醫務社會工作介入我國精神衛生服務的路徑探討

謝迎迎 范明林

1上海市虹口區精神衛生中心，上海，200083；2上海大學社會學院，上海，200444

國務院關于健康中國2030規劃綱要中明確提出，要促進心理健康，加大全民心理健康科普力度，提升心理健康素養。心理健康在我國已成為全民性、普惠性的需求。心理健康，也稱為精神健康。國家疾病預防控制局在《關于加強心理健康服務的指導意見》(2016)中指出，隨著經濟社會的快速發展，人們對心理健康的需求日益增長，心理健康問題已經成為影響社會經濟發展的重大公共衛生問題和社會問題。社會經濟發展水平越高，精神疾病和心理行為障礙問題越嚴峻[1]，精神健康問題已引起國家和社會的重視。中國精神健康服務體系結構轉型為醫務社會工作的介入創造了機遇，也提出了更高的要求[2]。精神衛生領域引入醫務社工，體現了醫學整合趨勢和人文關懷，對改善緊張的醫患矛盾，適應“生物-心理-社會”醫學模式的轉變，為精神衛生服務提供了新的視角。但目前我國精神康復社會工作的發展仍處起步階段，相關政策不完善，對醫務社工缺乏價值認同，未形成制度化工作模式。

1 醫務社會工作介入精神衛生服務的必要性

1.1 心理健康需求的增長為醫務社工介入精神衛生服務創造了客觀條件

精神健康是人民群眾對幸福美好生活追求的基礎。改革開放40年來，中國人健康需要結構與層次發生了重大變化，醫療衛生工作重點由傳染病防控和生理疾病防治為主，轉為傳染病防控與非傳染病慢性疾病管理并重。精神疾病、心理行為障礙問題越來越嚴峻，反映了中國人身心健康需求結構的升級[3]。人們生活節奏明顯加快，競爭壓力不斷加劇，個體心理行為問題及其引發的社會問題日益凸顯。2003年SARS疫情爆發流行和2008年四川汶川地震中的精神疾病問題倍受關注，專業社工介入災區提供服務。中國疾病預防控制局精神衛生中心2017年數據表明，我國現有各類精神障礙患者人數在1億以上，其中重性精神疾病患者已超過1600萬，并呈不斷增加趨勢。精神疾病患者人數不斷增加，精神健康服務需求不斷增長，精神衛生服務結構轉型為醫務社會工作的介入服務創造了客觀條件。

1.2 精神衛生政策不斷完善為醫務社工發展提供了支持和保障

國家相關精神衛生政策的出臺，精神衛生服務體系的不斷發展和完善，為醫務社工服務提供了機遇。2015年首部精神衛生法正式頒布，加速了精神衛生法制化的進程。精神衛生法和相關政策的提出體現了國家對精神衛生服務的重視，由社會控制到疾病康復，由治療到防治結合，由醫院到社區，關注患者自主參與的社區康復，強調患者及家屬合法權益，為患者提供多元化的服務，促進了精神衛生服務領域對多樣化隊伍的需求，也促進了醫務社工在社區精神衛生服務中的發展。

2001年發布的《上海市精神衛生條例》中，將符合資質的精神衛生社會工作者與精神科執業醫師、精神科注冊護士、臨床心理學工作者統稱精神衛生專業人員，首次以地方立法的形式明確精神衛生社會工作者的概念和專業身份，拉開精神健康社會工作時代序幕。2012年，上海市衛生局、教育局、人力資源和社會保障局聯合發布《關于推進醫務社會工作人才隊伍建設的實施意見》中提出兒科、精神衛生、腫瘤、康復等?？漆t院每100-300張床位應配備1名專職醫務社工，上海各精神衛生機構開始正式引入醫務社工。2015年，國家衛計委、中央綜治辦、公安部等6部門聯合發布《關于開展全國精神衛生綜合管理試點工作的通知》中，首次規定社工在精神衛生綜合管理試點工作中職責、角色，強調社工是精神衛生服務多學科團隊中不可或缺的重要成員，標志著中國精神健康社會工作時代的到來。2015年由國家衛計委、中央綜治辦、發展改革委等10部門聯合發布的《全國精神衛生規劃(2015—2020年)》中也提出“各地要建立健全精神衛生專業隊伍，合理配置精神科醫師、護士、心理治療師，探索并逐步推廣康復師、社會工作師和志愿者參與精神衛生服務的工作模式”，從國家的層面為精神衛生專業機構引入醫務社工提供了政策依據和保障。2018年，國家衛健委《關于印發嚴重精神障礙管理治療工作規范(2018版)》的通知中進一步提出，由精神科醫師、護士、社會工作者及康復、心理治療和志愿者等組成康復團隊為住院患者提供康復服務，為社區康復機構工作人員提供康復技術指導和培訓。醫務社工作為精神衛生服務體系的重要角色開始參與醫院和社區康復服務。

