頸椎后縱韌帶骨化癥的外科診治進(jìn)展

鄭樂宇，由長城，任 航，于泰隆，池 輝，馬妮婭，Subedi Dipendra，Prajapati Ravi Kumar，祖佳寧，閆景龍

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨六科，哈爾濱 150000； 2.包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,內(nèi)蒙古 包頭 014040)

后縱韌帶起于C2椎體背部，并與覆蓋樞椎椎體覆膜相續(xù)，下達(dá)骶骨。與椎間盤纖維環(huán)及椎體上下緣緊密連接，而與椎體結(jié)合較為疏松，有限制脊柱過度前屈的作用[1]。在日本，經(jīng)評估脊柱疾病的個體后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)發(fā)生率為1.9%～4.3%，而在其他亞洲國家發(fā)病率高達(dá)3.0%[2-3]。在相同調(diào)查中，北美和歐洲研究隊列中則患病率低至0.1%～1.7%[4-6]。OPLL在老年人(40～60歲)和男性中更常見，據(jù)報道男女比例為2∶1[7]。Ehara等[1]報道，OPLL也與其他骨化性脊柱疾病有關(guān)，在OPLL患者中發(fā)現(xiàn)彌漫性特發(fā)性骨骼骨肥厚和黃韌帶骨化的發(fā)生率分別為25%和21%。OPLL多發(fā)于頸椎，可以造成脊髓及神經(jīng)根的壓迫，癥狀可與頸椎間盤突出相似，或與之伴發(fā)，根據(jù)體格檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查可以明確診斷。在病程后期，多以手術(shù)治療為主，包括前方入路、后方入路、前后聯(lián)合入路,不同的入路各有風(fēng)險與益處。現(xiàn)就OPLL的外科治療進(jìn)展予以綜述。

1 病因及病史

目前OPLL的病理生理學(xué)過程仍不明確，但可能與類似的骨化癥，如彌漫性特發(fā)性骨骼骨肥厚有相似之處[8]。早期組織學(xué)變化包括成纖維細(xì)胞和成軟骨樣增殖以及小血管浸潤，然后是軟骨內(nèi)骨化。隨后在后縱韌帶內(nèi)表達(dá)骨成型蛋白質(zhì)促進(jìn)骨化物進(jìn)一步生長，成熟和重塑為板層骨[4，9]。

1.1原發(fā)性(特發(fā)性)OPLL 研究發(fā)現(xiàn)，與特發(fā)性O(shè)PLL相關(guān)的因素包括年齡、糖尿病和肥胖，而運動、頭部機(jī)械應(yīng)力異常和富含維生素A的飲食等環(huán)境因素與OPLL有關(guān)[10-13]。OPLL還與彌漫性特發(fā)性骨骼骨肥厚、黃韌帶骨化、強(qiáng)直性脊柱炎和潛在的精神分裂癥有關(guān)[7]。

1.2繼發(fā)性O(shè)PLL 繼發(fā)性O(shè)PLL通常與幾種基因突變引起的低磷血癥性佝僂病相關(guān)，其中X連鎖的低磷血癥性佝僂病最常見，并且內(nèi)分泌功能紊亂，如甲狀旁腺功能減退和肢端肥大癥[11]。一項17例甲狀旁腺功能減退癥患者的研究中，9例患有各種形式的椎旁韌帶骨化，患者接受甲狀旁腺功能減退癥治療所需時間與骨化發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[14]。所有椎旁韌帶骨化患者均出現(xiàn)異位鈣化；而血清鈣、磷酸鹽和磷酸鈣水平可能沒有影響椎旁韌帶骨化的發(fā)病率[13，15]。此外，血清鈣和磷酸鹽水平的校正已被證明會加重骨化而不是預(yù)防或逆轉(zhuǎn)骨化[13]。

1.3自然病史 OPLL患者應(yīng)接受完整的病史和體格檢查，以確定適當(dāng)?shù)闹委熈鞒獭?%被診斷為OPLL的患者可能不會有明顯癥狀，有癥狀的脊髓或神經(jīng)壓迫臨床表現(xiàn)為頸椎軸向疼痛及神經(jīng)根癥狀和脊髓癥狀[3]。上肢反射活躍和下肢病理征陽性顯示上運動神經(jīng)元病變。

