關(guān)于過(guò)度醫(yī)療案例界定的思考

朱 寧

1 過(guò)度醫(yī)療的確是需要認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題

由于認(rèn)為醫(yī)學(xué)無(wú)所不能觀念的影響、社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)學(xué)的過(guò)度期盼以及醫(yī)學(xué)作為資本效用引起的“不道德、不規(guī)范”的醫(yī)療行為越來(lái)越突出，過(guò)度醫(yī)療已經(jīng)成為一個(gè)全球性的問(wèn)題。當(dāng)今的過(guò)度醫(yī)療，遠(yuǎn)比蘭德公司調(diào)查報(bào)告公布的情況嚴(yán)重[1]。2016年5月發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》的一篇研究報(bào)告稱(chēng)：美國(guó)開(kāi)出的抗生素處方中有近1/3不對(duì)癥。僅濫用抗生素導(dǎo)致耐藥性感染每年約200萬(wàn)人，致死2.3萬(wàn)人。研究發(fā)現(xiàn)，2011年，美國(guó)共開(kāi)出2.62億張門(mén)診抗生素處方，全美3億人，幾乎一人一張，而其中有一半不對(duì)癥[2]。約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院提供一個(gè)研究報(bào)告說(shuō)，美國(guó)每年約有25萬(wàn)～44萬(wàn)人死于包括過(guò)度用藥在內(nèi)的醫(yī)療不當(dāng)[3]。根據(jù)美國(guó)學(xué)者提出的過(guò)度醫(yī)療是“由于醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)人們的生命采取了過(guò)多的控制和社會(huì)變得過(guò)多地依賴(lài)醫(yī)療保健而引起”[4]的觀點(diǎn)，過(guò)度醫(yī)療涉及包括生活醫(yī)學(xué)化在內(nèi)的過(guò)度醫(yī)療供給、過(guò)寬過(guò)廣的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)控制疾病無(wú)益甚或有害的治療(包括沒(méi)有必要的手術(shù))等多方面的問(wèn)題。本文僅就臨床實(shí)踐中如何界定過(guò)度醫(yī)療作一討論。

臨床實(shí)踐中的過(guò)度醫(yī)療，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，為患者提供了超過(guò)患者病情需要和有效的醫(yī)療[5]。具體一點(diǎn)兒說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療是指為患者提供了脫離患者病情實(shí)際的沒(méi)有必要的過(guò)度檢查、過(guò)多和過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的用藥、沒(méi)有必要的手術(shù)、沒(méi)有必要的輸液等。或者說(shuō)，在治療過(guò)程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至不道德，脫離患者病情實(shí)際而進(jìn)行的檢查、治療等醫(yī)療行為。其后果不僅是徒增患者治療費(fèi)用、耗費(fèi)醫(yī)療資源，更為嚴(yán)重的是可能為患者健康帶來(lái)傷害，有時(shí)甚或危及患者的生命。當(dāng)今我國(guó)過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題似乎是普遍現(xiàn)象，筆者曾很反感來(lái)醫(yī)院看病還要找熟人，但是現(xiàn)今筆者自己的朋友來(lái)看病，筆者也要特意找一個(gè)信得過(guò)的醫(yī)生問(wèn)一問(wèn)，討個(gè)“實(shí)話(huà)”，感到不是筆者熟識(shí)的醫(yī)生恐怕“真話(huà)”都聽(tīng)不到，會(huì)被“過(guò)度醫(yī)療”。筆者認(rèn)為是否過(guò)度醫(yī)療不是下定義就可以確定的，實(shí)際上只有主管醫(yī)生心里最明白。換句話(huà)說(shuō)，只要問(wèn)一下如果患者是您自己的父母兄妹，您是否給這項(xiàng)醫(yī)囑？如果您也說(shuō)做，那就不是過(guò)度醫(yī)療,除非醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平實(shí)在太差。

