論醫療行業的屬性與醫患關系

王四平

近年來，醫患沖突此起彼伏，案發不斷，已經成為眾人矚目的社會現象。醫生有醫生的苦衷，患者有患者的抱怨，醫患矛盾已經成為社會群體中最主要矛盾，甚至是整個社會矛盾的縮影[1]。那么醫療行業是否應該通過定位于服務性行業來改變醫生的“服務”態度以此來緩解醫患矛盾呢？要想回答這個問題就必須厘清醫療行業是否具有服務性行業的屬性。那么什么是服務性行業的定義呢？服務業概念在理論界尚有爭議。一般認為服務業是指從事服務產品的生產部門和企業的集合。服務產品與其他產業產品相比，具有非實物性、不可儲存性與消費同時性等特征。服務是以顧客為導向，是以顧客的滿意為標準，顧客的消費需求和消費行為永遠是正確的。簡而言之，“顧客永遠是正確的”是服務性行業的宗旨。雖然“顧客永遠是正確的”這句話在合規律性的角度講是不可能正確的，因為顧客不是神，但是從合目的性角度講這句話完全符合服務性行業的本質特征[2]。服務性行業的定義在理論界沒有定論，所以本文無意從外部定義來分析醫療行業是否符合服務業的定義，而是從行業的目的性和甲乙雙方的關系本質兩方面進行分析。“顧客永遠是正確的”不僅與服務性行業的盈利的目的是自洽的，同時它也反映了顧客在交易雙方中的主導地位。那么醫療行業中患者會是永遠正確的嗎？醫院的目的是為盈利嗎？醫患關系中誰占主導地位？接下來筆者從醫療行業本身的發生發展、公共產品理論、醫患關系的次序及其內在邏輯來分析醫療行業的屬性。

1 醫院的起源

醫療行業是否具有服務性行業的屬性首先從醫院的歷史說起。雖然古希臘阿斯克勒庇俄斯神廟已初具醫院的雛形，羅馬帝國有為戰士提供治療的診所，然而直到基督教時代才有現代意義上的醫院。大約在公元330年，羅馬帝國國王君士坦丁的母親海倫娜創立了世界第一所醫院。文藝復興以后，治療成為醫院的重點，醫生取代僧侶成為醫院的主力[3]。從醫院歷史的角度來看，醫生本身就具有上帝的光環，哪怕在今天，患者依然會將醫生視為自己的救星。醫院哪怕不能夠將患者全部治愈，也應該成為充滿希望的地方。正因為醫院的起源是具有宗教靈性及人文關懷的宗教附屬機構，那醫院就不是以營利為目的的服務性機構。更加不能夠與飯店、商場等服務性行業相提并論。所以醫患關系從一開始就不是服務業的服務與被服務的商業交易關系，而是信徒對上帝仰望、信靠一般的關系[4]。如此說來，醫療從一開始就不是服務業。

2 公共產品理論與醫療行業的定位

根據公共產品理論，產品分為公共產品、準公共產品和私人產品。那么醫療行業所提供的服務是屬于哪一類呢？公共產品是和私人產品相對的一個概念，是指在消費活動中具有效用的不可分割性，非競爭性和非排他性。根據是否具有排他性和競爭性，可以將產品分為四種類型，第一，同時具有非競爭性和非排他性的是純公共產品；第二，同時具有排他性和競爭性的私人產品；第三，具有非排他性和競爭性的是公共資源；第四，具有排他性和非競爭性的是準公共產品[5]。醫療行業提供的服務更具有公共產品屬性，而服務業只能提供私人產品。醫院雖然會提供高級病房和普通病房，這種分法也給予高級病房一定的競爭性和排他性，但是VIP病房是否侵占普通人的醫療資源也是飽受爭議[6]。市場在資源豐富的情況下，資源配置會合理化。但在資源稀缺的情況下，市場對于資源的配置也會產生特權化。資源越稀缺越不應該市場化，醫療資源在中國屬于稀缺資源，尤其是優質的醫療資源。就目前而言，公立醫院的收費價格一再降低，是降低醫療產品排他性，采取分級醫療，開展社區醫療，是降低醫療產品競爭性。公立醫院總體上是在向公共產品靠攏，有錢人并不比普通人看病更容易、更快捷[7]。從這個意義上講，服務業無法與醫療行業相提并論。另外，目前國內的確出現一些私立的高端的醫療機構，雖然這樣的私立醫院提供了具有低競爭性高排他性的私人產品，但是有錢的患者和醫生之間的醫患關系并沒有本質的改變。即使有一天中國的醫療資源不再稀缺，市場可以作為資源配置手段進入醫療行業，商業化也只是使醫療行業在表面上更像服務業，但像不等于是，因為即便是商業化，醫患關系的本質沒有變。

