健康公平發展的倫理關切與實踐向度*

趙丁海 喬學斌

進入全民健康新時代，健康中國戰略規劃正穩步推進，改革的關鍵詞越來越聚焦于公平正義，“全部政策體現健康、全體國民覆蓋、全生命周期和全民參與”分別體現了健康中國戰略的地位、范圍、目標人群、保障內容和健康維護手段，大衛生、大健康的管理格局已初步形成[1]。針對健康公意表達與利益增量困境，如何通過一種倫理范式和公共政策深度回應公眾健康危機已經成為生命倫理學中具有鮮明時代特征的課題。應當把增進健康公平作為中國特色基本醫療衛生制度建設的倫理基礎，突出其在不同層面的倫理挑戰、協同價值目標與功能目標，縮小健康獲得和健康產出的社會差距，讓人民公平、公正地享受健康福祉。

1 健康公平的內涵

健康良好是每個社會最基本的生命倫理底線。健康“不僅指疾病痊愈，也體現著居民的社會功能”，強調心理上、身體上和社會上的完滿狀態[2]。當前全球疾病負擔與健康不公平多源于社會決定因素的差異。人在自然能力上存在不平等，而憑借權利和約定能夠實現平等，這種“約定”是指促進健康公平的制度安排。健康公平是指社會中的每一個成員均應有公平的機會達到其最佳的健康狀態，只要可以避免，不應有人在獲得健康方面受到區別對待[3]。健康公平需要從“權利公平、機會公平與規則公平”三方面來整體保障和考量。

1.1 權利公平

權利公平是指，“所有社會成員均有機會獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權利”[4]。隨著人權保護和促進與公共健康問題交融程度加深，保護最大多數人的健康和生命在世界范圍內都成為一項重要的社會性目標和政治優先策略，各國均開始探索在可擔負的資源限制下，以法律授權、行政許可或道德確認的形式，賦予社會成員增進健康的權利，使公共健康與各種醫療服務設計能夠盡可能使群體的發病率、患病率和死亡率等降至最低程度?！堵摵蠂鴳椪隆贰妒澜缧l生組織憲章》《世界人權宣言》和《經濟、社會和文化權利國際公約》等條約共同形成了健康權利在國際人權譜系中的基礎地位。目前，已有70多個國家將公民健康權寫入憲法，包括尊重、保護和實現公民健康資源獲得權、醫療服務權、公共衛生服務權、健康社會保障權、醫療救助權、緊急醫療救治權等。

1.2 機會公平

機會公平包括共享機會與差別機會。共享機會需要保障“不同收入、種族、性別的人群具有同樣或類似的健康水平，各健康指標如患病率、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、期望壽命等的分布在不同人群中應無顯著差別，健康狀況的分布不應與個人或群體的社會經濟屬性有關”[5]。由于制度結構的差異性和行政管理的地域性，社會成員之間的健康機會起點并不完全相同。社會應以需要為導向來配置此類機會，避免特權或利益因素介入。

國際經驗表明，經濟水平是健康水平的關鍵影響因素。當前我國脫貧攻堅已進入決勝階段，由地區發展不平衡導致的健康發展不平衡問題正在逐步得到解決。然而，保證起點公平也不一定意味著結果必然公平，不同群體在醫療衛生服務利用上可能存在“多和少”、“優與劣”的不同，由此導致身體機能、發病率、死亡率的差異，這是差別機會。此時，健康公平應體現為社會成員在基本醫療保障方面享有同等機會，而針對來自不同背景的個體差異，在補充醫療保障方面允許享有差別機會，建立人們可接受的公平標準，通過差別對待和適當補償來實現機會公平。例如，為有效改善弱勢群體健康狀況，需要通過加大投入、合理稅收、經費配套、征收減免、特殊補助等方式減少因病致貧、因病返貧現象，還要優化尋求治療行為、生活方式和預防行為，促進最不優惠者機會公平。