在大家普遍反感過(guò)度醫(yī)療之際，筆者以為要對(duì)各個(gè)病例是否是真正的過(guò)度做具體分析，很多情況并不是像人們所想象的那樣簡(jiǎn)單，甚至還有不少醫(yī)療不足或診療不到位的情況。以下以筆者本人遇到的病例就此作一分析。

2 實(shí)實(shí)在在的過(guò)度醫(yī)療

例1:一位64歲女性患者，平素體健，每天參加廣場(chǎng)舞、爬山，近期曾體檢心電圖正常。半月前感冒、發(fā)燒、咳嗽遷延未治，后逐漸出現(xiàn)心慌、氣短，去醫(yī)院檢查診斷肺炎、房顫、低鉀血癥。收治在心血管心律失常病房。患者第一天即被告知需要射頻消融手術(shù)治療房顫。次日查HOLTER發(fā)現(xiàn)室早900多個(gè)，三陣室速(連續(xù)12個(gè)室性搏動(dòng))，立即告知需置入價(jià)值十幾萬(wàn)元的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。患者、家屬均不知所措，醫(yī)生不解釋疾病從何而來(lái)，只是兩個(gè)字“手術(shù)”，“不手術(shù)就出院”。醫(yī)生只看一次心電圖、一次HOLTER結(jié)果，不考慮患者平素狀態(tài)，不追究心律失常的來(lái)源，就提出收費(fèi)那么高的重大手術(shù)治療方法，讓患者、家屬驚恐不已。而實(shí)際上患者入院后經(jīng)消炎、補(bǔ)鉀、控制房顫心率治療后，癥狀很快緩解，房顫自行復(fù)律。復(fù)查HOLTER室早明顯減少，無(wú)室速發(fā)生。該患者是呼吸道感染誘發(fā)房顫，感染控制后房顫自行復(fù)律,根本不需要射頻消融手術(shù)治療。又因患肺炎進(jìn)食差，造成低鉀，誘發(fā)室性心律失常，補(bǔ)鉀后室性心律失常明顯減少，完全沒(méi)有ICD手術(shù)的必要。

此例患者的經(jīng)歷反映了醫(yī)生追求新時(shí)尚的診療手段，追求更大的經(jīng)濟(jì)效益，不認(rèn)真傾聽(tīng)患者的病史，而是僅依靠?jī)x器設(shè)備與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，一味追求多做手術(shù)，患者的心理社會(huì)因素得不到重視；忽視對(duì)患者病情的全面綜合分析，忽視了醫(yī)生與患者的交流，必然導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的泛濫。如果患者是醫(yī)生的母親，他/她絕不會(huì)如此迅速?zèng)Q定要手術(shù)治療此患者的心律失常。

例2:84歲女性患者，因?yàn)轭^暈半年，近期略有加重而入住某二甲醫(yī)院。既往高血壓病20余年，平素控制較好，無(wú)糖尿病，無(wú)心腦血管病史，無(wú)胸痛病史。生活自理，承擔(dān)家務(wù)以及上下4樓(無(wú)電梯)無(wú)困難。食欲、尿便、睡眠均可。入院后查體無(wú)明顯異常，心電圖：無(wú)缺血改變。腦CT提示腔隙性腦梗死，頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲見(jiàn)到有斑塊，局部狹窄<50%。診斷：腦供血不足。醫(yī)生解釋說(shuō)：腦動(dòng)脈有斑塊了，心臟血管也可能有問(wèn)題，一起檢查一下吧。因此行冠狀動(dòng)脈造影，果然三支血管都有病變，前降支最重，狹窄近90%，當(dāng)下決定給予治療，但是多次嘗試不成功。為此轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)刈畲蟮娜揍t(yī)院行冠狀動(dòng)脈介入治療。經(jīng)過(guò)一番努力后成功完成冠狀動(dòng)脈前降支支架治療。但是回到病房?jī)H2個(gè)小時(shí)就出現(xiàn)心力衰竭，血壓不穩(wěn)定，查體發(fā)現(xiàn)室間隔穿孔，被告知是斑塊掉到血管遠(yuǎn)端，堵塞了血管末梢，造成心肌壞死，室間隔穿孔。隨即給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(主動(dòng)脈大血管內(nèi)放一個(gè)球囊，病床旁一個(gè)大機(jī)器不停歇地運(yùn)轉(zhuǎn)著)治療維持血壓。12天后行小切口完成室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)成功，送入ICU。術(shù)后恢復(fù)順利，幾天后搬出ICU回到普通病房。不幸的是著涼感冒，隨即發(fā)熱、咳嗽、黃痰，肺炎，立即給予了抗生素，但是隨后又出現(xiàn)肝功損害，給予保肝治療后又出現(xiàn)腎功異常，最終血濾腎臟替代治療，反復(fù)調(diào)整抗生素等，共住院近2個(gè)月，自費(fèi)部分花費(fèi)20幾萬(wàn)元，最終多器官功能衰竭，死亡。患者家屬無(wú)奈地說(shuō)：我媽的“病”治好了、人沒(méi)了……

