膜增生性腎小球腎炎臨床及病理分析

趙建雙，婁 巖，劉樹軍，鄒洪斌

(吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041)

膜增生性腎小球腎炎(MPGN)是一種少見的腎小球疾病，主要臨床表現為慢性腎小球腎炎、腎病綜合征，持續性低補體血癥，病程較長、難以治愈且預后較差[1]。 光鏡下可見系膜細胞和系膜基質彌漫重度增生，毛細血管袢可呈 “雙軌征”。MPGN發病機制是由于免疫球蛋白、補體或者二者共同在腎小球系膜內以及沿腎小球毛細血管壁沉積所致[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料2006年 1月-2017年7 月于我科住院并行腎穿刺活檢病理檢查確診為MPGN的患者38例，其中，男22例，女16 例，男∶女= 1.38∶1，平均年齡 (46.00±15.54) 歲。

1.2樣本收集臨床資料及生化指標由住院病歷獲得，全部患者均行腎活檢穿刺術，腎臟病理行常規光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。

1.3研究方法搜集資料包括性別、年齡、血壓、血常規、尿常規、血清肌酐、血清尿素氮、尿酸、血清膽固醇、血清甘油三酯、24 h尿蛋白定量等。

1.4相關指標腎病綜合征指水腫且24 h尿蛋白定量≥3.5 g伴低蛋白血癥( ALb <30 g/L)；鏡下血尿定義為高倍鏡視野下尿沉渣紅細胞計數≥5/HP。

1.5統計學方法使用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以x—±s表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床特征腎活檢時100%患者有蛋白尿，其中尿蛋白<3.5 g/24h 7 例(18.4%);蛋白尿≥3.5 g/24h 31例(81.6%)；腎病綜合征患者24例(63.2%)，慢性腎小球腎炎8例(21.2%)，乙肝相關性腎炎2例5.2%)，慢性腎臟病2例(5.2%)，過敏性紫癜2例(5.2%)；補體C3降低30例(78.9%)，補體C4降低的20例(52.6%)；鏡下血尿31例(81.6%)，肉眼血尿2例(5.2%)；高血壓患者28例(73.7%)，肌酐升高28例(73.7%)。

2.2不同性別MPGN患者生化檢查資料比較與女性比較，男性患者血清Scr及Hb 水平均較高，男性患者血清Scr 為159.22±72.81 μmol/L，女性患者血清Scr 為118.56±66.38 μmol/L，男性血紅蛋白為119.76±26.45 g/L，女性血紅蛋白為106.18±20.13 g/L，男性血清Scr 和血紅蛋白均高于女性，差異具有統計學意義(P<0.05)。男性尿素氮、尿酸、甘油三脂、膽固醇及24 h尿蛋白定量水平等與女性比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3不同年齡段MPGN患者生化檢查資料比較年齡≥44歲MPGN 患者的尿酸為357.35±91.49 μmol/L，年齡<44歲MPGN 患者的尿酸為411.44±148.48 μmol/L，年齡≥44歲MPGN 患者的尿酸水平高于年齡<44歲MPGN 患者，差異有統計學意義(P<0.05)。年齡≥44歲MPGN患者的Hb為107.68±14.60 g/L，年齡<44歲MPGN 患者的Hb為122.79±32.22 g/L，年齡≥44歲MPGN 患者的Hb水平低于年齡<44歲MPGN 患者，差異有統計學意義(P<0.05)。肌酐、尿素氮、甘油三酯、膽固醇及24小時尿蛋白定量水平在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡段MPGN 患者生化檢查資料比較

2.4不同尿蛋白定量MPGN患者生化檢查資料比較尿蛋白定量≥3．5 g/24 h 患者較尿蛋白定量<3．5 g/24 h患者的血紅蛋白、甘油三脂及膽固醇水平高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間肌酐、尿素氮及尿酸水平差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.5免疫熒光檢查免疫熒光顯示C3沉積32例(84.2%)，IgG沉積25例(65.8%)；IgM沉積21例(55.3%)，IgA沉積16例(42.1%)，C1q沉積22例(57.9%)，C4沉積21例(55.3%)。

3 討論

MPGN的患者臨床表現多樣，常表現為腎病綜合征、腎小球腎炎、腎小球源性血尿以及進行性腎功能損害等，可伴或不伴高血壓，血清中補體濃度常降低[3]。早期腎活檢病理顯示為增生性病變的患者，臨床表現多為腎小球腎炎，進展期病變的患者，更可能表現為腎病綜合征[4]。本研究中，臨床表現為腎病綜合征占63.2%，鏡下血尿占81.6%，高血壓占73.7%，補體C3降低占78.9%，補體C4降低占52.6%，這與文獻報道[3,4]相符。

有文獻報道[5]，MPGN患者平均隨訪2年有28.17%患者達到透析或死亡，平均肌酐明顯升高道。本研究中，肌酐升高的MPGN患者占73.7%，其中男性患者血清肌酐水平較女性高(P<0.05)。MPGN患者因腎功能不全及白蛋白水平較低，易發生促紅素生成不足的腎性貧血及營養不良性貧血[6]。本研究顯示，MPGN患者中男性和女性血紅蛋白水平均低于正常值，而且男性血紅蛋白水平較女性高(P<0.05),與文獻[6]相符。

有研究顯示，MPGN患者隨著年齡增長，腎功能逐漸下降，進入晚期CKD階段的患者逐漸增多，貧血發生率也逐漸增高[7]。腎功能下降可繼發血尿酸升高，故尿酸水平可反映早期腎功能水平[8]。本研究中，年齡≥44歲MPGN 患者較年齡<44歲MPGN 患者尿酸水平升高(P<0.05)，血紅蛋白水下降(P<0.05)，這與報道[7，8]相符。但年齡≥44歲MPGN 患者與年齡<44歲MPGN 患者肌酐比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能由于樣本量較小所致。

MPGN患者常伴有大量蛋白尿[9]，有學者對593例MPGN患者進行觀察，超過90%的20歲及以上患者有大量蛋白尿，進而導致低蛋白血癥，致使肝臟合成脂蛋白增加和外周組織利用及分解減少，過多的膽固醇和脂蛋白清除及分解減少，并非合成增多[7]。本研究中，38例患者均存在蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5 g/24 h MPGN 患者較尿蛋白定量<3.5 g/24 h MPGN 患者膽固醇和甘油三脂水平高(P<0.05)，與文獻報道[7,9]相符。大量蛋白尿可使有效循環血容量減少，血液濃縮，導致血紅蛋白水平升高[10]。本研究所示，尿蛋白定量≥3.5 g/24 h MPGN 患者較尿蛋白定量<3.5 g/24 h MPGN 患者血紅蛋白水平升高(P<0.05)，與文獻[10]相符。

文獻報道[11]，MPGN免疫熒光一般可見IgG和C3沉積，個別病例可伴有IgM和IgA的微弱沉積。本研究中，免疫熒光檢查主要可見C3、IgG沉積，分別占84.2%和65.8%，C1q沉積占 57.9% ，IgM沉積占55.3%，C4沉積占55.3%，IgA沉積占42.1%。有的病例顯示免疫球蛋白和補體均很弱沉積或陰性，這可能與腎小球病變的新舊程度有關[11]。

總之，臨床上遇到疑似MPGN患者，只要嚴格掌握腎穿刺活檢的適應證，應及時進行腎活檢明確病理類型。根據不同性別、不同年齡段及不同尿蛋白定量水平制定個體化治療方案，從而達到保護腎臟、延長壽命、提高患者生活質量的目的。