2 醫務社工在我國精神衛生領域服務的路徑

2.1 構建生物-心理-社會服務模式

我國精神衛生工作基于精神病學，在治病過程中主張藥物療法與心理治療相結合。精神疾病雖病因未明，但精神病學家普遍認為是由各種生物學、心理學以及社會環境因素共同作用和影響下，腦功能失調而導致認知、情感、意志和行為等不同程度障礙的疾病[5]。20世紀60年代，僅從生理層面關注癥狀推測疾病類型并給予藥物治療的傳統精神醫學模式受到批評。開始意識到生物、精神和社會因素對精神疾病患者的診療和康復均有重要影響，三者相互作用，并實行藥物治療、心理和社會干預的整合[6]。醫務社工強調患者的社區康復和家庭功能重建，注重患者社區康復網絡構建和社會資源發展，將精神醫學與社會工作理論和實踐相結合，促進生物醫學模式向生物-心理-社會服務模式轉變。

醫務社工實踐是基于精神疾病流行病學研究和精神醫學知識。醫務社工需要了解精神病學相關知識，要了解疾病癥狀、病因和相關影響因素；要掌握精神藥理學知識，了解服藥知識、藥物副反應以及服藥依從性等問題；同時還需要掌握疾病康復和照顧知識，了解精神衛生政策，發揮社工鏈接社會資源的作用。

認知行為理論等心理學理論對于構建精神康復社會工作有重要作用。通過改變非理性信念，建立理性的情緒和行為。通過學習，可以消除不良行為，形成新的行為[7]，醫務社工需要掌握合理情緒療法，幫助抑郁癥患者改善不良情緒，掌握暴露療法幫助恐懼癥患者修正行為。

復元理念強調超脫精神疾病災難性后果而不斷成長并在生命中尋新的意義和目標[8]。強調用復元視角看待患者，強調個體行為可以改善，注重家庭系統支持和朋輩的幫助。精神疾病的易復發性與難治愈性，使得復元理論在我國精神衛生社會工作領域中有重要的意義。醫務社工的精神衛生服務應以復元理念為指導，幫助促使患者認識到治療過程是漫長的，在戰勝困難的道路中復元終會實現，強調患者在康復中的責任感、自我決定能力，從患者和失敗者中發展積極的自我[9]。

2.2 搭建“院內-門診-社區”全病程平臺

醫務社工介入精神健康工作是社會工作推進模式和康復醫學模式的融合[10]，涉及醫院康復和社區康復。我國傳統精神醫學仍以“院舍化”為基礎，在國際“去機構化”運動推動下，我國精神衛生工作理念發生了轉變，注重患者回歸和社區康復，逐步建立精神衛生醫療機構、社區康復機構、社會組織和家庭相互支持的精神康復服務模式。

醫務社工將精神疾病患者和家屬需求、社會需求及專業機構需求相結合，臨床服務和社區介入相結合，探索“院內-門診-社區”一體化的服務模式。協調各種社會資源，從初到醫院提供門診關懷到為需入院患者提供住院協助；從住院后的個案輔導、團體支持、志愿陪護到協助患者出院，再到出院后的社區跟進服務、政策資源鏈接、轉介安置和家庭關系干預等全程服務。首先，以醫務社工為主導，鏈接精神科醫生和護士、心理咨詢師、志愿者，改變傳統被動的工作模式為主動的多元化服務。其次，擴大服務范圍，服務不僅包含患者，同時也注重發揮家屬、朋輩的作用，積極向社會大眾普及精神衛生和心理健康知識。第三，構建精神衛生分級診療網絡，形成市級精神衛生中心統籌，區級精神衛生中心指導，社區衛生服務中心實施的模式，全方位為精神疾病患者和家屬提供服務?！霸簝?門診-社區”一體化醫務社工介入模式的構建，不僅符合我國精神衛生所倡導的社區康復理念，而且全方位滿足了患者康復需求，實現了生物-心理-社會層面的整合，順應了當前精神衛生服務轉變的要求。