這是典型的過(guò)度醫(yī)療的嚴(yán)重后果，醫(yī)生只講科學(xué)的滿(mǎn)足，治療狹窄的血管，而不考慮患者的需要，一個(gè)八十幾歲的老人，血管有狹窄但是足夠支持她的日常生活，完全沒(méi)有必要把狹窄的血管都開(kāi)通。此例過(guò)度治療應(yīng)該是源自醫(yī)生追求高花費(fèi)、新技術(shù)，本意絕對(duì)不希望患者是這樣的結(jié)局。思考這個(gè)案例，該患者從開(kāi)始就不需要做冠脈造影這項(xiàng)檢查。

例3:14歲男孩，重點(diǎn)高中的優(yōu)等生，因略感尿頻去醫(yī)院就診，尿液及前列腺液檢查有些小毛病，不足以診斷什么病，但是醫(yī)生對(duì)孩子和家長(zhǎng)說(shuō)孩子可能有“無(wú)菌性慢性前列腺炎”，孩子因此有了心理壓力，不斷查電腦了解這個(gè)病，無(wú)心學(xué)習(xí)并出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，經(jīng)心理醫(yī)生多次治療方好轉(zhuǎn)。因此家長(zhǎng)投訴要求賠償。其實(shí)醫(yī)生如果好好問(wèn)診，就知道這是青春期小孩錯(cuò)誤的手淫導(dǎo)致的刺激癥狀，給予正確指導(dǎo)癥狀即可消失。

這是一例不負(fù)責(zé)任的過(guò)度診斷。真正目的是醫(yī)生開(kāi)具有回扣的藥品。

例4:60歲低保男性，因左大腿外側(cè)脂肪瘤逐年增大(10cm×5cm)，因此手術(shù)，醫(yī)生選擇了腰麻加靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)，最終花費(fèi)萬(wàn)元，患者、家屬不能接受這個(gè)數(shù)字，無(wú)法承擔(dān)這個(gè)負(fù)擔(dān)，要求賠償。此例脂肪瘤實(shí)際上完全可以采用局麻手術(shù)，4 000元即可完成所有住院及手術(shù)。