Matsunaga和Sakou[2]對5 167例OPLL患者平均隨訪17年發(fā)現(xiàn)有1 969例患者伴發(fā)脊髓病變，其中64%的患者癥狀有進(jìn)展。脊髓病的危險因素包括可供脊髓活動的空間<6 mm，頸椎運動范圍增大，OPLL病變占據(jù)椎管面積的50%～60%[2，15-16]。由于大多數(shù)OPLL研究由日本醫(yī)師報道,所以常用的頸椎病評分系統(tǒng)是日本骨科協(xié)會評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)，該系統(tǒng)的最高評分為17分,評分包括上肢和下肢運動障礙,感覺障礙,以及括約肌功能障礙，JOA評分的恢復(fù)率被用來描述手術(shù)后OPLL患者癥狀的改善程度[17]。

2 影像學(xué)檢查

2.1X線檢查 OPLL的影像學(xué)應(yīng)該從X線開始，包括正位、側(cè)位和屈伸位的檢查。在側(cè)位中，可以觀察到OPLL。為了便于臨床和研究，Mori等[18]將OPLL的形態(tài)分類為4種：孤立型(發(fā)生于椎間盤平面)，節(jié)段型(骨化塊呈云片狀存在于每個椎體后緣，數(shù)個骨化灶可分別單獨存在而無聯(lián)系)，連續(xù)型(骨化呈條索狀連續(xù)跨越數(shù)個椎體)，混合型(孤立型和連續(xù)型的組合)。

此外，側(cè)位視圖對于了解頸椎曲度和矢狀位平衡至關(guān)重要，這兩者決定了手術(shù)入路的選擇。K線是連接C2至C7椎管中點的直線，作為后路減壓是否成功的影像學(xué)預(yù)測因素。側(cè)位X線上，K線陽性患者(即OPLL不超過K線)經(jīng)后路減壓后改善的結(jié)果相對顯著[19]。

2.2CT掃描 CT掃描有助于輔助成像，用于診斷和評估疑似OPLL患者。另外，CT可以顯示OPLL軸向平面的形態(tài)。OPLL影像學(xué)顯示廣泛的基部病變或基底部較窄但向椎管后方延伸更明顯。

另外，通過CT掃描可以了解OPLL的形態(tài)學(xué)并觀察硬脊膜骨化的情況[20-21]。軸向CT掃描上可見高密度塊狀影軸向CT的“雙軌征”已被視為預(yù)測硬脊膜撕裂的重要因素，Min等[22]報道，380例經(jīng)頸椎前路手術(shù)的OPLL患者中，“雙軌征”和“單層影”的硬脊膜破損率分別為52%和14%。根據(jù)硬脊膜骨化與頸椎OPLL的關(guān)系，將其分為以下3型。①孤立型：硬脊膜骨化，與OPLL無關(guān)；②雙層型：硬脊膜骨化和OPLL在同一水平，由硬膜外間隙隔開；③塊狀型：OPLL骨化塊向下和(或)向上形成尾部并延續(xù)至骨化硬脊膜。

2.3磁共振成像 磁共振成像有助于了解脊髓和神經(jīng)根的壓迫的程度以及伴隨椎間關(guān)節(jié)退行性改變[15]。回顧術(shù)前磁共振成像，Lee等[23]注意到60%的椎間盤突出患者同時有OPLL，超過81%的OPLL患者有椎間盤突出。OPLL在T1和T2上呈低密度像，出現(xiàn)類似于椎間盤-贅復(fù)合物的小病灶。

3 OPLL的治療

3.1非手術(shù)治療 CT掃描或磁共振成像顯示無嚴(yán)重的脊髓壓迫或脊髓變性的無癥狀患者可行非手術(shù)治療, OPLL的非手術(shù)治療包括物理治療,頸部外固定矯形,非甾體抗炎藥和避免高危運動的運動調(diào)節(jié)[24]。無癥狀的OPLL患者應(yīng)密切隨訪,并接受關(guān)于脊髓病變的臨床指導(dǎo),因為大約17%的無癥狀患者經(jīng)平均14.6年可發(fā)展為脊髓病變[24]。盡管無癥狀患者無需例行預(yù)防性手術(shù),但嚴(yán)重頸椎管狹窄并伴有或懷疑有脊髓信號改變的患者應(yīng)密切監(jiān)測[25]。此外,保守治療OPLL的患者應(yīng)接受合理臨床指導(dǎo),以降低患者外傷后繼發(fā)脊髓損傷的風(fēng)險[24]。

