冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中防止支架貼壁不良的探討

劉永利,潘洪濤,王旭渤,趙 軍,張舒娜

(吉林省一汽總醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130011)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前冠心病治療的最有效方式之一。各類(lèi)支架置入均可改善心肌供血，但支架置入后有引發(fā)支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)性，支架內(nèi)血栓可引起相應(yīng)面積的心肌梗死，死亡率可高達(dá)25%[1]。支架內(nèi)血栓按術(shù)后形成時(shí)間可分為急性期、晚期及晚晚期[2]，無(wú)論哪一時(shí)段的支架內(nèi)血栓形成均與支架貼壁不良具有明顯相關(guān)性。近年有報(bào)道稱(chēng)，半數(shù)以上的支架內(nèi)血栓系支架貼壁不良引發(fā)[3]。支架貼壁不良與病變情況、支架選取及支架釋放壓力有關(guān)，合理后擴(kuò)張可以大大減少支架貼壁不良。OCT分辨能力極強(qiáng)，是評(píng)價(jià)與分析支架后擴(kuò)張必要性及后擴(kuò)張效果滿(mǎn)意度的最準(zhǔn)確手段，但因其設(shè)備昂貴，目前仍很難被普遍應(yīng)用。SB Subtract技術(shù)是通過(guò)人為操作增強(qiáng)支架顯影，并引入計(jì)算機(jī)分析處理數(shù)據(jù)，在臨床上用于協(xié)助支架定位已十余年，但應(yīng)用于合理指導(dǎo)支架后擴(kuò)張的相關(guān)研究不多，本文著重從支架釋放壓力、SB Subtract技術(shù)、后擴(kuò)張等幾個(gè)方而來(lái)研究在臨床操作中如何防止支架貼壁不良發(fā)生，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象

選2014年4月—2015年7月期間于吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院心內(nèi)科就診住院并行冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)的患者1498人為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，其中急性心肌梗死需行急診介入術(shù)、既往曾行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干病變、多支血管病變、閉塞病變、血管病變鈣化明顯及病變過(guò)長(zhǎng)需支架順延相接者為排除對(duì)象。此外還需排除腎功能不全、重度心衰患者。最終納入高壓釋放支架組即實(shí)驗(yàn)組503人，命名壓釋放支架組即對(duì)照組579人，所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均知情并同意參與支持此項(xiàng)研究。

實(shí)驗(yàn)組男患304例，女患199例，年齡35-72(60.53±12.01)歲，對(duì)照組男患351例，女患228例，年齡32-74(59.42±11.98)歲。兩組患者性別比、年齡分布、高血壓及糖尿病史、吸煙史、左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、血糖、血脂、腎功均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示無(wú)明顯差異。

1.2操作方法

參與此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究的有3位熟練掌握冠脈介入治療操作的副主任醫(yī)師，依據(jù)患者病情需要選取支架，實(shí)驗(yàn)組支架以高于支架命名壓20%的壓力釋放，而對(duì)照組支架均以命名壓釋放。

兩組患者在支架置入后，由參與實(shí)驗(yàn)的3位醫(yī)生反復(fù)閱造影動(dòng)態(tài)圖像，分析后判斷是否需要后擴(kuò)張。

經(jīng)目測(cè)判定是否需要后擴(kuò)張后，對(duì)兩組患者所置入的支架均以SB Subtract評(píng)估是否需要后擴(kuò)張。首先不注造影劑空踩曝光3 s，之后注入造影劑再曝光3 s，經(jīng)過(guò)如上操作SB Subtract程序就會(huì)自動(dòng)將動(dòng)態(tài)采集的連續(xù)圖像進(jìn)行疊加轉(zhuǎn)換，并生成數(shù)字電影使置入的支架得以顯影，此顯影會(huì)以圖像方式自動(dòng)轉(zhuǎn)入醫(yī)生工作站，同時(shí)程序會(huì)通過(guò)專(zhuān)門(mén)的軟件對(duì)支架擴(kuò)張情況及貼壁情況進(jìn)行分析。由參與實(shí)驗(yàn)的3位醫(yī)生依據(jù)所得結(jié)果判斷是否需要后擴(kuò)張。

所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均行OCT檢測(cè)，以此檢測(cè)為準(zhǔn)再次決定是否需要后擴(kuò)張。后擴(kuò)后再行OCT檢測(cè)，檢測(cè)后擴(kuò)對(duì)支架貼壁不良改善的滿(mǎn)意程度。