3 從醫患關系中醫生與患者的次序地位看醫療行業的定位

醫療行業和服務性行業的本質區別在哪里？醫患之間，醫生占絕對的主導地位。商家與顧客之間，顧客占絕對主導地位。去醫院看病，醫生提供治療方案，怎么治醫生說了算。雖然患者會在保守治療與激進治療當中選擇，便宜藥物和昂貴藥物之間選擇，但是提供路線圖的依然是醫生。醫患關系從技術層面分為三類，主動與被動型，引導與合作型，共同參與協商型[8]。可是不管怎樣分型，醫生的主導地位只是在量的層面上的強弱變化，并沒有在醫患關系中失去主導地位。但是去飯店吃飯，吃什么菜，顧客說了算。盡管提供菜單的是飯店，但是最終做出選擇的是顧客。醫患關系和顧客與商家的關系，是質的區別，不是量的區別。誰是父親誰是兒子的問題上，醫療行業和服務性行業會得到截然相反的答案。那么為什么在醫患關系中醫生一定要占絕對主導地位呢？因為信息的完全不對稱。醫生受過極其嚴格的專業培訓，任何國家的醫生都具有極高的專業門檻，非專業人士很難了解醫學知識，更不用說具有豐富的醫療經驗。當然，今天的互聯網的發展也使得信息不對稱越來越小，但是目前患者無論如何無法成為醫生，也不可能具有豐富經驗和對最新醫療動態有所掌握，即使醫生以最淺白的語言向患者解釋，信息不對稱也只是相對的縮小。信息不對稱依然是醫生和患者之間無法逾越的鴻溝。而真正跨越鴻溝的只有信任，其他任何工具性方法都不能代替信任來成為跨越鴻溝的橋梁[9]。患者到醫院進行治療，前提就是信任醫生，不信任就不會接受治療。正因為有了這樣的醫患關系，所以相對于服務業的“顧客永遠是正確的”這句宗旨，那么在醫患關系里，醫生總是正確的。雖然診治過程里雙方會博弈，但最終患者只要能夠與醫生達成一致，并且遵醫囑，就是因為相信醫生是正確的。同樣道理，醫生總是正確的依然是從合目的性的角度講，而非合規律性。事實上，很多時候醫生是不正確的，這也就是出現了很多醫療事故的原因。在醫患關系里，不會出現“患者總是正確的”這種現象，這也說明了，醫患關系與服務性行業的內在邏輯是截然相反的。

4 “以患者為中心”和“顧客就是上帝”的內在邏輯的本質不同

以患者為中心是指醫生會最大限度地為患者的康復考慮，為患者的利益著想，甚至在某些情況下，患者不理解醫生，醫生也要承受一時的不理解，為患者的長期療效著想。醫生的出發點是患者的客觀康復，而不是患者的主觀滿意度[10]。因為患者由于知識水平有限，不知道什么是對自己最好的。而患者滿意的很有可能不是對患者最好的。這也就決定了醫患關系的復雜程度遠高于服務性行業。然而顧客是上帝就簡單很多，顧客滿意就可以了。至于對顧客是不是真的好，這不是服務人員的重點。

5 從行業文化層面看醫療行業與服務性行業的差異

服務性行業的核心文化是討好顧客，令顧客滿意，而醫院的核心文化是仁愛，具有高度的人文精神[11]。人文關懷和顧客至上有著天壤之別。醫生的愛是自上而下的愛，而商家對于顧客的討好是自下而上的。在顧客與商家的關系里，顧客是上帝。而在醫患關系里，醫生才是上帝。雖然醫生是上帝，這并不妨礙醫生愛患者。如果給傳統公立醫院開出的藥方是做好服務，那么就無形中顛倒了醫生與患者之間的關系。就算再怎么討好患者，結局都會是醫療水平越來越差。為什么討好患者會降低醫療水平，因為患者不知道怎么治是真正有效的，圍繞患者的需求指定醫療方案，而不是真正地圍繞如何成功醫治疾病來制定方案，只會導致醫療水平的下降。在做好服務的背景下，醫生失去了主導地位，更加急功近利地叫患者滿意，而不是真正地以患者為中心，最后受損失的還是患者。當然在治療方案的選擇上，醫生應該尊重患者的選擇權，但是醫生在溝通中的誘導性體現了責任與能力。醫療行業轉變為服務業最大的危害是會導致醫療水平的下降。傳統公立醫院的癥結不在于沒有做好服務，而在于缺乏愛患者的人文精神。

由此看來，任何不具有愛的文化的傳統公立醫院，醫院矛盾將會越來越多，不會得到根本解決。同時，任何不具有愛的文化的民營醫院，都不會在學術上有所成就。國外所有成功的私立醫院建立的初衷，都包含著資本方具有的回饋社會的慈善動機，而非盈利的商業動機[12]。

