經直腸超聲與高頻超聲聯合在肛周炎性疾病中的應用

黃 玲，陳 躍

(自貢市中醫醫院 功檢科，四川 自貢643000)

肛周炎性疾病為臨床常見病，主要由括約肌間肛管腺體感染引起，感染可沿肛竇底部腺管或淋巴管擴散至肛周組織，從而形成膿腫[1]。超聲為目前臨床診斷肛周膿腫的主要方法之一，可準確顯示肛管直腸周圍膿腫位置、大小及分布，及單發膿腫、多發膿腫、膿腫之間是否溝通，及膿腫同括約肌的關系等，對臨床有重要指導意義。但既往常采用低頻率探頭，分辨率不足，如何利用超聲準確判斷肛周膿腫病變位置、范圍及浸潤深度為臨床研究熱點[2,3]。經直腸超聲聯合高頻超聲檢查為近年來新興起的一種現代超聲檢查方法，與傳統超聲檢查技術相比，具有頻率高、導向精準、成像清晰等特點[4,5]。本文主要分析經直腸超聲與高頻超聲聯合在肛周炎性疾病中的應用價值，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年4月至2017年5月我院收治的肛周炎性疾病患者150例，納入標準：(1)入院時主訴肛周包塊、肛門疼痛，臨床考慮為肛周炎性疾病；(2)術前均接受經直腸腔內單平面線陣超聲檢查聯合肛周淺表高頻線陣探頭超聲，且配合依從性好，可完成相應檢查及評估；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書，本研究獲得院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并嚴重直腸惡性腫瘤或病例資料缺失；(2)配合依從性差，不愿參與本研究者。其中男84例，女66例；年齡33-63歲，平均(48.15±4.92)歲；病程1個月-7年，平均(3.42±0.38)年；其中有肛瘺手術史21例。所有患者均在超聲檢查完畢后1周進行手術治療，術后獲得完整的病理資料。

1.2檢查方法檢查前了解患者病情及病史、既往有關檢查資料，向患者做好解釋工作，說明檢查目的，消除其緊張情緒，得到患者配合后，采用邁瑞M7型彩色多普勒超聲診斷儀，以7L4S線陣探頭，選擇4-13 MHz的線陣頻率，直腸腔內探頭頻率為5-9 MHz。檢查前禁食8 h，清潔灌腸1 h，將糞便排清，并對肛門周圍進行清潔，后檢查醫師指導患者取左側臥位，雙腿屈膝，雙手協助充分暴露肛周區域，常規直腸直診后進行超聲檢查，將涂滿耦合劑的腔內探頭以薄膜包裹，應用高頻線陣探頭于肛周掃描，過程中行橫切、縱切及以肛門為中心旋轉掃查，充分顯示肛周組織解剖結構，觀察膿腫位置、大小與深度，后探查男性周圍膀胱、尿道、前列腺及女性周圍膀胱、子宮、陰道等重要器官的解剖結構與位置。再取左側臥位，膝部盡量靠胸，患者右手輔助暴露肛門，行直腸肛管腔內高頻超聲檢查，經肛門將線陣探頭緩慢插入肛管，順時針對肛管直腸進行環形掃描，依據病變部位及走向進一步仔細觀察，后確定解剖位置、病變范圍及內部回聲、瘺管與內口分布、相互關系等情況，觀察病灶周圍組織受損程度，并記錄其血流信號，明確有無病變播散，同時采集圖像貯存至工作站進行分析。

1.3觀察指標(1)分析經直腸超聲與高頻超聲聯合檢查影像特點；(2)記錄超聲診斷結果，依據Eisenhmmer分類法對肛周膿腫進行分類，Ⅰ型：超聲可見病灶位于肛門口周圍皮下軟組織內，Ⅱ型：病灶處于肛管黏膜層或浸潤至肛管黏膜以下，Ⅲ型：病灶處于肛門遠端2-5 cm區域或肛門近端肛管周圍肌間組織間隙1-2 cm以內，Ⅳ型：病灶處于盆腔直腸間隙或坐骨直腸間隙中，Ⅴ型：超聲觀察到肛瘺形成，內有≥1個瘺管，瘺口處見局部隆突；(3)以手術病理結果為準，分析經直腸超聲與高頻超聲聯合對肛周炎性疾病的診斷價值，包括診斷肛瘺瘺管、肛周膿腫內口的靈敏性、特異性、準確性。