1.3 規則公平

規則公平是消除那些由不公平的社會原因造成的健康實質差別，保證同等需要者對衛生服務的利用相等。健康公平的第一階段目標是全民覆蓋，保證醫療健康服務公平可及，主要依賴生物醫學與技術進步；更高階段的目標是同一受益標準，主要依賴以權利為基礎的進路，確保規則公平。按照羅伯特·B·登哈特[6]的公共組織理論，“在新公共服務中，公民不僅應參與政策議題形成，還應參與政策制定和執行的各個環節”。目前，我國公民參與健康事業管理的主觀能動性有所提升，但是參與能力不足，在健康領域的話語權相對薄弱，需要強化民主授權機制，引導公民有序參與衛生政策制定和執行，并逐步納入制度化軌道。這種“開放式決策”有效融合了社會張力和文化生態，也有利于提升衛生行政部門的決策績效。

2 健康公平的倫理關切

在國家治理體系的框架下，健康公平促進不是僅僅針對個體的關心、關切，更是政府的“善治”體現。在這方面的理論探討上，“自由市場經濟之父”亞當·斯密認為，正義是維護社會秩序的最小道德，但“無形之手”并不能公平分配健康所需的商品和服務，它所能產生的只能是一種社會達爾文主義，即“讓強者更強甚至發展到具有掠奪性，而代價是犧牲了弱者和無組織者”[7]。羅爾斯[8]302在《正義論》中提出了“公平即正義”的理念，推出了正義的兩個基本原則：“第一，每個人都應有平等的權利去享有與人人享有的類似的自由體系相一致的最廣泛、平等的基本自由權利體系；第二，社會和經濟不平等，為的是使社會中處于最不利地位的人受益最大。”社會基本制度層面應以公平正義為社會目標，“一個公正的社會應以正當的方式分配物品，給予每個人應得的東西”[9]。第一個原則旨在解決政治層面中的權利和自由分配問題；第二個原則是用來處理社會和經濟的不平等問題，即在充分保障所有公民平等享有基本自由權的同時必須有不平等的原則，通過制度傾斜來消除由出身和天賦差異產生的不平等，保障一部分較少受惠者的利益與發展機會。羅爾斯[8]62把兩個正義原則所涉及的需要社會制度來安排調節或分配的清單內容都稱為社會“基本善”：“所有社會價值——自由和機會，收入和財富，自尊的基礎，都應平等分配，除非對其中的一種價值或所有價值的一種不平等分配合乎每一個人的利益?！睆倪@個角度來看，健康公平的實質是一種分配的基本善，羅爾斯的正義原則可以反向檢驗一項社會制度或政策是否公平正義。

分配的公正平等是羅爾斯的正義理論的出發點和落腳點，健康公平作為倫理要求是要致力于消除導致健康不公平的社會因素，因而，健康資源分配成為核心問題，亟需形成一種公平正義的分配框架。羅爾斯在他的正義理論體系中假設了一種“原始狀態”和“無知之幕”的理想社會狀態[10]。在制度安排實踐中，政策價值取向往往具有階段優先性特征，公平與效率、穩定與發展、短期利益與長遠利益之間的沖突難以兼顧。按照這一正義譜系，制度安排中的倫理辯護分別體現為道德激勵、道德協調與道德維護作用。

2.1 激勵公平與效率

道德激勵是指既肯定分配效率的合道德性，又通過多種路徑以精神、觀念、思想和理論形態對醫療衛生系統的正義性發展形成導向。羅爾斯正義理論本質上是一種政治哲學，確保社會中最弱者的利益得到實現既是個人發展的需要也是德性治理的需要。政治哲學的任務是設計能夠促使社會穩定、增強社會團結的方法體系[11]。羅爾斯[8]47正義第二個原則首先被表述為“社會的和經濟的不平等應這樣安排：使它們被合理地期望對每一個人有利，并且依系于地位和職務向所有人開放。只要滿足上述條件，社會與經濟的不平等則應當是合理的。這一差別原則致力于減少社會因素影響，為使最少受惠者獲得最大限度的利益，羅爾斯[8]55試圖“找到一種有效率的同時也是正義的分配方式，即以一種與效率相容的方式超越單純的對效率的考慮”，這與盧梭[12]的“將權利所許可的和利益所要求的結合起來”的主張是一致的。

