前景理論視閾下醫療糾紛預防的風險識別思考

袁 菲 沈春明

2018年7月31日公布的《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱《條例》)第十四條中明確規定：“開展手術、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫療風險的診療活動，醫療機構應當提前預備應對方案，主動防范突發風險。”同時，在第十條第二款中規定：“醫療機構應當加強醫療風險管理，完善醫療風險的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實情況，及時消除隱患。”從《條例》的出臺可以看出，“主動”、“風險管理”等關鍵詞的出現意味著國家對于醫療糾紛預防處理的決策治理觀念發生重大轉變，即由原來重處理、輕預防變為預防與處理并重，不斷增強“預”的意識，實現“管”的手段；不斷加強“預”的準備，實現“防”的目的；不斷落實“預”的工作，實現“治”的結果。同時，折射出我國對待社會問題的認識發生變化即由對抗變為治理，這是符合進入新時代的社會發展大背景的實際要求，是不斷提高醫院安全質量管理過程中漸進式的觀念轉變。過去對醫療糾紛的處理，由于政策制定的缺失、可操作性的預防措施難以落地并且伴隨著醫療糾紛中的醫患關系信任風險升級，往往采取“強強對抗”的粗暴解決方式，雖然能夠實現糾紛本身“防控”的目的，但無形間設立起醫患之間的“心墻”，其中的潛在醫療風險可能在未來爆發。因此，醫療糾紛的正確解決渠道是前“預”后“防”、“預”“防”并重，“預”的關鍵在于意識到醫療糾紛存在風險并做出相應的風險識別，而前景理論中的風險識別研究可以提供相關的理論支撐和一定的價值啟示。

1 前景理論的基本概述

前景理論是猶太裔心理學家丹尼爾·卡尼曼和阿莫斯·特沃斯基提出的最有影響力和最能代表兩人合作成的關于不確定條件下的風險決策理論，該理論包括四個要素：(1)個體得到效用是相對于參照點的損失和收益；(2)價值函數捕捉到人對損失的敏感和厭惡；(3)收益和損失是呈現遞減的非線性函數；(4)該理論含有概率權重[1]。前景理論作為行為經濟學中獲得諾貝爾獎的代表理論，不僅在經濟、政策研究領域產生了深遠影響，而且其理論中存在的意義為推動人類認知做出了突出貢獻。前景理論對不確定條件下風險決策最大的理論貢獻在于對傳統期望效用理論的突破，具體表現在：(1)參照點選擇的關鍵性：前景理論提到的參照點是建立在原有基礎上的未來預測，認清現有狀態是風險識別的第一步，并且對于發生的事件要注意經驗的積累，這樣可以減少思維誤判的幾率。(2)損失收益的概率權重衡量：前景理論的主要內容是設定情景下關于損失收益實驗“現象”中人的行為表現。在不確定條件下，面對收益和損失時，損失厭惡依然存在，但人的僥幸心理在這時候也會顯露出來，特別是在概率變小時越發地強烈起來，例如，哪怕是面對99.99%不中獎的彩票，人們還是會樂意賭一把，充分說明了人們厭惡的是損失而非風險本身或者風險的發生概率，對小概率現象的研究恰恰反映出在不確定條件下人們對損失收益的權衡。(3)決策所處背景的孤立性：參照點作為可變化的一種思維狀態，隨著在情景中呈現方式的變化而變化，可以通過讓收益看起來像損失或是損失看起來像收益來改變人們的參照點，繼而操控人的行為選擇。在這種“框架效應”下，思維就像魔術一樣改變了在同樣情景下的行為選擇。

