右美托咪定對智障兒童全麻下牙科治療蘇醒期躁動的影響

王懷洲，孫愛杰， 王 鵬，唐明娜，王 天，于海利

(1.煙臺市口腔醫(yī)院 a 手術(shù)麻醉科;b兒童口腔科;c專家綜合門診,山東 煙臺264008；2.煙臺大學(xué)藥學(xué)院)

智障兒童由于理解和配合能力不足，其齒科問題較少得到及時有效治療，給患兒及家長的生活帶來嚴(yán)重影響。我院自2013年開展兒童全麻下牙科診療項目以來，吸引了較多智障患兒前來就診解決牙科問題。

使用七氟醚全麻的蘇醒過程中，中樞恢復(fù)時間存在差異。皮質(zhì)下中樞先于大腦皮質(zhì)被解放，出現(xiàn)中樞局灶敏化，表現(xiàn)為過度興奮而誘發(fā)術(shù)后躁動。蘇醒期躁動主要發(fā)生于術(shù)后30 min以內(nèi)，尤其是最初的5-15 min[1]。目前，減少全麻術(shù)后蘇醒期躁動的藥物有異丙酚、咪達(dá)唑侖、右美托咪定[2]等。異丙酚和咪達(dá)唑侖可抑制呼吸，會增加兒童全麻危險性。右美托咪定無呼吸抑制作用，輔助用藥對控制焦慮、穩(wěn)定血液動力學(xué)、減輕疼痛效果佳。右美托咪定作為麻醉期間的輔助用藥，可有效降低其他全麻藥物用量，減少躁動，術(shù)后嘔吐和顫抖[3]。

然而，有觀點認(rèn)為沒有充足的證據(jù)證實術(shù)前應(yīng)用右美托咪定比咪達(dá)唑侖可以更有效降低兒童全麻術(shù)后躁動發(fā)生率[4]。右美托咪定在智障兒童全麻手術(shù)中輔助用藥的效果亦未見報道。本研究在擬行牙科治療的智障兒童全麻手術(shù)中輔助使用右美托咪定，觀察其對智障兒童全麻后躁動發(fā)生率及程度的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究獲濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號碼：2013-021)，研究過程采用雙盲、隨機、對照的原則，受試者和麻醉醫(yī)師對分組均不知情選擇2013年5月-2018年4月我院兒童口腔科需要行非住院全麻下牙齒治療的智障兒童作為研究對象，患兒年齡3-10歲，ASA評級為Ⅰ-Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)除兒童口腔科門診診斷的牙體、牙髓疾病、咬合關(guān)系問題等齒科疾病外，無其他發(fā)育畸形；2)血液生化檢查、肝腎功能正常；3)6個月內(nèi)未進(jìn)行其他手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)除智障及齒科疾病外，患兒合并其他系統(tǒng)性疾病，影響麻醉方案實施者；2)3個月內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染、服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物者；3)對研究藥物有過敏反應(yīng)者；4)有低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等循環(huán)系統(tǒng)疾病者；5)有癲癇、抽搐癥等中樞-外周疾病-肌肉疾病者；6)圍術(shù)期突發(fā)情況需要排除者。

經(jīng)篩查，有52例患兒納入研究，體重14-40 kg。所有受試對象均取得法定監(jiān)護(hù)人書面知情同意并簽字。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為兩組，共有49例完成本研究：對照組23例(Con 組，相同劑量生理鹽水)，右美托咪定組26例(Dex 組，右美托咪定 0.5 μg/kg)。

1.2 麻醉方案

術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h。常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)。在控制呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)的基礎(chǔ)上，面罩給予8%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：18022731)、100%氧氣吸入誘導(dǎo)1分鐘直至意識消失。開放靜脈通路后，依次靜脈注射丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，批號：X17057B)2 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：1170607A3)3 μg/kg，苯黃酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：180301AK)0.1-0.2 mg/kg 2分鐘后，行氣管插管。連接呼吸機采用PCV模式行機械通氣，吸氣壓力：6-11cmH2O；通氣頻率8-14次/min，呼吸比1∶2，維持PETCO2在35-45 mmHg，氧流量1.5 L/min。以2%七氟醚、100%氧氣維持麻醉,流量為 1.5 L/min。