是否需要后擴(kuò)及后擴(kuò)對(duì)支架貼壁不良的改善滿(mǎn)意程度均需有參與實(shí)驗(yàn)的3位醫(yī)生或2位醫(yī)生同意為準(zhǔn)，只有一位醫(yī)師或無(wú)人同意則認(rèn)為不需后擴(kuò)或不滿(mǎn)意。將如上所得數(shù)據(jù)記錄對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。其中計(jì)數(shù)資料直接以數(shù)字及百分比表示，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x—±s)表示，組間均采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，P<0.01為明顯差異。

2 結(jié)果

2.1就病變治療置入支架血管數(shù)、支架直徑、后擴(kuò)球囊及后擴(kuò)壓力的選取這些方面實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組病變血管數(shù)、支架直徑以及后擴(kuò)球囊直徑與壓力選取情況

表1數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示P均>0.05，可見(jiàn)如上諸數(shù)據(jù)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2兩組病變部位及所選取支架品牌統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病變部位及所選取支架品牌情況

表2數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示P均>0.05，可見(jiàn)如上諸數(shù)據(jù)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。

2.3兩組支架在人為目測(cè)、SB Subtract技術(shù)、OCT評(píng)估中需后擴(kuò)張情況見(jiàn)表3。

表3 兩組支架需后擴(kuò)張情況

表中▲表示P<0.01

表3數(shù)據(jù)分別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)結(jié)果顯P均<0.01，可見(jiàn)如上諸數(shù)據(jù)兩組間差異明顯。

2.4以O(shè)CT評(píng)估方式為準(zhǔn)，對(duì)兩組支架完成后擴(kuò)張，對(duì)所有后擴(kuò)張后的支架再行OCT檢查，以此為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)支架貼壁情況滿(mǎn)意的支架枚數(shù)及其所占的百分比。實(shí)驗(yàn)組的708枚支架中，支架貼壁滿(mǎn)意的703枚，占所有支架的99.29%，對(duì)照組的753枚支架中，支架貼壁滿(mǎn)意的749枚，占所有支架的99.47%。兩組間數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示P均>0.05，兩組數(shù)據(jù)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

3.1OCT是近年新興的一項(xiàng)影像診斷技術(shù)，其分辨精度可達(dá)10微米，接近組織病理學(xué)水平[4]。OCT因分辨率高而被應(yīng)用于精細(xì)顯示病變層次。除用于眼科檢查外，還在冠脈介入治療中被廣泛應(yīng)用于觀察動(dòng)脈壁及支架的超微結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示OCT在對(duì)冠脈介入治療中支架貼壁情況的評(píng)估有著明顯優(yōu)于其他方式的作用。除此之外，有報(bào)道稱(chēng)OCT在冠脈介入治療中還可以應(yīng)用于如下方面：①支架為新生內(nèi)膜覆蓋面積的評(píng)估；②判定支架內(nèi)是否有新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并對(duì)斑塊位置、大小、形狀及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響的評(píng)估；③判斷支架是否斷裂。IVUS即血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasouIld)的分辨精度在30-40微米左右，雖也廣泛用于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)中，但其精度不如OCT。對(duì)于發(fā)生支架內(nèi)血栓的患者，在血栓栓塞程度的評(píng)估和后續(xù)處理辦法的選擇上，OCT是優(yōu)于其他檢查方式的。雖然OCT的檢查精度不可否認(rèn)，但其設(shè)備及檢查費(fèi)均昂貴，目前還不能在所有冠狀動(dòng)脈介入治療中普及應(yīng)用。那么就需要一些其他方式來(lái)評(píng)估、預(yù)防及解決支架貼壁不良。

3.2SB Subtract(Stent-Boost Subtract)是近年興起的一種能增強(qiáng)支架可視化的技術(shù)，其利用動(dòng)態(tài)矯正X線(xiàn)透視顯影，經(jīng)分別注與不注造影劑前提下兩次顯影并經(jīng)數(shù)據(jù)分析可以明顯提升支架的可視性，對(duì)支架貼壁情況有明顯的輔助評(píng)估作用。SB Subtract技術(shù)為二維成像，其結(jié)果沒(méi)有OCT精準(zhǔn)，但操作簡(jiǎn)易、快捷，不需要增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在目前仍不能進(jìn)行OCT檢查的冠脈介入治療機(jī)構(gòu)中，SB Subtract是用于評(píng)價(jià)支架貼壁情況的良好方法。