由此可知，前景理論讓人們意識到風險的存在，并且根據思維的系統性偏誤做出相應的風險識別，但是并沒有告訴人們風險來臨時具體應該怎么去做，這是思維奧秘以及復雜客觀環境所不允許的，只能是在識別風險中讓人的決策不再是人云亦云的冒險決策[2]24。因此，前景理論是風險決策理論，更是關于如何做出風險識別的理論。該理論被應用的典型成功案例是達里爾·莫雷建立的用來預測球員價值的NBA數據模型，以往發掘價值球員主要依靠籃球專家或者球探根據長期積累的主觀經驗進行判斷，但是這種決策效果不太理想并且判斷不準確，往往給球隊造成嚴重損失，這在以高薪選拔球員的激烈競爭市場被視為是低效的現象。因此，莫雷以收集球員的全部信息作為基礎搭建數據庫，借助統計學、經濟學手段進行分析處理，盡量避免由于人的主觀判斷造成的重大失誤，這種模型已經被該領域聯盟廣泛采用，并且被證明是比人的主觀判斷略勝一籌。目前，國內經濟學界對該理論研究的熱度不減，并且也被應用到諸如大學生出行選擇的交通工具[3]、物流路徑優化[4]、物流行業監管[5]等方面。

2 醫療糾紛預防的風險識別具有前景理論特征

2.1 醫療糾紛預防的風險識別具有前景預測性

醫療糾紛風險識別是需要預測的或者醫療糾紛風險預測的正當性是存在的，從考察風險的三個角度[6](風險與人的活動目標、風險與行動方案選擇、風險與世界的未來變化)可以看出，可施以的診療活動具有不確定性是毋庸置疑的，并且醫患雙方在診療活動中存在專業技術層面不對等的關系，同時醫療技術的持續發展等都是風險的構成要件，因此醫療糾紛存在風險。意識到醫療糾紛具有風險性是做出風險識別的前提，風險識別就是一定條件下的風險預測，對應在醫療糾紛的風險識別中是圍繞診療活動中的醫患主體，預測醫方的哪些行為會引起與患方的糾紛以及哪些行為選擇后果能夠進行相應的控制，識別圍繞“風險源”而展開，風險源又帶有不確定性，所以醫療糾紛風險識別就是風險預測。而前景理論能夠提供給醫療糾紛風險識別的理論支撐在于，前景理論面對的是突破傳統確定條件下的關注不確定性的未來決策，因此結合醫療糾紛的風險來談再合適不過；此外，前景理論研究的內容是人思維偏誤的一些具體現象，結合醫療糾紛重要表征的診療活動，如果可以認識到思維偏誤的產生以及相應表現，就可以避免一些糾紛發生。曾與阿莫斯·特沃斯基合作的加拿大尼桑布魯克醫院醫生雷德梅爾說：“當某種診斷直接闖入你的腦海，并且讓你對現象做出看似合理的解釋時，你就要格外當心了。這個時候別著急下結論，一定要檢視一下你的思維，因為人們在判斷風險時表現的比較低能。”[2]45這充分說明了診療活動不可避免地出現因為快速思維造成的偏誤，并且醫生所做的決定將伴有致命性的后果，檢視思維就是風險識別的環節，也就是卡尼曼所提到的啟發式思考——預測性。醫療糾紛預防的風險識別可以把前景理論研究中主要貢獻應用于風險識別的具體活動或者行為選擇中，提高風險預測的準確性、針對性、實效性，實現醫療糾紛預防的風險識別預防糾紛的目的。