1.4統計學方法采用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料以率(%)表示，采用kappa一致性檢驗分析經直腸超聲與高頻超聲聯合對肛周炎性疾病的診斷價值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1影像學特點分析超聲檢查顯示，單純肛周膿腫超聲表現為低回聲區、邊緣模糊、液性暗區、豐富血流信號，復雜膿腫則見不規則回聲管道或不均質回聲，無明顯血流信號。肛周膿腫可見于肛周皮下軟組織內或肛管周圍間隙與組織內，呈類圓形或不規則形，邊界粗糙，內壁呈破棉絮狀；肛瘺則可見一條走行稍迂曲的管狀弱回聲，周邊管壁血流信號豐富，可形成內口或外口；肛周膿腫合并肛瘺則除膿腫表現外，可發現通向體表或直腸肛管壁的瘺管；肛周炎性包塊多呈實質低回聲，邊界尚清。

2.2經直腸超聲與高頻超聲聯合評估肛周膿腫的符合率分析病理結果證實，150例肛周炎性疾病患者中，肛周膿腫分型Ⅰ型28例、Ⅱ型32例、Ⅲ型30例、Ⅳ型21例、Ⅴ型39例。以病理結果為準，經直腸超聲與高頻超聲聯合評估肛周膿腫Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的符合率分別為92.86%(26/28)、87.50%(28/32)、80.00%(24/30)、90.48%(19/21)、97.44%(38/39)。2例病理Ⅰ型膿腫誤診為Ⅱ型、Ⅲ型各1例；病理Ⅱ型膿腫中，2例漏診，2例誤診為Ⅲ型；病理Ⅲ型中，漏診4例，誤診為Ⅳ型2例；病理Ⅳ型中，漏診1例，誤診為Ⅴ型1例；病理Ⅴ型中1例漏診，見表1。

表1 經直腸超聲與高頻超聲聯合評估肛周膿腫的符合率分析

2.3經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛瘺瘺管的效能分析病理證實肛瘺122例，其中主管38例，支管84例。經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛瘺瘺管的靈敏性、特異性、準確性、kappa值分別為84.21%(32/38)、94.05%(79/84)、90.98%(111/122)、0.788，見表2。

表2 經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛瘺瘺管的效能分析

2.4經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛周膿腫內口的效能分析經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛周膿腫內口的靈敏性、特異性、準確性、kappa值分別為87.85%(94/107)、93.02%(40/43)、89.33%(134/150)、0.756，見表3。

表3 經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛周膿腫內口的效能分析

3 討論

肛周炎性疾病患者肛管直腸周圍軟組織及組織間隙發生急性化膿性炎癥，其中肛周膿腫一般為急性期表現，而肛瘺為慢性期表現，尤其是復雜性肛瘺為肛腸科疑難病癥，可形成擴散，病情反復發作，影響患者生活質量[6]。手術為治療肛周炎性疾病的主要方式，術前明確其分型、內口位置、瘺管走形對確定手術方案有重要意義，目前超聲已廣泛應用于肛周疾病的治療，經會陰高頻超聲結合360°經直腸超聲診斷肛周炎性病變，可較清晰、全面地提供膿腫形態、位置及所處不同病理過程，提供豐富的影像學信息，為臨床確定治療方案提供依據[7,8]。

