靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉對老年患者蘇醒質(zhì)量的對比觀察

紀(jì)茗馨，馬 鶴，趙 鵬，萬蘭蘭，潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

直腸癌好發(fā)于中老年人，手術(shù)是其主要的治療措施，但由于老年人(65-80歲)特殊的生理狀況，對手術(shù)的耐受性較差[1,2]；加之老年患者靜脈麻醉藥用量大，藥物在體內(nèi)代謝慢等特點(diǎn)，易發(fā)生蘇醒延遲，蘇醒期躁動(dòng)等不良反應(yīng)[3,4]。故針對老年患者選擇恰當(dāng)、高效的麻醉方法，盡可能降低對機(jī)體功能的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。臨床上利用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，具有起效快，鎮(zhèn)痛作用明顯，蘇醒時(shí)間短，對患者認(rèn)知功能影響較小等特點(diǎn)[5,6]，且在麻醉過程中，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定[7]，可控性強(qiáng)[8,9]。

然而有學(xué)者指出二者聯(lián)合使用或許不是優(yōu)選方法，因其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，老年患者可出現(xiàn)呼吸暫停和血壓降低等不良反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。近年來，對于容易調(diào)控麻醉深度和蘇醒較快的吸入麻醉藥地氟醚逐漸引起眾多學(xué)者的關(guān)注[11]，本研究選擇進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者，探討在丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用的基礎(chǔ)上，研究地氟醚的協(xié)同作用是否能有效減少丙泊酚的用量，在提高蘇醒質(zhì)量的基礎(chǔ)上能否減少相應(yīng)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)指征的老年患者82例。患者隨機(jī)接分為對照組42例，試驗(yàn)組40例。P組(對照組)術(shù)中使用丙泊酚(3-6 μg/ml)和瑞芬太尼(3-6 ng/ml)靶控輸注進(jìn)行麻醉維持；D組(試驗(yàn)組)靶控輸注瑞芬太尼(3-6 ng/ml)并同時(shí)復(fù)合吸入1MAC地氟醚，根據(jù)麻醉深度輸注丙泊酚。所有患者年齡均在65-80歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，患者均無心肺疾病，肝、腎功能、離子化驗(yàn)均正常，術(shù)前無長期使用鎮(zhèn)痛藥物史，手術(shù)時(shí)間均在四個(gè)小時(shí)以內(nèi)，出血量小于400毫升。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后常規(guī)開放右上肢靜脈通路，以10 ml·kg-1·h-1輸入生理鹽水，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG，行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，按要求放置BIS電極片，鏈接BIS監(jiān)測儀，所有電極均通過阻抗檢測，監(jiān)測BIS值。

麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)藥物兩組均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，藥物起效完全后進(jìn)行氣管插管，成功后行機(jī)械通氣，氧流量維持(2 L/min)，Vt8-10 ml/kg，維持PETCO2在35-45 mmHg。P組術(shù)中使用丙泊酚(3-6 μg/ml)和瑞芬太尼(3-6 ng/ml)靶控輸注進(jìn)行麻醉維持[12]，D組靶控輸注瑞芬太尼(3-6 ng/ml)并同時(shí)復(fù)合吸入1MAC地氟醚，丙泊酚的輸注速度根據(jù)BIS值進(jìn)行調(diào)節(jié)，兩組術(shù)中BIS值均維持在40-50之間。術(shù)中間斷注射羅庫溴銨0.15 mg/kg，全程芬太尼間斷注射，并保持總量7-8 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前5 min停用全部麻醉藥，同時(shí)D組調(diào)高氧流量(4 ml/min)沖洗氣道。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)運(yùn)入PACU，待達(dá)到拔管指征后吸痰拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、丙泊酚的用量，蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間(停藥至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間)以及Aldrete評分≥9分的時(shí)間；根據(jù)躁動(dòng)評分(5分躁動(dòng)分級(jí)法)：1—平靜睡眠；2—清醒、平靜；3—易怒、易激動(dòng)；4—難以安慰、無法控制的哭喊；5—無法安靜，迷惑、譫妄。(評分為4-5分的患者大多需要藥物干預(yù))[13]記錄兩組患者蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)的情況。兩組患者術(shù)后心動(dòng)過速、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x—±s)表示其集中和離散趨勢，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))，即M(P25,P75)表示其集中和離散趨勢，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較

兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、性別構(gòu)成和ASA分級(jí)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況

2.2 兩組患者蘇醒質(zhì)量各指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組丙泊酚的用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及Aldrete評分≥9分的時(shí)間均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量和指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者躁動(dòng)評分比較

D組患者躁動(dòng)評分為3分及以上的有6例，占D組人數(shù)15%，P組3分及以上的5例，占P組人數(shù)11.9%。兩組間躁動(dòng)評分無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者躁動(dòng)評分比較[n(%)]

2.4 兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

蘇醒期兩組患者心動(dòng)過速、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，居中國惡性腫瘤發(fā)病率第五位，死亡率高達(dá)12.3/10萬[14]。近年來，結(jié)直腸癌在我國發(fā)病率有明顯增高的趨勢，其中直腸癌占結(jié)直腸癌比例超過40%。手術(shù)是直腸癌主要的治療方法，安全有效的麻醉藥物和方式可以為手術(shù)治療提供良好的機(jī)體耐受基礎(chǔ)，增加手術(shù)成功率，減少術(shù)后的并發(fā)癥。目前對直腸癌手術(shù)中麻醉藥物的優(yōu)選已有較多報(bào)道[15]，而對于老年人這一特殊人群麻醉方式和藥物的選擇更是眾多學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。因其生理儲(chǔ)備能力下降，且常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等器官退行性病變，麻醉藥物作用時(shí)間可能延長，加之老年患者肝腎功能逐漸減弱，使藥物清除的速率也有所下降[14,16]。在麻醉刺激和手術(shù)創(chuàng)傷下，可能會(huì)加重各器官功能障礙和增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究82名患者的麻醉資料顯示：復(fù)合吸入地氟醚組的患者(D組)中丙泊酚的用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及Aldrete評分≥9分的時(shí)間均小于單純丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從臨床實(shí)踐中證實(shí)了三種藥物藥理作用的相互補(bǔ)償作用。而兩組間躁動(dòng)評分和蘇醒期監(jiān)測到的兩組患者心動(dòng)過速、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王勝春等人的觀察一致[17]，說明地氟醚復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼的使用在老年人麻醉中的應(yīng)用具有較好的安全性。

瑞芬太尼屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，麻醉藥效較強(qiáng)且起效快，停藥后作用消失迅速，對患者肝腎功能影響較小[18，19]。丙泊酚藥效和恢復(fù)速度類似于瑞芬太尼，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，且并發(fā)癥較少，已作為一些手術(shù)的優(yōu)選麻醉藥[20]。將地氟醚、瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合用藥，對麻醉誘導(dǎo)及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定起到較好的控制。地氟醚的協(xié)同作用，可明顯減少丙泊酚用量，緩解對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制，而丙泊酚具有良好的止吐效果，可降低由瑞芬太尼引起的惡心嘔吐等蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生率，利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。地氟醚的血/氣分配系數(shù)僅為0.45，整個(gè)手術(shù)過程中麻醉誘導(dǎo)和蘇醒過程較迅速，便于麻醉師精確控制藥物的肺泡濃度,根據(jù)需要調(diào)節(jié)麻醉深度，為手術(shù)成功進(jìn)行和減少并發(fā)癥建立了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)條件。另一方面，因其“洗脫” 速度較快且在體內(nèi)幾乎不產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，對機(jī)體和循環(huán)系統(tǒng)影響較小[21]，不僅縮短了麻醉患者的蘇醒時(shí)間，減少器官的損害[14,22]，同時(shí)減少對患者認(rèn)知功能的損害[18,23-24]，有研究證實(shí)[13]，術(shù)中使用麻醉藥物地氟醚，患者術(shù)后的認(rèn)知功能損傷較小，恢復(fù)較快，心動(dòng)過速、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生較少。而瑞芬太尼又可以拮抗由吸入地氟醚產(chǎn)生的呼吸道刺激作用[25]，減少患者發(fā)生呼吸抑制和躁動(dòng)的可能性。因此，三種藥物聯(lián)合使用取長補(bǔ)短，能顯著減少前兩種藥物的用量，提高患者的蘇醒質(zhì)量，針對老年人可達(dá)到理想的麻醉效果。