6 從目的與手段的關系看醫療行業與服務性行業的區別

將手段視為目的會叫人迷失，將目的視為手段會陷入功利。愛是目的還是手段，也是醫療行業和服務性行業的本質區別。從終極的意義上講，人類的終極目的就是愛。服務性行業將愛視為手段，將盈利視為目的，所以服務業是功利的。醫療行業目前更傾向于將盈利作為目的，所以醫療行業是迷失的。手段與目的的倒置和錯位是人們常犯的思想錯誤，也是當代中國普遍存在的問題，從某種意義上講，人類不幸福的根本原因就是將目的和手段倒置[13]。醫院當然要盈利實現可持續發展，但是盈利只是手段。如果將愛視為手段，勢必再次將醫療行業轉向服務性行業，愛將變得虛假。很多人以為醫療行業不是服務性行業，是公益性的，就不盈利，這也是錯誤的思想。醫院應該盈利，但決不暴利。只有將手段和目的正確的歸位，醫療行業才能找到自己的正確定位。

7 醫療行業的定位對醫患關系的影響

再探討一下為什么對于醫療行業是否具有服務性行業屬性的界定會如此重要。因為這會影響到醫患關系的健康發展。原因可以從兩個方面講。

第一，患者如果認為醫療行業是服務性行業，那么在醫療過程中患者會有兩方面的認知錯誤：一方面，認為醫生為自己服務所以自己應該處于主導地位，去指揮醫生進行對自己的醫治。另一方面，認為既然醫療行業為服務業，所有醫生都是為了賺錢，不是真正地為自己治病，所以一開始就不信任醫生。這種認知差異會使醫患關系一開始就充滿沖突[14]。

第二，如果醫生認為醫療行業是服務性行業，也會出現兩方面錯誤傾向：一方面，在醫患關系里處于弱勢地位，失去醫生的責任心，盡力去使患者滿意，忘記醫治疾病的使命。這樣做顯得很聰明，不得罪患者，甚至是保護了自己，但是也使醫生的良知受到了巨大的考驗。另一方面，如果醫生也把自己看成服務人員，那么賺錢的動機會對自己的天職造成沖擊。商業化后的醫療行業促使醫生利用權威和知識騙患者的錢，在這點上，還不如服務業，因為服務人員是在用服務換錢。正因為如此，醫生在社會中的形象并不十分光彩。

8 醫療行業屬性對于醫院管理的啟示

那么是否醫院內部的所有部門都不具有服務性行業的屬性呢？并非如此，掛號收費室、檢驗科、藥房、醫政科室部門都相對地具有服務性行業的屬性。但是病房也就是臨床醫生與患者之間的關系依然是醫生主導。如此說來，厘清醫療行業是否具有服務性行業的屬性對于醫院管理也具有非常重要的作用。如果說醫院所有部門都不具有服務性行業的屬性，那么在管理上勢必在窗口服務科室出現生硬冷的比較強勢的不良導向。不論從行業目的和醫患關系的本質上看，醫療行業都不是服務性行業，但在醫院管理上，依然有很多值得借鑒的地方。要求把醫療行業定位為服務性行業的呼聲，其訴求無非是讓診療過程更便捷，醫患溝通更通暢。但因此就把醫療行業定位為服務性行業，其副作用是不可低估的。因為醫療行業有其自身的內在邏輯，獨立定位更能促進其健康發展。

9 結語

醫院變成服務業有兩大推力，一個是商業化，商業化使得富人能享受醫療，而窮人看不起病，或者是富人享受高端醫療，而窮人享受低端醫療。醫療行業的商業化不僅是個技術性問題更是一個倫理問題，是效率與公平博弈的問題。本文不討論醫療行業該不該或者在多大程度上商業化，本文只想指出，商業化只是使醫療行業在表象上更加像服務業，但“像”不是“是”，因為醫患關系的本質并沒有改變。使醫療行業變成服務業的另一個推力就是互聯網時代對于民智的開啟，如果患者的知識足夠多到可以和醫生討論病情，那么醫患關系中的醫生主導地位就會動搖，假設患者比醫生更加知道自己需要什么，那么就算沒有商業化，醫療行業也具備了服務業的內涵。或者人工智能取代醫生，也可以改變醫患關系的內在本質。這一點看似天方夜譚，但在大數據時代，知識也在去中心化，人工智能蓬勃發展，醫患關系被顛覆也是有可能的[15]。醫療行業是否為服務業之所以爭議已久，就是沒有區分服務業的行業目的與交易雙方的關系的內涵。就目前而言，醫療行業無論從行業目的還是醫患內在關系都在面臨著巨大的考驗。只有當醫療行業的外在形式變成商業化，而醫患關系的本質變成服務員和顧客之間的關系時，才能說醫療行業是服務業。