2.3 運用“個案-小組-社區”方法

醫務社工在精神衛生服務的過程中，應根據個體情況定期開展心理疏導和個案咨詢，積極探索適合我國精神衛生發展的個案管理服務[11]。開展系統化個案管理，制定具體服務計劃，從生物學的角度，了解患者病情，進行服藥依從性訓練，提升個人生活自理能力。運用認知行為療法，幫助患者正確認識疾病，澄清對疾病和康復錯誤的認知；從心理學的角度，了解患者當前心理狀態和幫助改善情緒；從社會支持的角度，分析患者所處的社會支持系統，指導家屬協助患者進行康復訓練，為個案重構健康的社會支持網絡。

小組工作是醫務社工主要的工作方法之一，對精神疾病患者的康復有其獨特的優勢[12]。醫務社工針對患者、家屬不同的需求，定期開展團體康復活動，服務對象包括住院患者、居家康復者以及患者家屬。團體活動主題涉及社會功能恢復、社交技能改善、服藥依從性提升、自我情緒管理、認知訓練以及職業康復等。通過同伴支持與自助小組，為患者和家屬搭建溝通平臺，提升患者社會功能，促使其更好地融入社會，使精神障礙患者獲得歸屬感、價值感，引導其積極康復。

當前，醫務社工精神健康社區工作主要采取社會策劃模式。首先，通過對社區精神疾病患者和家屬問題及需求的評估，制定活動計劃，滿足患者和家屬的康復需求。其次，通過開展各項社區宣傳消除公眾對精神疾病患者的歧視與刻板形象，營造良性社區康復環境。第三，通過精神衛生知識宣講、疾病的防治策略等內容增進大眾對精神衛生知識的了解。

3 醫務社工介入精神衛生服務存在問題分析

3.1 理論方面

3.1.1 醫務社工倫理和信念方面。我國大陸的精神衛生服務與西方國家或地區相比，仍以“院舍化”為本位，以社會控制為主導，國家和社會重點關注的是嚴重精神障礙患者和有肇事肇禍傾向患者，較少考慮非暴力傾向患者和康復期患者。醫務社工在開展服務時也容易忽視康復期患者需求，擱置以人為本的倫理，以政府“管理者”角色要求自我，從“病患”和“病態”的角度處理患者問題。

3.1.2 醫務社工理論運用方面。目前精神康復醫務社工所運用的理論主要有三個方面。精神病學理論：指導社工了解患者病情和癥狀。社會工作理論：作為醫務社工精神健康工作的理論基礎和知識體系。心理學理論：指導開展個案訪談和團體治療。精神康復社會工作有其特殊性，醫學社會學及社會建構主義理論為理解精神疾病提供了新的視角，醫務社工應借鑒多學科理論逐步形成自身所特有的理論體系。

3.1.3 服務定向方面。醫務社會工作倫理和信念上的矛盾，導致在精神衛生領域中開展服務的糾結。就目前的狀況和服務模式下，醫務社工過于依托“院舍化”精神衛生服務機構，一方面以“社會控制”的角色開展服務，但同時又要遵循“參與、融合，社區照顧”指導思想，導致開展服務中社區層面、家庭層面、機構層面等脫節。

3.2 實踐方面

3.2.1 醫務社工角色缺乏定位。醫務社工提供的個案服務、團體疏導與心理治療(咨詢)師提供的服務重合，但機構與患者及家屬則認為醫務社工缺乏心理學專業能力。同時醫務社工在精神衛生機構中的角色與康復治療師重疊，如何界定彼此的角色，進行分工合作是醫務社工所面臨的困擾，也使醫務社工的專業性受到質疑。

3.2.2 專職醫務社工人員配備不足。目前醫務社工在精神衛生機構的人員配置不足，部分醫院的醫務社工來自護理部或行政人員轉崗，無法滿足患者和家屬需求。如上海市從2012年在全國范圍內最早引入精神健康社工，但很多機構專業社工僅有1-2人。由于缺乏相應崗位和編制,醫務社工職稱評定、晉升制度和薪酬福利等仍處空白，打擊了工作熱情,阻礙了專業的發展[13]。

3.2.3 服務成果難以體現。社工助人是一個循序漸進的過程，加之精神疾病的康復具有慢性、周期長、痊愈率低的特點，使醫務社工在精神康復領域的助人成果難以體現。不僅患者、家屬以及精神衛生機構等對社工專業服務內容產生誤解，常將專業社工與志愿者混淆，而且由于缺失規范、職責不明，醫務社工也不明確職業內容和缺乏職業認同[14]。