3.2外科手術(shù)治療 有脊髓癥狀或神經(jīng)根性癥狀以及脊髓壓迫證據(jù)的患者應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。手術(shù)入路包括前方入路、后方入路、前后聯(lián)合入路,不同入路各有風(fēng)險與益處。醫(yī)師應(yīng)針對患者個體情況實施手術(shù)減壓，并預(yù)防潛在的外科并發(fā)癥。影響手術(shù)結(jié)果的手術(shù)前因素包括高齡、術(shù)前已存在的嚴(yán)重脊髓病變及和創(chuàng)傷病史[26]。王亞楠等[27]系統(tǒng)回顧了541例經(jīng)手術(shù)治療的OPLL患者的臨床資料，結(jié)果顯示前后兩種入路的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.1前方入路 前路減壓使用頸椎間盤切除和(或)椎體次全切除，直接對脊髓進(jìn)行減壓切除增生的OPLL，然后行椎間融合器械內(nèi)固定。在頸椎后凸畸形的情況下，前路手術(shù)有助于恢復(fù)脊柱前凸并達(dá)到充分椎管減壓的目的[28-29]。頸椎前路手術(shù)通過直接切除OPLL而對脊髓直接減壓，對明顯的管狹窄(>60%)效果顯著，但前路硬脊膜撕裂率較高,且僅限于C2以下的病變。對于脊柱外科醫(yī)師而言，雖然前路椎間盤摘除術(shù)是一個常見的方法,但由于視野受限，只能處理椎間盤附近空間的病變且很難安全切除與硬脊膜粘連的骨化部分。

多項研究表明，椎管OPLL占位達(dá)到60%的患者，前方入路手術(shù)臨床療效較后路更佳，兩者的并發(fā)癥發(fā)生率相似，但椎管OPLL占位>60%時，前路手術(shù)可以更好地緩解神經(jīng)癥狀[30-32]。

部分外科醫(yī)師主張完全切除骨化的后縱韌帶，但近年來更傾向于使用漂浮骨化塊的技術(shù)，因為13%～15%的OPLL伴有硬脊膜粘連[6，17]。漂浮法是通過切除病變部位的椎體和間盤，并從相應(yīng)椎體及間盤上松解骨化的后縱韌帶，使OPLL漂浮到椎管前方，而擴(kuò)大脊髓周圍的空間，從而起到減壓的作用。漂浮法要求OPLL的厚度至少變薄至5 mm,最小20 mm減壓寬度。OPLL的四周均需要從椎體及椎間盤分離減壓，首先在其側(cè)邊的頭側(cè)和下側(cè)的邊緣,做出側(cè)槽,以創(chuàng)建一個自由浮動的部分。由于OPLL仍然附著在硬脊膜,降低了硬脊膜撕裂的風(fēng)險。在四周分離松解后,OPLL將從椎管的后側(cè)向腹側(cè)轉(zhuǎn)移或漂浮。Yoshii等[33]報道了漂浮方法獲得良好的術(shù)后結(jié)果并長期維持,術(shù)后13年隨訪結(jié)果顯示JOA評分較術(shù)前改善率為59.3%。