3.3后擴(kuò)張是支架釋放后，使用球囊以高于支架釋放壓的壓力再次于支架內(nèi)擴(kuò)張球囊以改善支架的貼壁情況提升血運(yùn)重建率的一種操作方式[5]。因支架內(nèi)血栓形成可以引發(fā)心肌梗死并可能由此引發(fā)患者猝死，因而冠脈介入治療應(yīng)盡可能避免支架內(nèi)血栓形成。一直以來(lái)，支架的置入情況都很受心臟介入醫(yī)師的關(guān)注，本研究再次表明支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張可使支架貼壁不良情況明顯改觀，從而減少支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生。

球囊長(zhǎng)度為6-20 mm，直徑1-5 mm，可以滿(mǎn)足各種長(zhǎng)度和直徑病變的需求。球囊順應(yīng)性是用充氣每增加1個(gè)大氣壓前提下球囊直徑變化來(lái)評(píng)價(jià)的。后擴(kuò)張多應(yīng)用非順應(yīng)性球囊，這種球囊耐高壓、穿刺能力強(qiáng)且擴(kuò)張精確，但其質(zhì)地硬且通過(guò)外徑大。后擴(kuò)張球囊一般應(yīng)比支架略短，這樣可以保證擴(kuò)張過(guò)程中球囊完全處于支架內(nèi)部，球囊直徑要選取比支架輸送系統(tǒng)球囊大0.25 mm。后擴(kuò)張壓力也應(yīng)合理的選取，壓力過(guò)小則不能達(dá)成避免支架貼壁不良的作用，而后擴(kuò)張壓力過(guò)大則有引發(fā)血管破裂的危險(xiǎn)。后擴(kuò)張時(shí)要逐漸升高壓力，調(diào)節(jié)壓力使支架膨脹效果理想即可[6]。

3.4經(jīng)本研究的結(jié)果分析不難看出①高壓釋放支架可以明顯改善支架的貼壁情況，這一結(jié)果已被支架貼壁情況的金質(zhì)檢查方式OCT所證實(shí)，鑒于此，在冠心病介入治療操作中，如無(wú)明顯禁忌，則不應(yīng)僅以支架命名壓來(lái)釋放支架，適當(dāng)?shù)母邏横尫趴梢悦黠@改善預(yù)后。②對(duì)支架的貼壁情況評(píng)估OCT是金標(biāo)準(zhǔn)，其精準(zhǔn)程度可以接近組織水平，這種檢查方式的精準(zhǔn)程度是目前其他任何方式都不可能達(dá)成的。但因其設(shè)備及手術(shù)費(fèi)用等相關(guān)因素使這種檢查方式還很難普及。而人為目測(cè)方式即使在多名醫(yī)師參與下仍不能達(dá)到高水準(zhǔn)，說(shuō)明人為目測(cè)來(lái)評(píng)估支架貼壁水平是不客觀的。在無(wú)OCT設(shè)備或患者難于承受因OCT而提升的檢查費(fèi)用時(shí)，SB Subtract的引入可以很好的幫助臨床介入醫(yī)師評(píng)估支架貼壁水平，特別是操作例數(shù)有限、臨床經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的醫(yī)師。③通過(guò)本研究還可以看出合理后擴(kuò)張可以明顯的改善支架貼壁情況，即使支架是在支架命名壓力下釋放的經(jīng)合理后擴(kuò)張也可以使支架貼壁滿(mǎn)意率接近100%。后擴(kuò)張對(duì)于操作醫(yī)師來(lái)說(shuō)只需延長(zhǎng)數(shù)分鐘操作時(shí)間，且此操作增加的手術(shù)費(fèi)用不高。

3.5當(dāng)然，本研究仍存在一些局限性，若日后做進(jìn)一步的相關(guān)研究可從如下幾個(gè)方面入手①為了使統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更有就服力，可進(jìn)一步加大樣本量。②如果能對(duì)參與實(shí)驗(yàn)研究的患者進(jìn)行冠脈介入治療后的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，對(duì)比兩組最終支架內(nèi)血栓的發(fā)生率則此研究會(huì)更有價(jià)值，當(dāng)然，因支架內(nèi)血栓的發(fā)病率并不高，且參與本研究的實(shí)驗(yàn)對(duì)象在手術(shù)操作后，均已經(jīng)過(guò)OCT檢查評(píng)估，支架貼壁的滿(mǎn)意程度接近100%，如果做這樣的病例對(duì)照，必須加大樣本量方可達(dá)成目的。③無(wú)論是人為目測(cè)法，還是SB Subtract技術(shù)，我們只采用了三名參加的研究醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定是否有后擴(kuò)張的必要性，本實(shí)驗(yàn)研究一定會(huì)受到三位醫(yī)師的主觀因素及相關(guān)操作習(xí)慣影響，如果參加研究的醫(yī)師越多，這種主觀因素對(duì)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果的影響將越小。