2.2 醫療糾紛預防的風險識別關注爬行決定論的合理解釋

關注爬行決定論是要正確看待已經發生的事情，為風險識別找準“參照”才能做出高效的未來預測。以溫嶺殺醫案為例，患者因對鼻腔微創手術效果不滿意，經過多次協商未果之后，持刀闖入溫嶺市第一人民醫院，造成醫務人員一死兩傷的嚴重后果，當事人事后采訪的對話內容中提到：醫方的技術指標遠遠不能反映病癥未能解決的現實問題；較為敏感地認為醫生是在推諉和敷衍他，醫生之間互相包庇，因此其結論可信度極低[7]。可以看出，這起醫療糾紛不是醫療技術本身的問題，而是患者對醫方心存較高期望但沒有獲得滿足，并且醫患雙方沒有就存在問題進行有效溝通才釀成慘痛的悲劇，這就不得不對醫療糾紛中醫患關系的處理進行審視。現存“醫療+法律”思維下解決醫療糾紛，通過不斷提高醫療技術治愈病灶的成功率，通過法律政策出臺“懲罰”式的規定減少過錯行為，實現醫患和諧、社會穩定，取得了醫療執業環境和患者就診秩序得到持續有效改善的成果。根據中國醫師協會2016年統計數據顯示，全國醫療糾紛總量10.07萬件，比2015年下降6.7%，涉醫違法案件4 037件，比2015年下降14.1%[8]；最近，國家衛生健康委員會例行新聞發布會上公布，我國醫療糾紛數量和涉醫違法犯罪案件數量連續5年“雙下降”[9]。但也應該注意到，醫院的安保工作被納入社會治安綜合治理體系，醫療糾紛演化成一種需要社會治理的醫療暴力事件……醫者成了患者口中的“白狗”，患者成了醫者心中的“刁民”。面對患者的不信任，醫者采取防御性醫療行為以及憤怒實施“拒診”等方式進行消極回擊，醫護人員委屈獎的設立更是令大眾一片嘩然。面對已經發生的醫療糾紛，選擇“醫療”與“法律”兩個參照點忽視了“人”為核心的重要參照，是很難打破醫患雙方的“心墻”，也很難形成對醫療糾紛全面深刻認識，更不可能對未來醫療風險防范做出較有力的識別。預防醫療糾紛應該是重點圍繞“以人為中心”來展開，尋求醫患有效溝通是緩和緊張關系的正確打開方式。并且，在不對等的醫患關系中醫患溝通是存在問題、障礙、風險，但是可以通過諸如PBL法、“五習慣”模式、共情心理等溝通技巧的應用實現醫患關系的和諧從而減少醫療糾紛的發生。在醫療糾紛預防的風險識別過程中應該把醫患關系作為一個“參照點”，重點關注醫患溝通，在溝通中識別出風險，盡可能從風險源上化解風險。

2.3 醫療糾紛預防的風險識別不可忽視小概率因素

人們在面對收益的時候，選擇規避風險是常情；但在小概率事件面前，人們的表現會出現反轉。面對小概率的盈利時多數人是風險的喜好者，面對小概率的損失時多數人是風險厭惡者。例如，人們熱衷買彩票，同時又喜好買保險的行為。但是，這樣一種對損失厭惡高敏感的反應常常被人們所忽視，一方面是因為小概率事件發生的概率比較低，在人們主觀概率判斷中已經將其忽略或者過濾掉。有新聞報道稱：2歲女童在醫院注射疫苗，衛生間里誤食鼠藥險釀大禍[10]。這起事件顯然是醫院的風險識別管控中沒有預料到的小概率事件，監管環節沒有將衛生間的安全質量管理納入到相關的風險管理環節，好在事后院方主動承認錯誤，全面落實自查，不斷完善措施，杜絕此類事件再次發生。另一方面，對小概率事件的忽視所造成的嚴重后果不僅僅是對事件本身的忽視，其致命的后果更在于小概率風險事件演變成公共危機的“效用層疊”。效用層疊是一連串的自持事件，它可能開始于對相對次要的事件的媒體報道，然后會引起公眾恐慌和大規模的政府行動[11]。在醫療糾紛的新聞報道中，不時上演“縫肛門”、“八毛門”、“紗布門”等劇情“驚天逆轉”的報道，不成熟的新聞態度不時引起廣大觀眾不理性憤怒、謾罵、恐慌以及事實清楚后的啼笑皆非，在高強度的神經刺激后，原本緊張的醫患關系越發敏感，醫鬧、傷醫事件頻發，一起起醫療糾紛引起國家層面的高度關注，并且組織相關部門開展類似的“維護醫療秩序打擊涉醫違法犯罪專項行動方案”，醫療糾紛已經上升為國家公共治理層面并納入社會治安綜合治理體系，國外備受爭議的“拉夫運河災難”已經證明“效用層疊”的可怕后果。因此，在醫療糾紛的風險識別中，要重點關注新聞媒體對醫療事件的報道，這不僅僅是醫患之間重要的認識、溝通渠道，更關鍵是“效用層疊”存在的風險應是醫療糾紛風險識別的重要管控環節。在2018年的《條例》第八條中明確規定：“新聞媒體應當加強醫療衛生法律、法規和醫療衛生常識的宣傳，引導公眾理性對待醫療風險；報道醫療糾紛，應當遵守有關法律、法規的規定，恪守職業道德，做到真實、客觀、公正。”小概率事件不是小事，背后隱藏著人們對損失的敏感、厭惡。新聞報道對醫療糾紛客觀公正報道能夠引起人們對小概率事件的重視，同時避免出現對小概率事件的過度反應，在風險識別中更是不能忽視小概率因素。

