我國敘事醫學應用研究進展及推廣路徑研究*

朱婷婷 邢 燁

隨著醫學領域科學與人文融合困境的凸顯，醫學人文學者和臨床實踐者們都在不斷尋找改變的方法和路徑，在近二十年的探索中美國醫生麗塔·卡倫[1]于2001年正式提出了敘事醫學，由于其源于臨床實踐并緊密結合醫學教育的實用特點，一經提出便迅速融入美國、英國、加拿大等國的醫學教育，并且已經建立起比較完善的敘事醫學教學內容和學科體系，其中最有代表性的是美國哥倫比亞大學提供的敘事醫學課程體系，他們從2009年開始提供可在1年內完成的敘事醫學科學碩士學位。臨床領域，敘事醫學最重要的實用工具之一“平行病歷”也為醫務工作者們熟悉和使用。敘事醫學相關的實證研究證明了敘事醫學教育和敘事醫學臨床實踐的有效性。

在我國，敘事醫學已引入十余年，隨著近年相關學術和實踐活動的展開和推進，其價值被很多醫學人文學者和臨床實踐工作者所看重，但其發展仍處于理論倡導和小范圍實踐階段[2]。

1 敘事醫學在我國推廣和應用現狀

1.1 學術研究領域

敘事醫學進入我國首先由學界引入，近5年在國內推廣發展較快，特別是2018年迎來了敘事醫學學術文獻的大增長，采用“敘事”并“醫學”作為主題詞搜索中國知網，截至2019年1月30日，搜索到相關文獻291篇，其中2018年74篇，2017年54篇，2016年46篇，2015年36篇，2014年22篇，2013年12篇，2012年12篇，其余年份均未超過10篇。

高被引論文一定程度上是受到相關學術領域學者推崇的，具有較高學術價值或理論創新的論文。在敘事醫學文獻迅速增長的背景下，所有年份敘事醫學的中文文獻前10高被引論文均為引進、介紹、綜述性論文[2]。對比考察敘事醫學領域論文近三年(2016年～2018年)的前10被引論文，10篇中有量化實證研究4篇，綜述3篇，質化實證研究2篇，結合調查數據的綜述1篇；10篇中涉及護理領域的4篇，涉及癌癥、腫瘤的2篇，可知敘事醫學領域的應用實證性研究趨勢突顯，且突出的領域為護理和臨終關懷。

1.2 醫學教育領域

敘事醫學在我國醫學生和護生課程教育及臨床醫務人員的繼續教育領域應用的有效性已經得到了初步的實證驗證。敘事醫學教育應用最廣的領域是護理專業學生、實習生的相關課程教育和護士的繼續教育，從敘事醫學近三年前10高被引論文中可以看到2篇涉及護理教育領域的實證研究。研究基本確認了敘事醫學教育對不同培訓對象的有益作用。

對于護理專業學生，敘事醫學教育效果已得到相關研究的初步確認。敘事醫學在護理專業的教學形式主要有兩種，專門開展敘事護理學課程或與相關專業課結合。于海容等[3]對二年級護生采用選修課的形式開展的敘事護理學，結果學生的敘事能力有了顯著提高。對于專業課結合敘事醫學教育教學方法的改革也獲得了實效，研究者對護理專業學生采用常規專業課(如精神科護理學、老年護理學等)結合敘事醫學教學法有效提高了學生學習積極性，在考試成績、形成性評價成績、同理心和人文關懷能力上都有顯著提升[4]。不僅對于本科生，對于高職護理學生采用敘事教學法改革傳統專業課也達到了提升人文關懷能力和綜合素質的效果[5]。