前路手術(shù)的并發(fā)癥可由于手術(shù)方法、脊髓減壓過程及器械融合過程中造成[34-35]。20%的OPLL患者可因腹側(cè)硬脊膜的變薄和(或)與OPLL粘連而出現(xiàn)硬脊膜撕裂[6，24]，如出現(xiàn)撕裂，應(yīng)盡可能嘗試對硬脊膜進(jìn)行修復(fù)，有較大的硬膜缺損時，可使用自體筋膜或合成膠原膜修補(bǔ)。據(jù)報道4%～17%的前方入路術(shù)后會有神經(jīng)根麻痹,最常見的是C5神經(jīng)分布區(qū)域[28]。神經(jīng)根麻痹的機(jī)制尚不完全明確，可能是多因素并存,包括直接神經(jīng)損傷或脊髓向后遷移對神經(jīng)根的牽拉導(dǎo)致；與頸椎的解剖特征有關(guān)：C5水平處于頸椎椎板減壓范圍的頂點，椎板開門減壓后脊髓后移在C5水平最為明顯；C5神經(jīng)根及分支較其他神經(jīng)根更短；C4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較其他節(jié)段更靠前。這使C5神經(jīng)根容易受到損傷，引起術(shù)后C5神經(jīng)根的麻痹。如果術(shù)后神經(jīng)麻痹明顯或有明顯神經(jīng)受損癥狀,應(yīng)緊急行磁共振成像檢查，以排除硬膜外血腫,并檢查減壓是否充分。如果相應(yīng)水平減壓充分且沒有硬膜外血腫，則應(yīng)考慮保守治療[20]。此外，Belanger等[6]的研究中61例前路手術(shù)治療頸椎病假關(guān)節(jié)形成和內(nèi)植物移動的發(fā)生率分別為15%和11%。術(shù)后應(yīng)在門診定期進(jìn)行頸椎X線復(fù)查，以觀察骨愈合情況，并監(jiān)測是否有移植物和內(nèi)固定器械并發(fā)癥。

3.2.2后方入路 后方入路適用于脊髓壓迫節(jié)段較多(3節(jié)或以上)的K線陽性患者[23]。雖然椎板切除術(shù)可以使椎管容積增加至70%～80%[36]，但脊髓的減壓是通過脊髓向后漂移遠(yuǎn)離OPLL的間接減壓實現(xiàn)的。術(shù)前頸椎后凸阻礙了脊髓漂移，并很大程度上降低了減壓效果。此外，雖然椎板切除術(shù)是許多外科醫(yī)師熟悉的手術(shù)，并保留了頸椎運動范圍，但由于后方韌帶和椎旁肌肉附件的損害，患者術(shù)后有頸椎后凸畸形的危險。Cho等[37]隨訪14例經(jīng)后路手術(shù)的OPLL患者術(shù)后頸椎前凸減少，所有患者術(shù)后神經(jīng)癥狀均得到良好改善。

而后路減壓節(jié)段較多或術(shù)前前屈后伸及雙斜位X線片提示有頸椎不穩(wěn)的患者可以器械融合內(nèi)固定，在穩(wěn)定頸椎的同時矯正后凸畸形[38]。Lee等[39]研究發(fā)現(xiàn)83例OPLL患者中，56.63%的行椎板切除但沒有融合的OPLL患者2年內(nèi)OPLL有進(jìn)展，年輕的患者和混合及連續(xù)類型OPLL存在更高的進(jìn)展風(fēng)險。頸椎前凸的患者行后路椎板切除術(shù)和器械融合可顯著改善術(shù)后臨床結(jié)果評分。最常見的并發(fā)癥之一是神經(jīng)根麻痹，據(jù)報道多達(dá)12%的患者術(shù)后有此癥狀[40]。

椎管成形術(shù)是頸椎后路減壓椎板切除術(shù)的替代方案。常用的椎管成形術(shù)有雙開門椎管成形、單開門椎管成形以及Z字椎管成形等，其中尤以單開門頸椎管成形術(shù)最為常用，該術(shù)式對C3～7進(jìn)行了單開門成形[41]，其結(jié)果與椎板切除術(shù)加后路融合和前方入路相似[17]。椎管成形術(shù)的最佳適應(yīng)證是軸向OPLL占椎管面積<60%且患者頸椎呈前凸。雖然椎管成形術(shù)保持了頸椎運動功能，但70%的OPLL患者術(shù)后OPLL仍有進(jìn)展[42]。據(jù)報道[36],椎管成形的臨床結(jié)果與輕微的頸椎前凸丟失無關(guān)。椎管成形已被證明可以提高JOA評分，改善神經(jīng)癥狀，并且在側(cè)位X線上增加頸椎前凸。與進(jìn)展相關(guān)的因素包括年齡以及混合和連續(xù)類型的OPLL。