2.4 醫療糾紛預防的風險識別需注意“框架效應”

“框架效應”不是一個獨立的理論，用來描述人們面對損失收益做出決策時的感受體驗，這種體驗取決于問題的呈現方式和問題發生的背景。基于前景理論，無論是決策中參照點的選擇，還是決策核心的收益損失衡量都依賴于一定的事件發生背景，但是在面對風險決策時人們往往沒有把它放到背景中去考慮，而是孤立起來加以評估。這就使得“框架背景”可以被隨意改變，通過“人為”操作讓收益看起來像損失，以此來扭轉人們對待風險的態度。“框架”的可操作性對于醫療糾紛風險識別來說存在巨大隱患。一是一些醫療糾紛風險因為背景“孤立”而被隱藏起來。醫生看問題總是慣于從職業角度出發，這也恰恰是給病人帶來危險后果的一個重要因素。病人接受的治療主要針對他所患的疾病而對潛在的疾患并不知情[2]51。結合診療活動，醫生會根據患者主訴進行相關的疾病檢查，如果觀察到一位患者出現心跳極其不規律，有時幾乎停跳，有時又加速猛跳，并且患者主訴有甲亢病史，這時醫生會根據專業知識做出甲亢引起心率不齊的判斷；但是面對剛剛遭遇車禍的患者，醫生還是做出相同診斷的話，這時候會嚴重忽略掉患者是剛剛遭遇車禍的大背景，而做出的錯誤診斷，已致發生醫療事故以及醫療糾紛。這就說明，醫療糾紛的風險識別需要找出背景做出判斷而不是在“孤立”狀況下的盲目判斷，同時要結合具體的背景做出相應的判斷。確立背景后就要考慮“框架”的可操作性這個問題，這是“框架效應”帶給醫療糾紛預防的風險識別的第二點啟示，表現在手術風險告知中尤為明顯。假設情景一：患者被告知某種手術風險為20%；情景二：患者被告知某種手術的成功率為80%，患者被要求在兩種情景中做出選擇。試驗結果表明大部分人會選擇后者，雖然兩種情景是表達同樣的內容，但不同呈現方式會帶給人們不同的收益損失概率衡量。盡可能告訴患者手術成功率而對存在風險做一定的處理是手術告知的一個技巧，但可能會引發患者對醫方過高的期望，而根據實證病案管理研究表明，醫療糾紛的原因依次表現為：患者期望值過高、醫患關系不對等、病案立法滯后、病案資料不完整、醫務人員法律意識不強[12]。結合前景理論的“框架效應”，在告知手術風險過程中要把風險放在具體背景中考察，同時要注意風險的呈現方式，客觀全面呈現風險，減少患者因為過高期望而產生醫療糾紛。