本次研究也結果顯示，單純肛周膿腫超聲表現為低回聲區、邊緣模糊、液性暗區、豐富血流信號，復雜膿腫則見不規則回聲管道或不均質回聲，無明顯血流信號，如肛周膿腫合并肛瘺者膿腫呈低回聲，合并2支瘺道通向體表，這與葛士騮等[9]觀察到的結果相近，對于肛周淺表的各類炎性包塊，經體表超聲即可獲得良好檢查效果，而使用腔內超聲可較好顯示直腸周圍的高位膿腫及肛瘺形成的高位內口，對肛瘺的內口及黏膜下瘺的顯示作用獨特，經直腸超聲結合高頻超聲則可多角度觀察低位膿腫，獲得立體全面信息，因此通過經直腸超聲與高頻超聲相互配合診斷肛周炎性疾病，使病灶定位具有良好直觀性，有利于醫師了解患者瘺管位置、瘺管數目，對提高后期一次手術治愈率有益，繼而縮短患者療程，減輕痛苦。

本研究也發現，經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛周膿腫Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的符合率分別為92.86%、87.50%、80.00%、86.36%、97.44%，這與汪朋珍等[10]的報道結果相近，因此經直腸超聲與高頻超聲聯合可對肛周膿腫進行準確分型，其中Ⅰ型為膿腫形成前期，病變以充血水腫為主，病變范圍小，因而本研究中超聲觀察到低回聲區且回聲均勻，隨膿腫進展，病灶變性液化，膿汁均勻稀薄，因而可觀察到典型無回聲區及豐富血流信號，隨膿腫進一步發展，周圍軟組織受壓移位，部分膿腫軟組織壞死，邊界模糊，可見混合回聲區，開口處可見分泌物時，提示瘺管形成，超聲多見不規則低回聲管道且病變區血流信號消失，而在瘺管周圍可探及血流信號[11,12]。但本研究中采用經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷仍有一定漏診誤診率，其中2例病理Ⅰ型膿腫誤診為Ⅱ型、Ⅲ型各1例；病理Ⅱ型膿腫中，2例漏診，2例誤診為Ⅲ型；病理Ⅲ型中，漏診4例，誤診為Ⅳ型2例；病理Ⅳ型中，漏診1例，誤診為Ⅴ型1例；病理Ⅴ型中1例漏診，這可能與肛周疾病進展迅速有關。

本研究中，經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛瘺瘺管的靈敏性、特異性、準確性、kappa值分別為84.21%、94.05%、90.98%、0.788，診斷肛周膿腫內口的靈敏性、特異性、準確性、kappa值分別為87.85%、93.02%、89.33%、0.756，這與張慧等[13]的報道結果一致，因而經直腸超聲與高頻超聲聯合診斷肛周炎性疾病有較高應用價值。高頻超聲結合線陣探頭多方位成像較常規低頻探頭對肛管與肛周的解剖顯示更清晰，高頻線陣可靈活改變頻率，使肛管黏膜側與深部組織均得到成像，而線陣平面模式處于探頭一側，符合肛管直腸解剖結構，可緊貼肛管直腸黏膜層，對肛管直腸進行垂直掃描，從而顯示肛管肛瘺位置與走行方向[14]，而直腸內超聲采用旋轉探頭對肛管直腸行360°掃描，沿低回聲或無回聲管道狀結構向上方追蹤，有助于降低肛瘺內口難度，尋找內口，準確判斷肛瘺瘺管走行及支管提供條件[15]。

同時在臨床檢查過程中，可能會遇到一些不足，如經直腸超聲檢查時部分患者可能有疼痛感或不適感，個別因劇烈疼痛而無法耐受，有些患者經手術證實黏膜下瘺，其瘺管較纖細，也有部分膿腫合并瘺形成，因瘺管較短小且存在假性愈合，這些均會導致超聲漏診，此外也有直腸息肉較小的病例，因探頭加壓，病灶融合于黏膜處，上述情況均可能使超聲難以觀察到位，成為誤診漏診因素，但這些因素仍不足以影響超聲影像作為肛周疾病的首選檢查手段[16]。