對臨床醫學專業學生進行敘事醫學教育干預的研究發現，理論與實踐相結合的敘事醫學教育在提升學生共情能力、實習成績和畢業論文成績方面效果顯著，如果只進行敘事醫學理論教育也同樣可以提高學生的共情能力，但對實習成績和畢業論文成績沒有顯著影響，而結合了實踐教學的學生共情水平顯著高于只接受理論教學的學生[6]。敘事醫學教學還被運用于低年級臨床醫學本科生的早期臨床實踐課程中，結果發現有效提高了學生的共情水平和溝通能力[7]。

對中醫臨床專業學生的敘事醫學教學效果研究結果顯示，相比學習西醫的學生，學習中醫的學生對敘事醫學課程的接受度更高，并且能更多地從敘事醫學的課程中獲得自我成長和情緒獲益[8]。調查研究發現，中醫大學生中71.3%對敘事醫學概念不了解，但82.4%對學習和應用敘事醫學有興趣[9]。

對于實習護生，實證研究基本驗證了敘事醫學教育在提高其共情能力和學業成就方面的效果，并且發現敘事醫學理論教學與敘事醫學臨床實踐教學相結合的轉學效果最好，而僅接受敘事醫學理論教學組雖然比傳統教學方法組有更高的共情能力和更好的成績，但是差異并不顯著[10]。在傳統規范教學基礎上結合敘事醫學教育能顯著提高實習護生臨床綜合能力，在提升理論和基礎操作考試成績、病例匯報能力和患者滿意度方面效果也同樣顯著[11]。

對于臨床實習醫學生，結合了敘事醫學教育教學方法的專業課使學生對課程有更高的興趣，掌握更多的知識點，課程成績更高，對醫生職業更感興趣，對做好醫生更加充滿信心[12]。薛英利等[13]聚焦敘事醫學教育的重要路徑反思性寫作，用質性方法同樣確認了敘事醫學教育應用于醫學生臨床實習期，在促進職業精神和專業成長方面的效果。

對臨床護士采用敘事醫學模式的培訓的效果研究中，護士的關懷能力得到了顯著提升，參與敘事護理培訓的護士所照護的患者在關懷護理滿意度所有六個維度(熱情接待、精心評估、細心計劃、耐心實施、暖心溝通及住院感覺)都顯著高于未參加培訓護士的患者[14]。但是研究也發現，臨床護士對敘事醫學認知水平并不理想，63.6%的護士從未聽說過敘事醫學[15]。

對臨床醫師的實證研究較少，臺灣研究者發現，參與兩個月的敘事醫學教育項目的醫務人員(包括西醫、中醫、牙醫、護士、藥師等)，共情水平顯著提高，并且效果能持續一年半，這種效果不存在性別差異[16]。

1.3 臨床應用領域

敘事醫學在我國臨床應用領域也已獲得了較廣泛的關注，近三年前10高被引論文中有7篇的第一作者是來自醫院或社區衛生服務中心，3篇來自綜合性大學或醫學院校，可以看出在我國臨床一線醫務人員越來越多地關注敘事醫學并積極應用于臨床實踐。近三年前10篇高被引論文中關于敘事醫學臨床應用過程(包括平行病歷、話語策略、敘事能力等)的論文3篇，關于癌癥、腫瘤和臨終關懷的2篇，關于護理臨床應用的1篇，關于敘事醫學有效性作用機制(包括患者依從性)的1篇。敘事醫學應用于護理臨床的生理、心理和社會效用得到了初步驗證，此外在患者教育方面，敘事醫學模式也體現出優于常規模式的教育效果。

對于敘事醫學提高臨床醫護人員共情水平進而改善患者生理指標的路徑得到一定的證實，國內研究者以護士及其照護的腫瘤患者為對象，發現共情水平高的護士所護理的患者的一些種類的免疫細胞水平相對更高，并且在控制了人口統計學、疾病情況和生活方式等變量后仍然顯著，研究者提示以提高共情水平為目的的敘事醫學教育等方法能促進患者病情的改善[17]。

