評分治療前8.13±1.04 8.06±1.01治療后3.77± 1.57①②5.85±1.34上肢Fugl-Meyer評分治療前18.67±8.72 19.03±8.05治療后29.33±8.06①29.13±10.04①ADL評分治療前25.30±4.26 26.19±5.15

3 討論

肩手綜合征為腦卒中偏癱患者的常見并發癥，發病率為12.5%～70%[7]，表現為患側上肢肩和手的關節出現浮腫、疼痛，或者肩關節脫位，伴有肩關節活動障礙。現代醫學對該病的發病機制尚未完全明確，多從交感神經系統功能障礙、肩－手泵機制受損、神經源性炎性反應以及腦血管病后腕關節異常屈曲使血液回流受阻等機制考慮[8]。現代康復技術通過Bobath訓練和氣壓、神經肌肉電神經刺激等理療方法可激活患側肩手泵功能，促進淋巴回流，降低生物力學失衡對肩手綜合征的負面影響[9]，從而提高上肢的運動功能。但是，在緩解肢體疼痛方面效果不明顯。因此，如何減輕肩手綜合征引起的疼痛是臨床醫護人員研究的重點與難點。

體外沖擊波屬于張力波，原理是電場通過壓電晶體時改變體積，在幾納秒內產生極高的壓力作用于患處，將能量快速傳遞到肌肉和骨骼深處，促進局部組織釋放鎮痛的P物質達到緩解疼痛的目的。而中醫學認為，肩手綜合征是由于氣虛血瘀、痰凝，阻滯經脈，水濕內停，致氣血運行不暢，不通則痛，從而表現為關節疼痛、肢體腫脹、活動不利[10]。針刺患側局部肩髃、肩井、曲池、腕骨、外關、陽池、合谷等上肢陽經穴位，可起到疏通經絡、活血化瘀、消腫止痛的功效。因此，采用體外沖擊波結合針灸可加快血管擴張和血液循環，促進受損組織的恢復[11]，減輕肩手綜合征引起的疼痛。

基于上述理論，本研究針對肩手綜合征患者，在采用常規現代康復治療的同時，增加針灸及體外沖擊波治療，不僅可以進一步改善患者上肢運動功能障礙，還可有效緩解上肢疼痛，從而提高患者生活能力，值得臨床進一步推廣應用。