營養風險篩查與干預對食管癌術后康復效果的影響

喬 匯，徐 波，曲 珊

(1青島市市立醫院胸外科，山東青島 266071；2青島市市立醫院普外二科，山東青島 266071)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，發病率居世界癌癥第七位，是一種高發病率、高死亡率的惡性腫瘤，我國為食管癌的高發國家[1]。食管是人體攝入食物、獲得營養物質的主要通路，由于腫瘤侵占，常見不同程度的進行性進食障礙，患者由于進食障礙、腫瘤負荷增加[2]，隨病情進展表現為一定程度的營養不良，甚至有水電解質紊亂和免疫功能障礙等。臨床食管癌多選擇手術切除，術前禁食和手術應激狀態對患者機體代謝有嚴重不良影響[3]，均不利于患者術后康復，甚至可能引起多種術后并發癥。營養風險篩查和干預對改善患者營養狀況有積極意義，可降低手術風險促進術后康復。為探討營養風險篩查及干預在食管癌患者術后康復中的意義，筆者將青島市市立醫院胸外科收治的手術治療的食管癌患者共174例納入研究，取得滿意研究結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將青島市市立醫院胸外科自2016年1月—2018年2月期間收治的食管癌手術治療患者共174例納入研究，并隨機分為觀察組和對照組，每組87例。對照組中男性53例、女性34例；年齡35～71歲，平均年齡53.2±2.3歲；87例中Ⅱ期者55例、Ⅲ期者32例；頸部吻合者16例、胸內吻合者71例。觀察組中男性55例、女性32例；年齡35～70歲，年齡平均53.3±2.4歲；87例中Ⅱ期者54例、Ⅲ期者33例；頸部吻合者18例、胸內吻合者69例。兩組患者性別、年齡、手術部位等一般資料進行統計學分析，結果顯示差異不顯著，兩組具有可比性。所有研究對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書，報醫院倫理學會[4]，家屬和患者依從性好，積極配合治療及干預；排除嚴重糖尿病、心肺功能障礙、脊柱畸形、凝血功能障礙者。

1.2 方法

對照組患者接受常規圍手術期護理，觀察組患者在常規圍手術期護理基礎上進行營養風險篩查和干預，具體如下。對照組術前進行食管癌相關知識宣教，術前晚灌腸，術前8h禁食禁水[5]，術日晨留置胃管；術中配合操作者，雙腔氣管插管及單肺通氣，吻合前沖洗胃內容物；術后指導患者活動，并由流食逐漸轉為半流質飲食。觀察組患者干預措施如下：(1)術前干預：納入研究后為患者講解營養風險篩查和評估內容，采用NRS 2002調查表[6]篩查患者是否存在營養風險，NRS<3為無營養風險，若NRS評分≥3則視為有營養風險。有風險者提供腸內營養和早期優化腸外營養支持，依據患者營養風險情況提供支持，腸外營養[7]包括10%葡萄糖500mL+8.5%樂凡命250mL+10%脂肪乳250mL，腸內營養為5%葡萄糖鹽水500mL+瑞能200～400mL+10%氯化鈉口服液20～40mL。術前1d患者三餐均進食流食并應用甲硝唑和慶大霉素，術前12h應用瑞素(不含纖維的膳食腸內營養液)500mL，術前2h應用5%葡萄糖鹽水200mL。(2)術中干預，選用全麻聯合硬膜外麻醉，盡量縮短麻醉時間，術中注意加溫輸液并控制輸液量不超過1 500mL，術中單腔氣管插管、雙肺通氣，并經鼻插入胃管和空腸營養管，吻合前常規沖洗胃內容物[8]。(3)術后干預，術后應用硬膜外導管泵鎮痛48h。術后當日于床上進行肢體活動，術后1d床邊站立和適當活動。術后適當控制補液量，配合腸內外優化營養支持，術后6h輸入小劑量腸內營養液(5%葡萄糖和或瑞素200～500mL)，并依據患者營養和耐受情況逐漸增量，術后72h營養液超過1 000mL(5%葡萄糖鹽水500mL+瑞能200～400mL或瑞素500mL+10%氯化鈉口服液20～40mL)，適當減少靜脈補液量。患者胃腸功能恢復后進流食，以米湯、菜湯、肉湯、果汁為主，逐漸轉為半流質、普食。患者胸腔引流管每日低于200mL、肺復張良好后拔除胸腔引流管。在觀察組進行營養風險評估和干預過程中，為有效落實，由專人負責記錄，指導患者和家屬認真配合和落實營養干預措施，建立營養檔案，包括患者風險評估結果、飲食習慣、每日營養干預落實狀況、圍手術期營養狀況、手術情況及術后恢復情況。