這是明顯的過(guò)度治療，本質(zhì)還是醫(yī)生斂財(cái)。

3 誤判過(guò)度醫(yī)療的若干案例

例5:筆者所在醫(yī)院急診室來(lái)了一位突發(fā)急性下壁心肌梗死的93歲老人，來(lái)院時(shí)血壓低于80mmHg，心率低于50次/分，而且繼續(xù)在下降，身上已是大理石樣花紋，說(shuō)明已是休克狀態(tài)，血液循環(huán)臨近崩潰。兩個(gè)女兒非常好，說(shuō)老人平日身體很好，生活自理，自己做飯。并說(shuō):大夫您說(shuō)該怎么辦就怎么辦。筆者立即聯(lián)系了心導(dǎo)管室，告訴他們立即會(huì)送去一位急性下壁心肌梗死、心源性休克的93歲老人，請(qǐng)給予急診冠狀動(dòng)脈介入治療。導(dǎo)管室護(hù)士回話(huà)是：朱老師，您腦子有病啊！這么大歲數(shù)，情況那么糟糕，那是要死在手術(shù)臺(tái)上的！筆者的回話(huà)是：如果不立即手術(shù)的話(huà)，幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)肯定死亡，手術(shù)的話(huà)有可能活！結(jié)果順利完成手術(shù)，老人五天后出院，體健如前。

一般而言，一個(gè)九十幾歲的老人急性心肌梗死，即使死亡了，家屬都可接受。相反如果老人手術(shù)后死亡，大部分人必定會(huì)說(shuō)：這么大歲數(shù)了，還做手術(shù)？！純屬過(guò)度醫(yī)療！“過(guò)度醫(yī)療”的定義中曾有一條:對(duì)某些死亡征兆已經(jīng)很明確或死亡即將到來(lái)的病人仍進(jìn)行挽救生命的治療，盡管此種醫(yī)療處于家屬的要求，也可視為過(guò)度醫(yī)療干預(yù)[6]。但是這是一個(gè)平素身體很好的老人，突發(fā)急性下壁心肌梗死，造成血壓、心率持續(xù)下降，如果開(kāi)通了血管即可立即解決問(wèn)題，當(dāng)然應(yīng)該嘗試一下。所以這絕對(duì)不是過(guò)度醫(yī)療。

例6:“非典”那年，凡是有咳嗽、發(fā)熱的年輕學(xué)生都會(huì)送到發(fā)熱門(mén)診就診，擔(dān)心“非典”，并且都會(huì)“擴(kuò)大化”詳細(xì)完成各種檢查，結(jié)果出乎意料的是發(fā)現(xiàn)了一個(gè)一個(gè)的結(jié)核病人，而且不僅是這一個(gè)學(xué)生患了結(jié)核，而是他整個(gè)宿舍幾個(gè)同學(xué)都患有結(jié)核病。反過(guò)來(lái)想，如果不是“非典”時(shí)期，這樣的年輕人根據(jù)非“過(guò)度診療”的“原則”，往往按照感冒，不做任何檢查，給點(diǎn)感冒藥就讓學(xué)生回學(xué)校去了，結(jié)果可想而知，那就是結(jié)核病的傳染播散。

所以看似簡(jiǎn)單的感冒也不能掉以輕心地對(duì)待，該檢查的還是要查。這不是過(guò)度醫(yī)療。

例7:20世紀(jì)90年代初筆者曾去美國(guó)進(jìn)修，跟著美國(guó)醫(yī)生出門(mén)診，遇到一個(gè)很簡(jiǎn)單的筆者認(rèn)為很明確的上呼吸道感染的患者。如果是筆者，會(huì)給點(diǎn)對(duì)癥的藥物緩解癥狀就可以了。可是美國(guó)醫(yī)生開(kāi)了一大堆的檢查，包括肺、心、化驗(yàn)等，完成這些檢查項(xiàng)目都需要近一周的時(shí)間，等檢查結(jié)果出來(lái)時(shí)，恐怕感冒已經(jīng)痊愈了。筆者當(dāng)時(shí)問(wèn)美國(guó)醫(yī)生，做這些檢查用得著嗎？他們的回答是:I will not take the risk! 意思是說(shuō)他不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)一是“非典”呢？萬(wàn)一是“結(jié)核”呢？萬(wàn)一是“心衰”呢？我們知道上述這些病的早期表現(xiàn)都是與感冒類(lèi)同！

