加拿大衛生法和健康戰略對中國的啟示

譚笑 陳明曦 劉晶晶 劉歡 鄭統 吳群紅 康正

哈爾濱醫科大學衛生管理學院，哈爾濱，150081

加拿大是一個發達的聯邦移民制國家，分為10個省和3個地區，其政府結構分為聯邦、省和市。加拿大是世界上人口健康狀況最好的國家之一，在WHO人均期望壽命和人類發展指數的排名中都位居前列[1-2]。對于加拿大人來說，獲得衛生服務取決于自身需要，而不是支付能力。加拿大全民覆蓋的醫保制度最初于1962年在薩斯喀徹溫省施行，而后逐漸推廣至全國。加拿大衛生總費用構成的70%來自國家稅收，剩下的30%一半來自病人的現金衛生支出，一半來自于私人補充醫療保險計劃[3]。以高福利著稱的加拿大全民覆蓋的醫療保障制度與衛生法的制度支持和歷年衛生發展戰略的推動作用以及各級衛生機構的聯動作用緊密相關。我國一直致力于衛生體系建設工作，不斷進行醫保改革，制定“健康中國”發展戰略，并于近幾年開始起草《基本醫療衛生與健康促進法》。筆者通過介紹《加拿大衛生法》的基本內容和加拿大的衛生發展戰略以及加拿大健康研究所的職能，為我國衛生法和衛生發展戰略的制定以及各部門協作發展提供參考。

1 加拿大衛生法

20世紀初期，肺結核病和精神類疾病成為困擾加拿大貧困居民的主要問題，人們開始關注社會保障體系的建設。隨著加拿大社保體系建設進程加快，在整合《住院保險和診斷服務法》和《醫療保健法》的基礎上，1984年《加拿大衛生法》應運而生，成為加拿大醫療保障體系確立的重要標志[4]。該項法律規定的各項目標和原則適用于全國各個省和地區，同時各個省和地區也可以因地制宜地制定自己的規定，但都不能違背《加拿大衛生法》的原則。《加拿大衛生法》的原則概括起來有5條：公共管理性、全面性、普遍性、隨身性和可及性[5]。

具體而言，加拿大衛生法保證了覆蓋人群的全面性，不僅包括本國居民，也包括在加拿大有合法身份的外國人，政府均參照當地服務收費標準為其支付醫療保險費用。法律規定任何人無論貧窮富貴、年齡或健康狀況等任何條件都應該享有衛生服務，不允許例外。同時，它還保證了所提供衛生服務的全面性，保證衛生服務提供者為參保人員提供一切保險范圍內的衛生服務，或凡該省衛生法律范圍內允許的初級醫療保健和二級醫療保健及附加服務，附加服務主要是護理服務。為了避免浪費，患者如果選擇高于普通診療等級或高級護理服務，公共醫保則不予報銷。加拿大的衛生服務提供體系中的初級醫療保健和二級醫療保健聯動運行既提高了效率，又可使衛生資源共享。同時，衛生法還規定了懲罰措施，聯邦政府向地方提供資金支持，公共資金由政府制定的非營利性公共機構進行管理，同時，這個非營利性的公共機構必須接受政府對其資金往來和賬戶的監管。如果地方違背了衛生法的原則，出現不應有的患者自付或亂收費現象，聯邦政府將會采取懲罰措施，扣押全部或部分轉移資金[4-5]。

2 加拿大健康發展戰略目標及優先干預領域

為了確保加拿大公民享受可持續性的公共衛生服務，并要確保政府在疾病預防和治療兩項上的投資取得適當平衡，2001年加拿大總理設立了未來衛生保健委員協會。協會專員Roy J. Romanow歷經18個月調查后，向衛生部長提交了一份名為“構建價值”(Building On Value)的健康戰略報告，該報告的制定以《加拿大衛生法》的五個原則作為指導原則。該報告從10個領域提出了47項建議作為改革的指導路線， 這10個領域包括：①衛生保健、公民身份和聯邦制；②信息、依據和理念；③給予衛生服務提供者投資；④初級衛生保健與預防；⑤提高衛生服務可及性，確保服務質量；⑥關注農村和偏遠地區；⑦家庭醫療；⑧處方藥；⑨關注土著民健康；⑩保健與全球化[6]。此后歷年的《加拿大衛生年度報告》和《加拿大衛生計劃與優先發展領域》都延續了報告中的發展領域。

在“構建價值”健康戰略報告的基礎上，每年加拿大衛生部都會根據居民健康情況和衛生體系的發展現狀制定健康發展戰略及優先干預領域，其中健康戰略目標隔幾年會有一些細微的變動，但優先干預領域每年都有變化。戰略目標主要是構建可持續性的衛生體系、保證食品和產品的安全性等主題，而優先干預領域變化較多，例如2008-2009年的優先干預領域主要集中在改善加拿大人的健康狀況、加強公共衛生保健和衛生系統的效率和有效性上，2011-2012年變成促進衛生系統創新，2017-2018年則轉向加強衛生立法的現代化和透明度[7]。

