不植骨上頜竇內提升種植的5年臨床效果觀察

宋 磊，李樹春，代 瑋

(1.安徽醫科大學，安徽 合肥230022;2.北京大學深圳醫院 口腔醫學中心，廣東，深圳518036;3.安徽醫科大學北大深圳醫院臨床學院,廣東 深圳518036)

上頜后牙缺失后，由于上頜竇氣化，牙槽嵴的萎縮或缺失牙本身的炎癥等因素導致牙槽嵴高度的不足，給種植修復帶來一定的困難。針對這種情況，早在上世紀60年代，就有學者提出在上頜竇側壁開窗進行骨移植來解決該區域骨量不足的問題，也就是經典的上頜竇外提升術，但是該術式也存在手術創傷大，術后反應重，手術流程復雜等諸多不利條件。

伴隨著技術的不斷發展，Summers[1]在1994年提出了經牙槽嵴頂入路的改良式上頜竇提升術，也稱上頜竇內提升，該方法操作簡便，創傷小，患者的接受程度高。上頜竇內提升術在臨床上得以廣泛應用的同時，關于內提升術是否植入骨代用品材料仍然存有爭議，一部分學者[2]認為內提升術后應當放置骨代用品能獲得更好的成骨效果來維持長期的穩定性，但是也有很多學者[3,4]展開了關于不植骨上頜竇內提升術的臨床研究并取得了理想的治療效果。本研究通過回顧5年以上的種植病例，根據影像學檢查的結果及種植體行使功能的狀況來探討不植骨上頜竇內提升術的長期穩定性。

1 材料與方法。

1.1臨床資料回顧北京大學深圳醫院口腔醫學中心種植科2012年1-6月就診行上頜竇內提升術的患者，共發現14例患者，男性8名，女性6名，共計19枚種植體，行上頜竇內提升術未同期植骨。

納入標注：患者全身狀況良好無種植相關禁忌癥；上頜后牙區剩余牙槽嵴所需提升高度≤3 mm；上頜竇粘膜健康狀況良好無上頜竇炎癥；術區上頜竇底無縱隔或其他影響手術的解剖結構變異，無未經控制的牙周炎；缺失牙位臨近牙齒健康無根尖周疾病。所有患者均簽署知情同意書。

1.2材料Densply Friadent種植機，Ankylos種植體，Ankylos種植工具盒，上頜竇內提升工具盒。

1.3術前準備拍攝曲面斷層片，測量剩余牙槽嵴高度，制定手術方案，分析上頜竇粘膜是否增厚，分析上頜竇竇腔解剖形態，是否存在縱隔或畸形等。術前半小時常規服用抗生素，復方氯己定含漱2 min。

1.4手術流程常規手術消毒鋪巾，阿替卡因局部浸潤麻醉，行牙槽嵴頂切口，翻瓣，球鉆定點，先鋒鉆預備至距竇底1 mm。依此使用Summers骨鑿逐級擴洞，最后選擇略小于計劃植入植體直徑的骨鑿向上頜竇底輕輕敲擊，造成竇底青枝骨折后連同竇底粘膜一起提升至理想高度，攻絲鉆完成種植窩洞的最終預備，植入種植體至合適位置，對于扭矩達到25-35N*m,安裝牙齦成型器，非潛入式愈合，否則安裝覆蓋螺絲，無張力縫合，棉卷壓迫止血。

1.5術后處理術后服用抗生素一周，復方氯己定含漱，每日3次，每次10-15 ml，交待患者注意事項，囑勿用力擤鼻等。一周后拆線，檢查傷口愈合情況。

術后5個月復診，拍x線片檢查種植體骨愈合情況良好，行二期手術，阿替卡因局部浸潤麻醉，行牙槽嵴頂切口，翻瓣，取下愈合螺絲，安裝愈合基臺，成形牙齦，縫合，壓迫止血。一周后拆線，兩周后取模，轉咬合關系，完成最終上部結構修復。

2 評價與結果

2.1評價指標術前拍攝X線片，測量剩余牙槽嵴高度，術后拍攝X線片測量上頜竇底提升高度，術后5個月復診評價種植體留存率，拍攝X線片觀察骨結合情況，上部結構修復完成后拍攝X線片測量牙槽嵴高度，評價竇底新生骨高度。

2.2結果術后5個月復查，14例患者，共計19枚種植體，行不植骨上頜竇內提升種植，均愈合良好，軟組織無紅腫破潰，無種植體周圍炎癥，X線片檢查種植體頸部無骨吸收，周圍無暗影，骨結合良好，竇底有不同程度的骨質新生，所有患者均完成上部結構修復。術后五年進行隨訪，種植體留存率100%,所有種植體均能良好行使功能。

mm剩余牙槽嵴高度提升高度5個月新生骨高度5年后新生骨高度平均值5.71 mm2.72 mm1.44 mm1.39 mm范圍(4.72-7.05 mm)(2.19-3.52 mm)(1.05-2.94 mm)(0.98-2.92 mm)