在羅爾斯的原初狀態下，置身于“無知之幕”的背后，人民愿意選擇的不是羅爾斯的差別原則，而是資源平等。政府、市場、社會的多元力量應被充分調動，切實提高健康資源供給能力與總體水平。

2.2 協調短期利益與長遠利益

道德協調，是指立足健康資源稀缺性命題，強化發展過程中的資源配置優化?！吧鐣洕匚粚】档挠绊懖⒉皇且粫r的，而是持續性、累積性的”，這意味著個人健康機會的公平實現還與代際因素相關[13]。羅爾斯曾經提到了正義的存儲原則，可以看作是分配正義二原則的衍生原則。從長遠看，必須考慮代際分配正義問題。讓健康資源總量更多、更公平惠及全體人民，是當前我國衛生健康事業發展的基本目標，將健康融入所有政策是健康政策進步的總體趨勢，只有凝聚全社會對健康的理性共識，協同施策，對健康的社會決定因素全面發力，才能在全球人口最多的國家持續實現健康公平的共建、共享水平。

2.3 維護穩定與發展

道德維護，是指通過資源整合與行業分工，促成所有社會成員自覺為全民健康貢獻力量，并合理分配優先級。羅爾斯關于正義的第一原則所表明的是，多重自由權利如政治參與權、投票權、良心自由權、人格完整的自由權等，是不可不平等分配的，或應當由社會基本結構來平等保障。羅爾斯強調，保障平等自由的第一原則較之于機會與財富分配的第二原則具有優先性，這種優先性不能以經濟或其他因素來改變。這一原則確立了公民最為廣泛的平等的自由，社會中的每一成員在基本權利方面享受絕對的平等。這已被廣泛用于評判一個國家基本政治制度設置的正義性。

按照羅爾斯的理論，公民健康權的公平享有是評價健康公平發展的基本尺度，只有將健康權保護明確提升到立法層面，推動形成政府主導、全社會參與的頂層設計，才能充分保障健康的起點公平。傳統的健康私權觀從生命機體完整性和功能性的層面認識健康權，忽略了國家在健康權實現過程中應該發揮的作用以及影響健康權的社會因素[14]。當前健康權的社會屬性更加突出，為維護好穩定與發展的關系，政策過程應涵蓋以下內容：第一，獲得及時、恰當的健康保健權利；第二，獲得實現健康生活的一系列社會經濟條件，進而擴展到實現健康的基本條件的權利，如獲得充足、安全的食物和飲用水，獲得安全的居住環境和健康的衛生環境以及獲得基本的教育資源等[15]。

3 健康公平的實踐向度

3.1 醫療改革進程中的健康公平探索

公正是制度的首要價值，縱觀中國衛生健康事業的歷史沿革，伴隨經濟體制變化，健康公平經歷了由簡單的觀念層面進入規范的立法層面的升華，經歷了從個人權利到公共責任的變遷，政策過程也在不斷做出相應的價值目標轉向。

1949年～1978年:保障基本公平。這一時期經濟蕭條，傳染病、血吸蟲病、寄生蟲病肆虐，醫療、健康資源供給總量不足且空間分布不均，是以“低水平、局部性覆蓋”為特征的衛生資源均等化配置階段。我國制定了“面向工農兵，預防為主，團結中西醫，衛生工作與群眾運動相結合” 的衛生工作方針，免費提供醫療衛生服務，利用愛國衛生運動、農村合作醫療、赤腳醫生、中醫藥技術減少了人群因自然能力不平等形成的健康差距，建立了影響至今的醫療保障體制框架。這種實用型公共衛生服務體系，創造了一種不同于西方的“中國模式”，在短時期內顯著提升了戰后人民的健康水平，夯實了健康公平探索的實踐根基。