所以美國(guó)醫(yī)生做的上述檢查，也不是過(guò)度檢查。

例8:一個(gè)五十幾歲女性患者主訴胸痛、心慌、心煩、失眠，年輕醫(yī)生接診后考慮“冠心病”可能性大，因此立即查心電圖、心肌標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、冠狀動(dòng)脈CT甚至冠狀動(dòng)脈造影。結(jié)果均為陰性。患者癥狀越來(lái)越重。換了一個(gè)年資老的醫(yī)生，根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)感到該患者更年期綜合征可能性大，未再做任何檢查，給予更年期的治療，2天癥狀完全消失。

即同一個(gè)患者遇到一個(gè)年輕醫(yī)生，開(kāi)出一些檢查他認(rèn)為是必要的；可能一個(gè)老醫(yī)生就認(rèn)為沒(méi)有必要，原因是經(jīng)驗(yàn)不同。也就是哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和水平而定的，因此，對(duì)過(guò)度醫(yī)療的判斷真的沒(méi)有一個(gè)具體的量化指標(biāo)。

4 界定過(guò)度醫(yī)療的幾點(diǎn)思考

4.1 排除私念和偏好，可以避免許多過(guò)度醫(yī)療

上述四例過(guò)度醫(yī)療，例2、3、4都與醫(yī)生的私心有關(guān)。例3中一個(gè)14歲的男孩，因尿頻尿急就診，經(jīng)查尿液有點(diǎn)小問(wèn)題，為何要戴上“無(wú)菌性前列腺炎”的帽子？無(wú)非是想從中得些藥品回扣；醫(yī)生長(zhǎng)期從事一個(gè)固定的專(zhuān)業(yè)，極易形成一種專(zhuān)業(yè)偏好。病例1平素健康，只因心慌、氣短，去醫(yī)院檢查診斷肺炎、房顫、低鉀血癥。對(duì)于這樣一個(gè)體質(zhì)較好的患者，理應(yīng)先考慮控制肺炎，同時(shí)用藥控制房顫心率，待肺炎控制后再考慮房顫轉(zhuǎn)律或射頻治療的問(wèn)題，但醫(yī)生第一天就告知患者需要射頻消融手術(shù)治療房顫。這顯然與醫(yī)生的偏愛(ài)有關(guān)。一位外科醫(yī)生曾說(shuō)：我一天不做手術(shù)就不舒服，只要沾點(diǎn)邊可手術(shù)，我就開(kāi)單子做手術(shù)。長(zhǎng)期工作在自己專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，往往習(xí)慣從本專(zhuān)業(yè)看問(wèn)題，遇到患者，首先是從本專(zhuān)業(yè)出發(fā)安排醫(yī)療方案。這也是應(yīng)當(dāng)提倡多學(xué)科協(xié)作的重要原因。

4.2 重視基本功，勿將運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)就視為過(guò)度醫(yī)療