手術(shù)結(jié)束前0.5 h，Dex組和Con組受試者分別給予0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：180307BC)或等體積生理鹽水(山東齊都藥業(yè)有限公司，批號：4B18010203)在10 min內(nèi)勻速靜脈泵入。

術(shù)閉關(guān)閉七氟醚，調(diào)整氧流量8 L/min，待出現(xiàn)自主呼吸、吞咽反射時，清理口腔、氣道分泌物。自主呼吸規(guī)律，潮氣量達(dá)6 mL/kg 時改呼吸空氣5 min，SpO2維持95%以上時拔管。5 min后患兒被轉(zhuǎn)移至術(shù)后恢復(fù)室(post-anesthesia care unit,PACU)。

52例患者中有1例因術(shù)中體溫升高，放棄使用右美托咪定而排除。兩例因術(shù)中出現(xiàn)氣道痙攣導(dǎo)致氣道壓過高，需要用解痙藥物而排除。最終共49例患者完成本研究。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

確定幾個觀測時間點，分別為術(shù)前(T0)、開始牙齒治療時(T1)、右美托咪定給藥前(T2)和術(shù)畢(T3)。由對分組不知情的觀察者，記錄以下數(shù)據(jù)：

術(shù)中監(jiān)測患兒HR、BP，并分別于T0、T1、T2、T3四個時間節(jié)點比較HR、BP的差異。記錄手術(shù)時間(開始牙齒治療至結(jié)束牙齒治療時間)、麻醉時間(開始誘導(dǎo)至拔管結(jié)束時間)、拔管時間(停止吸入麻醉藥物至拔管結(jié)束時間)、蘇醒時間(停止吸入麻醉藥物至自主呼吸恢復(fù)時間)。

采用小兒麻醉恢復(fù)期躁動量表(pediatric anaesthesia emergence delirium scale,PAED)進(jìn)行量化[5]，記錄拔管即刻的PAED分級。PAED評價標(biāo)準(zhǔn)分正向、負(fù)向兩類指標(biāo)，共有5項指標(biāo)，取分值總和，見表1。

表1 小兒麻醉恢復(fù)期躁動量表評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x—±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、性別、手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間和拔管時間見表2、表3，結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組患兒的心率(HR)、血壓(BP)情況見表4，Dex組在T2、T3時間點的HR較Con組偏低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血壓比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。PAED評分及躁動發(fā)生率的比較見表5。實驗組患兒PAED評分及躁動發(fā)生率均較對照組明顯減少(P<0.005)。

表2 兩組患兒基本情況比較(n=49，x—±s)

表3 兩組患兒手術(shù)時間比較(min,x—±s)

表4 兩組患兒不同時間點HR、BP的比較(n=49，x—±s)

注:*P<0.05 vs Con Group.

表5 兩組患兒PAED評分、躁動發(fā)生率比較(n=49，x—±s)

3 討論

右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，對α2腎上腺素能受體具有高度敏感性和選擇性。右美托咪定激活α2腎上腺素能受體G蛋白，可抑制去甲腎上腺素釋放，從而抑制交感神經(jīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。健康兒童全麻下齒科治療術(shù)中，右美托咪定可有效減輕焦慮，減弱呼吸抑制，躁動發(fā)生率和疼痛指數(shù)也明顯降低[6]。Aouad 等用不同濃度的右美托咪定作為輔助全麻手術(shù)，發(fā)現(xiàn)高濃度(1 μg/kg)右美托咪定組的咳嗽、躁動、心動過速、顫抖的發(fā)生率明顯降低，但也發(fā)現(xiàn)右美托咪定在提高麻醉效果的同時，可導(dǎo)致劑量依賴的高血壓[7]。頜面外科全麻手術(shù)中，給予右美托咪定0.2 μg/kg/h 或0.4 μg/kg/h，可提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)，且不會延長拔管時間[8]。