1979年～2008年:允許差序公平。改革開放后在“開放搞活”思想和以經濟建設為中心的主流價值形態支配下，以效益最大化為標準的工作方法促進了健康資源的豐富，逐步放開民營醫療產業，下放醫院的經營權、管理權，但是衍生問題導致了健康水平差距。1978年以后，衛生健康工作被等同于一般性競爭行業，逐步形成高度分散化的衛生行政管理體制，工業化和城市化進程也對公共衛生和公共安全構成潛在威脅，均等化配置弱化，衛生健康工作目標發生偏轉，政府投入比例大幅減少，走向部門化、分權化。1996年，將“以農村為重點、預防為主、中西醫并重、依靠科技進步、動員全社會參與、為人民健康和社會主義現代化建設服務”作為新時期衛生工作方針。2003年，以SARS為標志的公共衛生危機，引發了對中國衛生健康工作缺陷的集體反思，意識到市場化趨勢中醫療保障問題的嚴峻性，并開始推行新農合制度。2006 年，在和諧社會建設理念下，提出了“堅持公共醫療衛生的公益性質”，并奠定了醫改“政府主導的基調”。

2009年至今：聚焦普惠公平。實現從部分人群、城鄉二元分立格局的均等化向全民均等化發展的新階段，在穩定增長的健康資源和多樣化需求基礎上，堅持?；?、強基層、建機制，創造性地構建起了健康中國戰略的主體結構：始于2009年的新醫改確定了“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標；2014年，習近平總書記在江蘇考察時提出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”；2016年8月召開的全國衛生與健康大會，是建國以來以健康為主題的最高規格大會，首次提出“人民健康優先發展”的戰略；十九大報告提出要實施健康中國戰略，基層醫療衛生服務體系建設成為重點，《“健康中國”2030規劃綱要》落地，各地均已開始探索如何“將健康融入所有政策”的實現路徑，實現“以人民為中心”的健康發展理念；2018年更是通過機構整、合、拆、分，組建國家衛生健康委員會，作為國務院組成部門，健康權入法也已取得突破性進展，從法治層面保障健康公平。

從我國衛生健康政策變遷過程可以得出以下經驗：“一是衛生健康政策受政治社會經濟總體發展方向的影響。二是經濟增長并不必然帶來健康公平的改善。三是以人民健康為目標、健康地位相對較高的時期，是健康公平改善較快的時期。”[16]健康公平的發展呈螺旋式上升，衛生健康資源總量不斷增加，衛生資源配置效率逐漸達到較高水平，市場力量介入也有效緩解了集體福利中的內生性缺陷。這個演化過程與中國獨特的文化傳統、政治制度及社會生態相適應，體現了制度優勢。然而，當前健康公平仍然存在問題和挑戰，供給與需求的客觀差距與結構性矛盾依然存在，老齡化與少子化的人口結構改變帶來的挑戰日益凸顯。

3.2 運用倫理框架實現健康公平的改革向度

良序社會是羅爾斯為了探討正義原則而預設的社會，它不是具體的社會形態，不對應于任何現實社會，但它是羅爾斯闡述正義原則進而展開相關論題的思想預設，是其正義理論的適用對象[17]。羅爾斯設計的良序社會有五個要素：“在社會基本制度層面確立作為社會目標的公平正義，在人民層面樹立人民對社會基本制度的普遍信任，在基層社區層面建立穩定、體面的社會共同體，在公共政策層面建立向社會低層傾斜的公共利益調節機制，在哲學、宗教和道德觀念領域建立友善、寬容而仁慈的價值沖突和解機制。”[18]“良序理論”并不是對非理想條件下的公平正義制度安排提供直接指導，而是根據利益沖突下的平衡規則探索政策目標、政策方案、政策執行、政策評估各環節的倫理邏輯，為政策制定與調整提供依據。