武漢大學(xué)中南醫(yī)院腫瘤科熊斌教授，20多年一直堅(jiān)持肛門(mén)指診，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再做腸鏡，而不是直接做腸鏡[7]。一般低位大腸癌在距肛門(mén)緣7cm內(nèi)，指診可及。就憑這“一指功夫”診斷了無(wú)數(shù)患者，在醫(yī)學(xué)界享有盛譽(yù)。筆者剛畢業(yè)時(shí)曾被要求做到問(wèn)完病史就應(yīng)該能估計(jì)出體格檢查的結(jié)果,體格檢查后就能估計(jì)出輔助檢查的結(jié)果。筆者申請(qǐng)給患者做的輔助檢查如果得到陰性結(jié)果，就會(huì)感到很沒(méi)面子，說(shuō)明自己的臨床判斷錯(cuò)了。CT、超聲檢查要求陽(yáng)性率均在80%以上，而今相反，陰性率達(dá)80%[8]。現(xiàn)今患者入院立即開(kāi)出去一大堆檢查，檢查不回來(lái)就完全沒(méi)有思路，不知道什么診斷。這是基本功的嚴(yán)重缺失，不能提倡。但是另一方面現(xiàn)代技術(shù)的優(yōu)勢(shì)我們也要充分利用。筆者是文化大革命后恢復(fù)高考第一批入學(xué)的七七級(jí)醫(yī)學(xué)生，1982年畢業(yè)，那時(shí)還沒(méi)有CT，沒(méi)有心臟超聲設(shè)備，心血管系統(tǒng)疾病的診斷很大程度上依賴(lài)最簡(jiǎn)單的問(wèn)病史、聽(tīng)診器。患者平均住院時(shí)間是28天。而今心血管病房平均住院時(shí)間只有6天。因?yàn)楝F(xiàn)在患者入院1天～2天各項(xiàng)檢查完成，診斷明確，治療藥物、手段先進(jìn)，很快解決了患者的問(wèn)題，好轉(zhuǎn)出院。而20世紀(jì)80年代初患者的治療常常依賴(lài)“試驗(yàn)性治療”，臨床判斷是“心力衰竭”，但是按照心力衰竭治療了幾天不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，醫(yī)生就想到心力衰竭可能不是主要問(wèn)題，而“肺炎”是主要問(wèn)題吧？從而改換治療策略。又治療幾天仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再想到是不是“心包積液”啊？…… 如此治療下來(lái)就是20幾天。如今入院時(shí)病情很重的患者，按照以往醫(yī)療條件必定無(wú)法出院，會(huì)病逝。但是如今設(shè)備、藥物都非常強(qiáng)有力，這些以往應(yīng)該死亡的患者都會(huì)好轉(zhuǎn)出院。記得剛畢業(yè)時(shí)經(jīng)常有一個(gè)手術(shù)名稱(chēng)叫“剖腹探查”，因?yàn)閷?shí)在弄不明白，只有開(kāi)腹來(lái)看。而如今窺鏡、CT、磁共振清晰得如同鉆進(jìn)肚子里肉眼看到了一樣。再也不會(huì)有剖腹探查的術(shù)式。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步就是造福于人類(lèi)，而其主要進(jìn)步是在設(shè)備上。當(dāng)今磁共振在神經(jīng)科、骨科、消化內(nèi)科，甚至心臟科都是必不可少的檢查項(xiàng)目，可以給醫(yī)生提供準(zhǔn)確的醫(yī)療信息。例如，神經(jīng)內(nèi)科沒(méi)有磁共振，就無(wú)法確診脊髓炎、脊髓多發(fā)性硬化。一個(gè)頸椎病的患者常常需要頸椎三維片、CT、磁共振三樣都要檢查，是過(guò)度檢查嗎？不是，三種檢查手段各負(fù)其責(zé)，沒(méi)有磁共振就無(wú)法明確診斷脊髓、神經(jīng)損傷、神經(jīng)變性。心臟血管支架救了很多急性心肌梗死的患者，置入支架開(kāi)通血管是最有效的方法。如果仍像20世紀(jì)80年代初只用聽(tīng)診器、心電圖、透視機(jī)、A型超聲，不可能有那么多患者一直長(zhǎng)期生存。應(yīng)該用好現(xiàn)代技術(shù)造福人類(lèi)，即使價(jià)格昂貴。

4.3 指南、共識(shí)不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化治療是醫(yī)學(xué)的靈魂、醫(yī)生的智慧

很多臨床情況不是按照指南、共識(shí)、臨床路徑就可以處理的。

例9:48歲中年女性體檢發(fā)現(xiàn)先天性二葉式主動(dòng)脈瓣伴輕度返流，各心腔大小正常，即尚未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的影響，患者本人沒(méi)有心力衰竭的癥狀。超聲大夫、外科大夫均極力動(dòng)員患者接受換瓣手術(shù)，按照指南有手術(shù)指征，但也可繼續(xù)觀察等待。

心臟手術(shù)畢竟是大手術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)。筆者問(wèn)道：如果該患者是醫(yī)生您的姐妹，您會(huì)建議立即手術(shù)嗎？回答是：可以再觀察幾年。