本研究表明，在智障兒童的全麻下齒科治療中，右美托咪定對手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間和拔管時間無顯著影響，兩組相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。柴冬冬等發(fā)現(xiàn)兒童口腔全麻手術(shù)中，1 μg/kg右美托咪定延長蘇醒時間，但蘇醒質(zhì)量明顯提高[9]。與本研究結(jié)果的差異是否系由于右美托咪定的劑量不同所致尚需要進(jìn)一步研究確證。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定可有效減少術(shù)后躁動的發(fā)生，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。Tsiotou AG等在異丙酚麻醉的小兒扁桃體摘除手術(shù)中，在麻醉術(shù)后20或30 min的蘇醒期間，右美托咪定組的蘇醒期躁動發(fā)生率為16.1%、12.9%，而對照組為48.3%、41.4%，右美托咪定可明顯降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，且右美托咪定沒有延長手術(shù)時間[10]。Shirakami G等靜脈給予異丙酚和右美托咪定用于自閉癥和癲癇患兒的全麻手術(shù)，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以達(dá)到更佳的鎮(zhèn)靜、減少躁動、抑制疼痛、減少嘔吐作用，證實右美托咪定輔助用于不配合的患兒，對鎮(zhèn)靜、減躁有效[11]。接受白內(nèi)障全麻手術(shù)的患兒，高濃度右美托咪定 (0.3 μg/kg)比低濃度右美托咪定(0.15 μg/kg)在減少焦慮、術(shù)后疼痛方面有明顯優(yōu)勢，且無高血壓、心動過緩等副作用[12]。Prabhu MK等應(yīng)用七氟醚的全麻兒童，輔助使用右美托咪定組比咪達(dá)唑侖組誘導(dǎo)期、恢復(fù)期更平穩(wěn)，躁動減少更明顯，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[13]。Fujisawa T等發(fā)現(xiàn)右美托咪定可有效降低蘇醒期躁動和術(shù)后譫妄的發(fā)生率[14]。這些研究結(jié)果與本研究基本一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，右美托咪定在減少躁動的同時，會降低術(shù)中心率(P<0.05)。但對血壓無顯著影響(P>0.05)。有研究表明[15]，小劑量右美托咪定會導(dǎo)致心率及血壓下降，提醒臨床用藥時應(yīng)避免給藥過快。王磊等認(rèn)為2 μg /kg 劑量較1 μg/kg 右美托咪定更能維持循環(huán)穩(wěn)定[16]。胡瀟等則認(rèn)為0.5 μg/kg右美托咪定對于心率的影響較小[17]。結(jié)果的差異推測與手術(shù)本身，患者因素等研究條件不同有關(guān)。

本研究用0.5 μg/kg劑量的右美托咪定證實了其對減少智障兒童七氟醚全麻術(shù)后躁動的效果。但不同劑量的右美托咪定對提高麻醉舒適度的效果尚需要進(jìn)一步探討。右美托咪定在麻醉領(lǐng)域尚未奠定堅實的地位，也不是一個兼具集成功能的藥物，但它正塑造自己在兒童全麻術(shù)中輔助用藥以減少副作用的地位。

綜上所述，右美托咪定可以有效降低智障兒童全麻術(shù)后的躁動發(fā)生率，但需注意避免給藥過快，以減少其對心率的影響。

致謝：本文作者感謝吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科蘇振波博士在課題設(shè)計方面、濱州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室王玖博士在統(tǒng)計學(xué)分析方面給予的指導(dǎo)。

作者簡介：王懷洲(1976-)，女，吉林人，主治醫(yī)師，本科，主要從事頜面外科全麻手術(shù)及臨床研究。于海利(1976-)，男，副主任醫(yī)師。