在生理指標方面，對各種類型的患者提供常規照護加敘事醫學模式護理干預，可以顯著改善與疾病相關的生理指標，糖尿病患者的空腹血糖、餐后兩小時血糖、糖化血紅蛋白等指標[18]，老年冠心病便秘合并焦慮患者的大便次數和性狀明顯好于對照組[19]。

在心理、社會指標方面，敘事醫學干預能降低患者的焦慮和抑郁情緒、疼痛感，提高生活和生存質量、滿意度、精神和軀體生活能力，提高社會支持水平[20]、服藥依從性[21]，效果涉及的患者種類包括乳腺癌、急性冠脈綜合征中青年患者、兒童康復科患兒和家屬、老年癡呆癥患者、后遺癥期腦卒中患者、消化道出血患者、老年經皮冠狀動脈介入治療術后患者等[20-23]。

患者健康教育方面，參與敘事醫學模式健康教育的糖尿病高危患者相對常規健康教育的患者病足惡化進展率相對更低，自我管理能力更高[24]；消化道惡性腫瘤合并出血患者在接受了敘事醫學模式健康教育后認知態度和行為良好率顯著高于常規教育組，疼痛率和焦慮水平顯著低于常規組[25]。

2 敘事醫學的中國化困境

綜上，敘事醫學在我國醫學教育和臨床應用中的效果已得到相關實證研究的初步確認，但其在醫學院校作為一門獨立的課程開設還非常少見。筆者調查了南京市的四所醫藥類院校，包括三所本科院校和一所專科院校，都未開設敘事醫學相關課程，其中個別院校有零星采用敘事理念在護理、人文、思政、醫患溝通等相關課程試點教學改革。作為敘事醫學核心工具之一“平行病歷”的應用范圍還很窄，筆者調研了南京市三所三甲醫院，雖有零星科室在臨床采用敘事治療和敘事護理的方式干預患者，但未有醫院系統采用平行病歷制度。敘事醫學這種實際應用和理論研究的“冷熱”反差是敘事醫學本土化困境的重要表現之一。

2.1 敘事醫學舶來屬性的本土化困境

敘事醫學概念由美國學者提出，在西方醫學教育和臨床領域得到有效性驗證，我國學者為解決當下醫學教育和臨床醫療中的缺乏人文關懷的困境而將其引入和推廣，但其舶來屬性明顯成為其在中國本土化的深層困境：一是其概念表述缺乏本土化的親和性，“敘事”這個詞很難在通俗層面與大眾形成話語共鳴，進而引起態度上的親和感和行為上的探索欲望，反而可能造成認知鴻溝并阻礙其普及；二是敘事醫學概念背景是西方個人主義文化中對每個個體生命、疾痛故事的尊重，這使其在相對推崇集體主義和權威的中國文化背景中顯得水土不服，難以迅速獲得浸淫在中國文化中的認知者的價值共鳴，而需更多的認知加工和學習過程；三是中國基礎教育中存在明顯的重理輕文的狀況，醫學生的招生對象通常也是理科生，而美國并無文理分科，這使得中國式教育國情下，給醫學教育輸送的基礎性人才在文學鑒賞、反思寫作等敘事醫學所需的基本意識和基礎能力方面相對其發源地美國更加欠缺，因此，推廣和普及存在底層難度。

2.2 醫學生課業負擔大及醫務人員繁重工作的現狀

在醫學教育中培養醫學生的敘事能力是敘事醫學在臨床應用普及的最重要源頭，但當下醫學生課業負擔普遍較重的情況也是有目共睹。在本文前述的總結中可以發現，我國教育者在敘事醫學教育的實踐層面主要的教學形式是選修課，或在臨床實習階段與相關專業課結合的方式，而很少以增設單獨課程的方式，這也是教育者對醫學生課業負擔重的現狀的真實回應。