例10:78歲老年房顫患者，按照指南100%應(yīng)該給予抗凝治療。但是該患者已房顫40年，從未用過(guò)抗凝藥物，因此很抵觸用抗凝藥。醫(yī)生則遵從指南一定要患者接受抗凝治療，不巧又發(fā)生出血事件，結(jié)果被患者要求索賠。

記得多次世界心血管大會(huì)上，主持人要求與會(huì)代表(均為心血管醫(yī)生)表態(tài)：如果是您本人或親人有病您是否接受某某手術(shù)(當(dāng)前熱捧的手術(shù))，結(jié)果均是出人意料，50%以上的醫(yī)生本人選擇不手術(shù)。

例11:一位十年前曾行二尖瓣換瓣術(shù)的76歲老人，目前因瓣膜老化、瓣膜狹窄、頑固性左心衰嚴(yán)重肺淤血，以至于肺內(nèi)感染久治不愈，雪上加霜，使老人極其痛苦，難以生存。按照常理，這么大歲數(shù)，除了心衰還有肝、腎、肺功能都很不正常，預(yù)期壽命只有1個(gè)月～2個(gè)月，又是難度大，風(fēng)險(xiǎn)大的瓣膜二次手術(shù)，多不建議患者手術(shù)治療，因?yàn)樯婵赡苄蕴。@個(gè)患者如果手術(shù)一定會(huì)冠以“過(guò)度治療”的帽子。但是患者本人特別堅(jiān)決，視死如歸也要手術(shù)。結(jié)果手術(shù)順利完成，患者生活質(zhì)量大大提高。大家都非常有感觸，即患者不同，有時(shí)家屬不同即可造成治療效果大不相同。

本例成功手術(shù)是患者本人的決心加之患者術(shù)后的密切配合起到了決定性的作用。正如程顯聲老先生所說(shuō)：個(gè)體化治療是醫(yī)學(xué)的靈魂，是醫(yī)生的智慧。過(guò)度醫(yī)療也是要個(gè)體化考量。

4.4 診療方案的確定，要考慮患者生活經(jīng)歷和精神狀態(tài)

現(xiàn)在醫(yī)生考慮對(duì)患者的治療，一般依據(jù)理化檢測(cè)提供的資料。這當(dāng)然是需要的，各種理化檢測(cè)，提供了患者機(jī)體運(yùn)行的情況，反映了疾病對(duì)機(jī)體的影響，醫(yī)療干預(yù)的目的是糾正某些生命指標(biāo)的偏離，但是有些生命指標(biāo)的不正常，不只是生物因素所至，還與患者生活經(jīng)歷和情緒直接相關(guān)。

例12:一個(gè)35歲支氣管哮喘的患者，經(jīng)治療后理應(yīng)恢復(fù)正常，但患者卻愁眉不展，療效不理想，反復(fù)就診。細(xì)心的醫(yī)生問(wèn)她有何難心事，是不是丈夫和婆婆想要你再生一個(gè)孩子。因?yàn)獒t(yī)生記起曾和她說(shuō)過(guò)，目前不宜懷二胎。患者聽(tīng)后淚如雨下，這位醫(yī)生聽(tīng)后一下子明白了問(wèn)題所在，說(shuō)你如果相信我，將你家電話(huà)告訴我，我和你婆婆、丈夫談一談。當(dāng)晚這位醫(yī)生就和她的家人通了話(huà)，第二天這位患者來(lái)到醫(yī)院，一掃臉上的愁云，病情明顯好轉(zhuǎn)。

我們醫(yī)生考慮患者的治療，不僅是依據(jù)患者的醫(yī)學(xué)世界，還有患者的生活世界和情感世界。只有這三個(gè)世界加在一起，才能構(gòu)成較好的醫(yī)療。這位患者如果只是從醫(yī)學(xué)世界考慮，就只能是加大藥量，延長(zhǎng)療程，過(guò)度醫(yī)療就出來(lái)了。1988年世界醫(yī)學(xué)教育大會(huì)的愛(ài)丁堡宣言明確指出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是：“耐心的傾聽(tīng)者，仔細(xì)的觀察者，敏銳的交談?wù)摺保詈蟛趴赡苁恰坝行У呐R床醫(yī)生”[9]。