2.3典型病例劉X,41歲男性，左上后牙拔除5個月后要求種植修復,見圖1-4。

3 討論

上頜竇是位于上頜骨體內的一錐形空腔，是最大的副鼻竇，平均體積約為12-15 ml[9]，在后牙缺失行種植修復時，上頜竇的存在一方面減少了牙槽嵴高度，給種植修復帶來困難，另一方面，利用上頜竇提升技術，包括經牙槽嵴頂入路的內提升以及側壁開窗入路的外提升，上頜竇的存在又為后牙區骨量不足的種植提供了可能性。

經典的上頜竇內提升術由Summers在1994年提出，利用骨鑿抬高上頜竇底的同時植入骨替代材料，植入的骨替代材料一方面起到支架作用，引導成骨細胞長入促進成骨，另一方面維持內提升后帳篷結構的空間穩定性[8]，避免由于呼吸作用引起的鼻腔氣壓變化導致粘膜塌陷影響遠期的成骨效果。但是利用人工的骨替代品植骨也存在增加上頜竇粘膜穿破風險，增大感染可能性，提高手術復雜度等缺點[5]，隨著臨床研究的深入，也有學者發現[3,4]不植骨的上頜竇內提升既簡化臨床操作步驟也能獲得較為理想的治療效果。

伴隨著種植體材料性能研究的不斷深入以及種植體設計制造工藝的不斷提升，相較于傳統認知的10 mm標準植體，短植體也能取得良好的臨床效果[6]，擴大了上頜竇內提升術的適應范圍。本研究中運用的8 mm長度種植體，在觀察期內能取得良好的治療效果。本研究中病例均選用直徑4.5 mm的種植體，寬直徑的種植體能更好的起到粘膜支撐的作用，能減少由于呼吸及重力作用導致的上頜竇底粘膜回落，觀察期內穩定性良好，負重后也未出現力學并發癥。

根據經典的頜骨骨質分類標準，上頜骨一般多為3或4類骨，骨質密度較低，為了在一期手術時能獲得較為理想的初期穩定性，在手術過程中，先是利用先鋒鉆預備至距竇底1 mm的深度，結合術前拍片時觀察到的骨密度情況，以及預備過程中探查到的骨質疏松程度，來決定是否麻花鉆進一步擴大種植窩，對于骨質密度較低的患者多采用骨鑿逐級擠壓的方法來擴大窩洞的直徑，最后換用直徑大小合適的骨鑿，輕敲骨鑿末端，造成上頜竇底的青枝骨折，抬升竇底達到理想的高度。相較于單純的機械預備完成后再進行上頜竇提升，這種方法既能夠減少由于鉆頭切削導致的自體骨量的丟失，也通過擠壓窩洞內壁在一定程度上增加了骨質密度，有利于提高種植體的初期穩定性。本研究中采取這種骨擠壓的方法并未出現不良反應，可能是因為在上頜后牙區多是存在垂直方向的骨量不足，而頰舌向的厚度較為充裕，對于這種擠壓有著較好的寬容度，但是對于本身存在頰舌側寬度不足情況下，過度擠壓骨壁是否會導致骨內微小血供的障礙而引起骨質吸收這一點仍值得進一步的探討。

本研究中術前剩余牙槽嵴高度平均為 5.71 mm(4.72-7.05 mm)，術后提升高度為 2.72 mm(2.19-3.52 mm)，5個月復診竇底新生骨高度為1.44 mm(1.05-2.94 mm)，5年后回訪種植體留存率100%，新生骨高度1.38 mm(0.98-2.92 mm)，均能良好的行使功能。上頜竇內提升術相較于常規種植除了手術方法上的差異外，最大的區別就在于部分種植體是突入上頜竇內，也就是說種植體根尖部并不一定完全被骨質所包繞，有學者[7]通過三維有限元方法對穿上頜竇植體及周圍骨質的受力情況進行分析，發現與非穿竇植體在垂直方向受力上并無明顯差異，常規種植的預后我們主要關注的是頸部骨結合界面的穩定性，但是對于上頜竇內提升術的種植體，根尖部骨結合界面的穩定性可能也同樣重要。本研究中大部分種植體在植入5個月愈合穩定后，5年后復診拍片根尖部骨質未見明顯改變，部分上頜竇底部可見新的骨白線，說明竇底骨質改建穩定，但是由于上頜竇的特殊性生理結構，由于呼吸作用導致的腔內氣壓變化以及潛在的上頜竇炎癥的感染風險，這些會不會影響種植體根尖部骨結合界面的長期穩定性還有待觀察。

4 結論

在本研究觀察期內，所有種植體均能良好的行使功能，不植骨上頜竇內提升術方法可行，短期內可取得滿意的臨床效果。對于不植骨的上頜竇內提升術，在提升高度不大于3 mm并且能獲得較為理想的初期穩定性的情況下能獲得良好的治療效果，但是仍需更長期的臨床觀察研究。