敘事醫學主要臨床實操方式是在與患者進行敘事性訪談溝通的基礎上書寫平行病歷，這需要醫務人員投入更多的時間精力。但在我國當下的醫療體系中，無論是大型綜合性醫院還是農村基礎醫療機構的臨床醫師都存在工作量大、工作時間長、工作負擔重的現狀，同樣，護理人力資源也普遍匱乏，直接和間接護理時間幾乎占據了護士工作的全部時間，而這些時間并不包括與患方溝通的時間[26]，因此，有研究提出在三級甲等醫院阻礙敘事醫學在護理崗位應用的主要因素在于時間和空間條件的限制，雖然護理人員認可發展敘事護理可以增進護患溝通，促進良好護患關系的形成，認知到敘事醫學的重要性，但缺乏客觀條件提升敘事護理的能力和實施敘事照護行為[15]。可以推想，對于工作量同樣很大的臨床醫師也面臨這樣的障礙，而這又進一步影響了醫療質量的提高和繼續教育的開展，不利于醫療機構的可持續發展。

3 大健康視野下采用資源取向推進敘事醫學臨床及教育

3.1 結合中醫文化資源

中醫將疾病的發生、發展視為以時-空-生物-心理-社會整體呈現，運用辨證論治的原則防治疾病，以患者為中心重視社會、心理因素，通過望聞問切深入了解個體化的病理機制。相比西醫，中醫學更加重視人文關懷，其臨床實踐中的醫案醫話體現了敘事醫學的精神內涵。中醫學生對敘事醫學課程的接受度更高，應用敘事醫學更有興趣[8-9]。因此，把握中醫文化和中醫資源，重點在中醫院校和中醫醫療機構推廣敘事醫學會收到事半功倍的效果。

3.2 巧用醫學生課程資源

敘事是一種意識、一種思維方式，可以與文學、歷史、倫理、哲學等各個學科結合，因此，在不增加醫學生專業課的基礎上，在中低年級醫學生必修的思政、人文類型的課程中搭載敘事德育板塊，同樣可以培養醫學生的敘事意識以及如反思性寫作、人際溝通訪談等基本敘事能力。在此基礎上再對進入臨床實習階段的醫學生進行如平行病歷的撰寫等敘事醫學核心技能的培訓，則會更有基礎和更有效率。鑒于以上思考，建議構建以敘事能力為核心的醫學生人文素養提升的教學體系，筆者所在學校已嘗試初步開展相關教學改革。

3.3 滋養醫務人員心理資源

醫務人員不僅僅是敘事醫學的實施者，還需要成為敘事醫學的獲益者。已經有研究者將敘事醫學作為干預方法增加護理人員心理資本，提升心理健康狀況、降低職業壓力[27]。研究發現醫院的組織支持對醫務人員的工作投入具有直接的影響，而且組織支持還會通過心理資本影響醫務人員的工作投入[28]，結合這兩方面的研究，敘事醫學可作為醫療機構提供組織支持的落地抓手，如果醫療機構通過敘事醫學的方式提供組織支持，一方面能夠提升醫務人員的心理資本，并對其工作投入產生積極的影響，另一方面作為敘事醫學獲益者的醫務人員，會更愿意對患者采用敘事醫學的方法進行診療和照護，這種良性循環一旦形成，將創造醫務人員、患者和醫療機構三方共贏的良好局面。

3.4 連結社工組織資源

提倡敘事醫學的主要目標是提高對患者的理解、共情和親和能力，在大健康視野下，這不僅僅是醫師和護士的職責，在醫護人員人力資源短缺的現狀下，引入社會工作組織等社會資源，與臨床醫護形成合力，同樣可以達到敘事醫學提倡的目標。醫務社工幫助醫護人員解決患者除生理以外的心理、家庭、職業、經濟等問題[29]，醫務社工通常受到心理學、社會學等學科的培訓，相對比醫護人員對敘事醫學有更好認知度，他們通過對患者的深入接觸和援助所了解的信息也將為醫護人員開展敘事醫學照護提供全面的信息支持，雙方以敘事醫學為紐帶，可以為患者提供更好地照護。