3 前景理論對醫療糾紛預防中風險識別的啟示

3.1 系統性偏誤引發的責任思考

有太多研究表明直覺判斷會出錯，但人們對于事物的判斷總是傾向于從直覺開始，包括經驗豐富的球探、刁鉆的數學家、精明的保險人……直覺錯誤是客觀存在的，人人都會犯的思維錯誤。思維能夠讓確定的事情變得不確定，一系列思維偏見的發現可以給出證明，包括在思維判斷和決策環節的概率賦值、頻率預估、未來預測等方面都會出現思維的“障眼法”。但思維也能夠讓人給原本不確定的東西賦予確定性，這就是它最大的奧秘所在——雖然存在風險，但可以進行預測。并且阿莫斯在筆記中寫道：“以一切都不出所料的心態看待昨天的人，終將面對處處都是意外的明天。”[2]72這是人的思維留下來的不能因為懼怕、無視風險而忽略預測的機會以及可能性。正是在這樣的動力支撐下，卡尼曼和阿莫斯在其研究的系統性偏誤中運用概率權重選擇的方式發現，人們在收益和損失時的心理機制，一舉突破了傳統經濟學的效用價值理論解釋不清楚的一些人類行為活動，揭示出人類對于損失規避的深層次原因——與活動目標確立相關聯的后悔。對于常人來說，沒有無目標的行為，并且距離目標越近，在達不到目標時后悔越劇烈。并且，我的后悔在“我”是常人比“你”是常人時更強烈時，這就是一種責任感。不管是參照點選擇、設定決策框架還是對圍繞最終損失收益所做出的決定，都是為了避免后悔的心理狀態而出現的，為了減少這種不愉快的情感體驗就需要尋找責任作為載體。

3.2 醫療糾紛風險識別的責任體構建初步設想

醫療糾紛的風險識別需要責任體構建，2018年國務院公布的《條例》在第二章醫療糾紛預防中，“醫療機構”和“醫務人員”的詞條共出現了23次，“患者”的詞條出現了17次，無論從詞條頻數還是政策內容都可以看出，在最新的制度規定上，醫方被認定是醫療糾紛預防的主體。醫療活動是具有高度專業性、難以替代并且分工極為細化的專業化活動，醫生對于醫療信息的掌握遠遠高于普通患者，患者雖然也在不斷“與時俱進”地增長醫學知識，但從信息源掌握上就已經產生出一種不對等的關系，存在的“父權式”醫患關系以及強制性醫療行為的單邊人際關系詬病已經證明以“平等”為核心的“對等正義”相互溝通關系建立需要醫方在人際關系中做出一定的讓位，并且醫方有能力實現。在以醫患為核心的醫療糾紛中“平等”人際關系的建立是責任厘定的前提，在公平的天平上增減“砝碼”(權利與義務)才能不斷減少醫療糾紛發生的幾率，才能做出更為準確的風險識別。在和諧的醫患關系中考慮后悔的心理機制。假定讓醫方承擔醫療糾紛風險識別的責任，當他們覺得需要對決策后果或者結局負責時，為了減少后悔感，就會進一步控制在預期決策時的失誤，為了少失誤就在風險識別的過程中增加注意，并且將會形成一種良性的思維循環。這種推論是患者最希望看到的結果，即醫師能讓自己充分明了自己所受的治療。再次說明醫方有能力做出相應的風險識別。醫務科是負責醫療糾紛處理工作的重要部門，根據前景理論的研究成果，可以將醫療糾紛的風險識別納入到日常工作中。轉變醫療糾紛重處理輕預防的理念，意識到思維偏誤存在的合理性，注重病案管理的經驗總結，找準風險識別的“參考點”，在風險識別過程中高度警惕小概率事件的嚴重后果，并且將整個風險識別放到具體的背景中去考慮。以醫方為主體的醫療糾紛風險識別的責任體構建，能夠不斷落實“以人為中心”的價值理論，有助于醫方強化風險識別意識，切實履行注意義務，不斷提高醫院安全質量管理，促進和諧醫患關系建立，實現讓醫療糾紛風險預防政策方針的落地執行。