3.2.1 聚焦全民健康，強化政策價值建構

健康是一個“具有優良特性的全面政治、經濟、社會、文化和生態發展度量指標，是發展理念、發展模式和發展目標的新標桿，實現人民健康優先發展，不僅要補短板，更要使健康在發展全局中占據價值引領作用”[19]。當前，“健康中國”作為具有更高追求的民生戰略，已經進入實質性實施階段，不斷凝聚起公眾的健康共識，激發出國家、社會、個人的共建共享理念，自2016 年開始，“健康融入萬策”理念獲得多國大力支持。將健康作為落腳點融入所有政策，可以概括為四個“全”：第一，全部的政策都要體現健康，讓維護國民健康成為國策。第二，全民覆蓋，一個都不能少。第三，全生命周期，即出生是健康的，活著是長久的，走的是平穩的。第四，全民參與[20]。首先，應充分發揮全體人民和衛生工作者的積極性引導廣大群眾主動參與健康鍛煉、健康教育活動；其次，改革符合衛生健康行業特點的薪酬制度，讓從業人員感受到執業的榮譽感和社會責任感。

3.2.2 多方共同施策，加快政策方案整合

針對長期以來衛生健康制度碎片化治理、制度統籌層次低，管理機構分設職能重疊問題，為增強制度公平性、適應流動性、保證可持續性，在十九大之后的政府機構改革中，成立國家衛生健康委員會，統籌管理健康和醫療衛生事務，并組建國家醫療保障局，協同承擔公眾健康權益的保障：衛生健康委員會提供方便可及的醫療衛生服務，更好地維護全人群、全生命周期的健康權益，有利于政府更好地履行健康服務及管理責任；醫療保障局從醫保基金安全有效出發，配合分級診療制度的實施，旨在提高人群健康的公平性和可及性[21]。

這一打破碎片化、瞄準公平性的舉措著眼于衛生健康事業改革的系統性、整體性、協同性、戰略性，有利于圍繞健康進行跨部門協作,與衛生部門之外的其他部門共同施策,在更廣泛的政策水平上解決健康問題。然而，當務之急是要理順各方利益博弈關系，建立多部門協調機制，應對健康的社會決定因素挑戰。要切實提高衛生健康治理效能，關鍵在于多個治理主體對于協作的倫理價值進一步增強理解力，自覺將健康真正融入各項具體政策；核心在于信息共享機制與制度動員機制的穩健運轉；動力在于利益平衡機制與外圍保障機制的支持作用。

3.2.3 筑牢法律網底，推進政策有效執行

公民健康權包含三個層次:一是作為普遍意義上的公民所享有的健康權利，二是作為患者的公民享有的健康權利，三是作為特殊患者(兒童、孕產婦、老年人、殘疾人等)的公民所享有的健康權利。為了更好地實現、保護和尊重公眾健康權益，自2017年12月起，《基本醫療衛生與健康促進法》進入立法程序?！皩崿F”是從公法上的權利保障，“保護”則是強調政府要承擔相應的責任的社會權利，“尊重”則是強調健康權的自由權屬性，分別體現在健康的起點公平、過程公平與結果公平上。首先，消除制度壁壘，切實保障并不斷擴展公民的健康權利，保證健康的起點公平；其次，針對價值沖突，加強內部控制，鼓勵個人水平分檔，自主選擇，創造一種差序公平；最后，加強外部控制，強化政策秩序建構，關注貧困與弱勢群體，妥善解決發展不平衡問題，讓全體社會成員共享健康發展成果。

3.2.4 明確追責主體，加強政策效果評估

從公共倫理學角度看，實現健康公平符合正義性，是政府義不容辭的責任。西方國家出現的“福利陷阱”和健康公平危機促使我們開始反思西方國家將資本逐利作為生產目的缺陷，重新定位衛生健康事業發展的目標。政府和市場在資源配置中一直是維持資源秩序的兩種基本力量，治理失衡狀態是這兩種力量無序作用導致分化的結果，我國既面臨發達國家類似的健康問題，又面臨發展中國家的健康問題，政府責任回歸健康領域，不僅是政府公共權力的必然結果,也是健康公共產品外部性的客觀要求，更是糾正市場失靈的必要條件。

為進一步強化行政作為的力度，可考慮將國民健康指標納入官員政績考核體系，打破唯GDP 發展的治理慣性，激勵地方政府官員反思資本化、市場化帶來的趨利性危害[1]。為配合全面實施健康中國戰略，建議建立全國性的健康監測網絡，為科學決策提供數據支持，也為官員考核和指標設計提供數據支撐[22]。