由于椎管成形保留了頸椎運動,盡管側(cè)位X線顯示線陽性,但脊髓壓迫仍可能導(dǎo)致頸部向前屈曲。朱繼超等[43]報道，術(shù)前頸椎曲度與術(shù)后末次隨訪時的JOA評分改善率無顯著相關(guān)性，其原因可能是輕度后凸畸形的患者在椎管成形術(shù)后亦會出現(xiàn)明顯的脊髓后移和脊髓硬脊膜膨脹，并得到脊髓減壓。

椎管成形術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中脊髓損傷、神經(jīng)根直接損傷或神經(jīng)根牽拉損傷、椎板開門閉合、開門鉸鏈骨折、OPLL進(jìn)展、術(shù)后頸椎后凸畸形和頸椎軸向疼痛[43]。于斌等[44]報道，與傳統(tǒng)絲線固定相比，單開門椎管成形聯(lián)合微型鈦板固定能更好地維持椎板開門角度，同時術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率更低。傳統(tǒng)的椎板剝離將C2棘突上所附著的頭下斜肌與頸半棘肌等組成的重要肌肉韌帶復(fù)合體完全剝離，破壞了上頸椎的動力裝置和運動模式，夏景君等[45]對傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù)進(jìn)行了改良，部分保留了上頸椎的動力裝置和運動模式。不僅對C3～7進(jìn)行了單開門，還對C2椎板下緣及T1椎板上緣進(jìn)行潛式減壓，達(dá)到更好的減壓效果。Chang[29]道OPLL占椎管面積小于50%時，椎管成形術(shù)后結(jié)果與前方入路無明顯差異，并且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。如果已有繼發(fā)神經(jīng)損傷，則手術(shù)亦可以為脊髓減壓，從而提供改善機(jī)會[32]。

3.2.3前后聯(lián)合入路 單純頸前入路手術(shù)雖然簡單，但存在減壓范圍限制，多節(jié)段固定容易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)或頸椎失穩(wěn)現(xiàn)象。后路手術(shù)只能單純實現(xiàn)后路減壓，無法將前方突出頸椎間盤或鈣化后縱韌帶切除，可能進(jìn)一步加重頸椎失穩(wěn)定現(xiàn)象[46-47]。此外，若患者有嚴(yán)重的頸椎間盤突出或OPLL，并伴有黃韌帶增生或骨化，則單純?nèi)肼凡蛔阋詼p壓，采用前后聯(lián)合入路脊髓減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)，可充分發(fā)揮前后路兩者的優(yōu)勢。當(dāng)前路手術(shù)范圍超過兩個椎體節(jié)段時，可以采用椎體次全切除手術(shù)聯(lián)合間盤切除內(nèi)固定并可以結(jié)合后路輔助器械融合。Liu等[35]利用前路聯(lián)合后路輔助器械融合手術(shù)治療12例OPLL呈蘑菇形或山形的脊髓壓迫>60%的患者，術(shù)后11例患者達(dá)到滿意的結(jié)果，且沒有嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

OPLL是一種相對少見且具有挑戰(zhàn)性的頸椎病變，更常見于亞洲患者。無癥狀患者可行非手術(shù)治療，有神經(jīng)根性癥狀或脊髓癥狀的患者應(yīng)考慮手術(shù)減壓。多項研究表明[2-5，13，15，27]，OPLL的形態(tài)和大小以及頸椎曲度對手術(shù)方法和技術(shù)的選擇有重要意義。當(dāng)OPLL占據(jù)椎管>60%且頸椎后凸時，前方入路優(yōu)于后方入路。外科醫(yī)師在清除骨化的后縱韌帶時應(yīng)同時準(zhǔn)備處理硬脊膜骨化和(或)粘連；然而，前路的骨化后縱韌帶漂浮技術(shù)減少了對OPLL的切除量，保護(hù)硬脊膜，并實現(xiàn)減壓。傳統(tǒng)椎管成形術(shù)雖然相對于椎板切除術(shù)聯(lián)合后路器械融合保留了頸椎運動范圍，但患者可能會失去頸椎前凸，且OPLL有持續(xù)進(jìn)展的概率并加重頸痛癥狀，經(jīng)改良后的棘突懸吊式頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)部分保留了頸椎的動力裝置和運動模式，降低了頸椎前凸丟失率，潛式減壓擴(kuò)大了C2與T1平面椎管面積，較傳統(tǒng)椎管成形術(shù)優(yōu)勢明顯。