1.3 觀察指標

分析兩組術后2w營養狀況、排氣排便時間、胸腔引流管拔除時間、住院時間、術后并發癥發生情況。營養狀況包括轉鐵蛋白、鐵蛋白、前白蛋白水平。術后并發癥包括肺部感染、吻合口瘺、心律失常；術后每日固定時間監測患者腸鳴音，并注意觀察術后住院期間是否存在腹瀉、嘔吐、惡心等消化道癥狀。患者恢復至胃腸功能恢復、可經口進食、體溫恢復，經醫師檢查一般情況良好后方可出院。

1.4 統計學處理

采用統計軟件SPSS18.0分析數據，計量資料用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗分析；計數資料用χ2檢驗分析，P<0.05表明差異有統計意義。

2 結果與分析

2.1 兩組術后2w營養狀況分析

如表1所示，觀察組患者術后2w轉鐵蛋白、鐵蛋白、前白蛋白水平明顯高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組術后恢復情況比較

如表2所示，觀察組術后平均排氣排便時間、胸腔引流管拔除時間、住院時間、術后并發癥發生情況均明顯優于對照組，差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組術后恢復情況比較

3 討論

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，基于食管特殊生理功能及重要的解剖結構、癌腫引起的進食障礙和腫瘤高消耗，食管癌患者多合并不同程度的營養障礙和免疫功能抑制；同時手術治療引起的手術應激狀態、創傷和禁食，導致患者恢復時間長、預后差、并發癥多，對患者及家庭有嚴重不良影響。臨床研究顯示，一般營養狀態不佳是引起患者手術后發生感染和并發癥的危險因素，對患者術后住院時間、消費、康復情況有消極影響。因此，做好食管癌患者的營養支持尤為重要。國內外研究發現，營養支持是臨床圍手術期干預的重要組成部分，若患者營養狀況欠佳，住院期間或手術后出現住院時間延長、感染性并發癥危險增加[9-10]，建議手術患者術前進行營養風險篩查和評估，并根據篩查結果對營養不良患者早期進行營養支持干預。臨床推薦使用的評估表為歐洲腸內外營養學會建議的NRS 2002篩查表，可直接評估患者是否存在營養風險和營養不良水平，逐漸應用于國內各大醫院，對NRS評分小于3分者直接制定營養計劃干預其營養攝入。對臨床現有營養風險篩查與食管癌相關研究顯示，營養風險篩查多與快速康復外科模式聯合應用，對食管癌患者術后康復有積極意義。汪進益等[11]研究認為，營養風險篩查和快速康復外科理念可有效縮短食管癌患者住院時間，促進患者康復，認為腸內營養在補充機體足夠熱卡的同時減少大量靜脈補液引起的心肺功能障礙，同時直接經消化道補充營養對胃腸功能恢復有重要意義。唐維娟[12]研究發現，術前營養風險評估及有效干預對食管癌患者術后恢復有積極意義，提升患者免疫力和術后營養狀況，降低并發癥的發生。趙珺等[13]研究發現，全程營養支持不僅對患者術后肛門排氣、胃腸功能恢復、不良并發癥發生有重要積極意義，同時可緩解術后疲勞綜合癥發生，縮短康復所需時間。

本研究發現，術前營養風險篩查和干預對患者術后營養狀況和恢復有積極意義，通過術前營養風險篩查，對可能存在營養不良的患者進行營養支持，可提升患者術后一般營養水平；對術后患者恢復指標分析，觀察組患者術后胃腸功能恢復、平均住院時間明顯優于對照組患者，說明營養支持縮短康復時間，對患者術后功能恢復有重要意義，建議推廣應用。◇