4.5 重視“過(guò)度”與“不足”并存的情況

例13:有一個(gè)23歲的學(xué)生感冒后發(fā)燒，咳嗽來(lái)門(mén)診看病，肺CT提示肺炎，醫(yī)生覺(jué)得這么年輕的患者，問(wèn)題不大，沒(méi)有再做其他檢查，給輸注6天抗菌素，病情好轉(zhuǎn)不明顯。第7天晚上病情突然加重，來(lái)急診室檢查發(fā)現(xiàn)血壓220/140mmHg,急性心力衰竭，腎功能衰竭，入住ICU不足兩天就去世了。原來(lái)這個(gè)特別肥胖的孩子原本就有高血壓、腎臟病，而沒(méi)有主動(dòng)告訴醫(yī)生，當(dāng)然醫(yī)生也沒(méi)有詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。回頭審視門(mén)診醫(yī)生如果能稍微“過(guò)度”一點(diǎn)，做些檢查就可以及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也就能挽救一個(gè)孩子的生命。

造成“醫(yī)療不足”的原因可能更多地來(lái)自醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，或者責(zé)任心不強(qiáng)、不夠細(xì)心所至。這一點(diǎn)對(duì)年輕醫(yī)生特別需要引起重視。盡管當(dāng)前過(guò)度醫(yī)療是較為普遍的現(xiàn)象，但治療不足或不到位的情況導(dǎo)致嚴(yán)重后果的事例也應(yīng)引起重視。

一個(gè)好的診療應(yīng)該是個(gè)體化綜合治療，既不過(guò)度也不缺位。究竟是過(guò)度還是不足，一切要以是否符合患者的實(shí)際需要為準(zhǔn)繩，以患者受益是否最大化為準(zhǔn)繩。我們反對(duì)隨意誘導(dǎo)開(kāi)藥、多開(kāi)藥、用好藥，反對(duì)誘導(dǎo)體檢、過(guò)度檢查，反對(duì)過(guò)度手術(shù)，因?yàn)檫@既浪費(fèi)資源，更嚴(yán)重的是可對(duì)患者造成傷害，但若碰上疑難雜癥，或患者的某種特殊情況，根據(jù)需要建議患者做必要的包括一些高新技術(shù)的檢查，向患者推薦某種新藥、建議患者聯(lián)合用藥，建議患者手術(shù)，這絕不是過(guò)度醫(yī)療，不應(yīng)隨意懷疑醫(yī)生的建議，給醫(yī)生扣上過(guò)度醫(yī)療的帽子。該檢查的就要檢查，該用先進(jìn)技術(shù)的就用先進(jìn)技術(shù)。我們可以給過(guò)度醫(yī)療下個(gè)一般性的定義，但至于具體某一患者是不是過(guò)度醫(yī)療，要根據(jù)患者具體病情而定，不能認(rèn)為，凡使用了高新技術(shù)的檢查，凡是用了好藥，凡做了大手術(shù)就是過(guò)度醫(yī)療。只要是出于為了患者的一片誠(chéng)心，有時(shí)即使多用了某種藥或服藥的時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，或者檢查多了一點(diǎn)，筆者以為也不要扣上過(guò)度醫(yī)療的大帽子為好。醫(yī)學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)，充滿(mǎn)了未知數(shù)，很多情況下是一個(gè)不斷探索的過(guò)程，很難一下子就能做到恰到好處。醫(yī)生的成長(zhǎng)有一個(gè)不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。既不過(guò)度，又不不及，是一種高超的技藝，是醫(yī)生竭盡終身才能純熟成就的。