3.3 醫療糾紛風險識別技術引入的正當性

前景理論的提出證明了人在復雜不確定情況下思維判斷會出現偏誤，依據直覺思維所做出的判斷更是漏洞百出，并且通過一系列數理模型的建立證明結論的正確性。達里爾·莫雷用此建立的NBA數據模型預測球員的價值成為行業范式更是說明了數字比專家的經驗“靠譜”很多。隨著信息化時代的到來，大數據模型搭建可以幫助不確定的思維做出相對確定的判斷，并且一些無關信息(干擾信息)的提供可以增加人們預測未來的信心，但這并不是醫患糾紛風險識別技術引入的充分理由。我們有理由相信，基于醫療信息系統[13]、檢驗信息系統、電子病歷系統、護理系統、重癥管理以及手術麻醉等多個系統的數據可以量化醫療質量形成和醫療風險累積、削減乃至爆發的自然過程。我們也有理由相信，醫院管理信息系統可以實現智能評估和自動預警，輔助質管部門進行醫療預警決策[14]。我們更有理由相信，醫院管理信息化時代的到來，信息化水平將成為衡量醫院管理水平的重要指標，醫療服務的安全性越發有保障，醫院服務水平和服務質量越發提高。無數經驗表明，技術引入能夠減少決策管理的風險，但技術應該是為人服務的技術，“以人為中心”是醫療糾紛風險識別技術引入的正當性理由，技術防控更應該是圍繞責任的“人防”的重要輔助。

4 結語與展望

結合國外醫改經驗來看，從宏觀上對整個醫療體系的改革以及相應的制度修復是全球范圍內發達國家與發展中國家都要面對的治理問題，并且醫改的成敗是關系整個社會神經的“大動作”，在涉及整體公平與效率為核心的利益問題時每一步權衡都是在與風險共舞，并且醫改的國際經驗告訴我們醫改只有進行時沒有完成時。對現代醫療制度諸如醫療財政制度、醫療提供制度、醫療產業制度、公共健康制度等方面的上層建筑改革更是醫改的核心和穩定改革成果的“壓艙石”、“穩定器”。因此，對于醫改要從長遠的過程來審視，并且上層建筑中制度的完善特別是對潛在風險的制度防范是要重點關注的一大“法寶”。從走過近百年的法國醫療衛生改革的歷程來看，醫患之間的矛盾始終存在，雖然在2012年法國設立了國家醫療事故賠償辦公室以減少醫患矛盾，但在2017年法國醫生遭受暴力事件首次突破1 000大關，并且自2009年以后“醫鬧”事件發生呈上升趨勢[15]。因此，以醫患為核心的醫療糾紛處理是醫改始終繞不過的彎，醫患糾紛的表現很大程度上是一國醫療改革成效的縮影，疏通雙方矛盾癥結、強化風險意識、落實責任管理是有效堅持“以人為中心”的健康目的的普遍共識，未來更加成熟的風險體系建設將會是醫療糾紛防范的重要領域。

結合當下新出臺的《條例》，其中預示出未來我國應對醫療糾紛是“預”與“防”的并重，該政策是針對診療活動中出現的問題側重事后管理、缺乏相關的風險防范意識或者預先的醫療糾紛風險管理意識薄弱的現實問題提出的。但是，該政策本身沒有具體細化醫療風險的識別、評估和防控如何具體操作、如何確立相關標準、如何運用科學手段組織相關的管理流程設計等環節，因此對于醫療糾紛的預防應該從風險識別的第一步開始做起。前景理論的提出者認為，可以在更高水平的專業活動中，如經濟規劃、技術預測、政治決策、醫療診斷以及法律依據中進行相關的評定，可以說前景理論的適用范圍比較廣闊。醫療糾紛需要風險識別，而前景理論的研究能夠提供從“現象”到“現象”的參考。本文試從行為經濟學經典理論代表的前景理論主要研究內容角度出發，將其與醫療糾紛預防的風險識別特征結合的基礎上展開相關論述，目的是說明醫療糾紛預防的風險識別具有可行性，并且是符合“以人為中心”的基本價值準則。特別是前景理論引發的責任啟示將會成為醫療糾紛預防的風險識別的重要載體，風險識別發揮出應有的作用是責任體“有所為”的結果，這將會成為醫療糾紛預防的風險識別研究的重要環節。