這樣的衛生發展戰略和優先干預領域，不僅可以使加拿大衛生體系在穩步前進中實現發展目標，而且又做到了實時關注加拿大居民的切身需求，居民滿足感提升的同時也會更加配合衛生部門開展工作，衛生部門根據不同時期發展情況提出的發展政策也體現出創新精神，例如2009年提出的實施5年期食品和消費者安全行動計劃、2015年提出的人才培養和管理計劃以及衛生系統創新計劃等[7]。

3 加拿大健康研究所

2000年加拿大在衛生政策研究方面成立了一個專門的機構——加拿大健康研究所(Canadina Institutes of Health Research，CIHR)，研究所的主要任務是提供理論設計支持，并將這種理論層面的想法轉化為可以改善居民健康狀況的服務和產品，同時為衛生體系的運作提供資金支持。CIHR每5年會發布一次戰略目標以及實現目標的具體措施，目前為止已經制定過2次。這2次的戰略目標相對于依照“構建價值”健康戰略報告由加拿大衛生部門制定的衛生戰略來說，其變化程度更大。

2009年，加拿大健康研究所希望以優質的衛生服務和衛生研究來增加衛生系統的產出，具體包括：支持衛生教育、培訓事業，發展衛生服務和衛生研究中的先進思想，以應對各種挑戰；支持衛生服務和衛生研究中先進的方法、工具、基礎設施和理論知識的發展；支持和加強衛生服務和政策研究中理論與實踐相結合的能力；展示和傳達衛生服務、政策研究和知識轉化為實踐的重要性。2015年加拿大健康研究所做了大幅度的轉變，開始改善加拿大人健康和衛生系統發展的研究，具體包括：開發學習衛生系統的研究人員；推行電子醫療(E-health)；關注社區健康老齡化；保證衛生系統籌資、資金和可持續性[8]。

設置專門的健康研究所對加拿大公民健康水平的提高和衛生體系的發展十分有益。研究所在提供資金支持的同時還會提供理論和技術層面的支持，推動衛生教育事業軟實力的發展。更重要的是，它為衛生政策發展道路提供了更多的創新性，如發展電子醫療。我國在推動衛生事業發展的同時，也可以嘗試注入新鮮血液，使衛生系統多元發展。

4 加拿大衛生法和健康戰略對中國的借鑒意義

4.1 加拿大衛生法具有全面性和普遍性原則

根據《加拿大衛生法》全面性和普遍性原則的要求，只要是在加拿大境內具有合法身份的公民都被覆蓋在全民醫保體系中，享受保險范圍內的門診、住院、護理等一系列免費衛生服務。而我國目前推行的是低水平、廣覆蓋的醫療保險，不同醫保制度間在籌資和保障水平方面存在較大差距，同時我國長期存在的城鄉二元經濟結構造成的同一醫保制度下城鄉之間的保障差距也不容忽視。截至2016年底，我國醫保覆蓋率雖已超過96%，但并未真正實現全覆蓋，還有相當一部分人口徘徊在醫療保障之外，貧困人口因病致貧、因病返貧現象依然嚴峻，在這一點上加拿大全民醫保體系覆蓋全人群的做法和保險范圍內的免費醫療服務做法十分值得借鑒[9-10]。

4.2 分級聯動提高效率

在加拿大除急診情況外，居民生病一般先到基層醫療衛生機構，由全科醫生進行診斷和治療，隨后醫生視患者病情決定是否需要轉診，全科醫生成為上下級轉診的重要橋梁，經全科醫生推薦轉診后病情有所好轉的患者會被送回基層醫療衛生機構進行康復，實現了醫療機構間的雙向聯動[4]。加拿大的基層醫療衛生機構承擔著首診和轉診的雙重職能，避免了小病去大醫院看造成的大醫院“看病難”問題。我國自2006年起在南京、廈門等城市開始了分級診療試點工作，但在實施過程中存在很多挑戰，基層醫療機構執行的《基層醫療機構用藥目錄》藥品種類少，患者向下轉診時藥品需求得不到滿足，無法實現雙向轉診，基層醫療機構難以發揮作用。同時，基層醫療機構衛生資源匱乏，有關數據表明，中國全科醫生數量約為17萬人，按每萬名居民配有2-3名全科醫生來看，到2020年我國全科醫生數量缺口將達到18萬人[11]。實現好分級診療工作，不僅可以緩解三級醫院的就診壓力，合理配置衛生資源，更可幫助降低居民疾病經濟負擔，對我國衛生事業發展具有重大意義。

4.3 衛生發展戰略每年度動態調整

我國曾分別于2012年和2016年正式提出“健康中國2020”和“健康中國2030”戰略[12-13]，相比加拿大制定的戰略目標，我國在戰略發展細則上存在一定程度的差距。中國在3-5年間會補充一些發展方向的細則，而加拿大衛生部每年度對衛生狀況從預算、主要干預領域以及上一年衛生發展情況等方面都會進行一次更新和報告，這保證了對衛生狀況評估的動態性，同時可以及時處理衛生發展過程中的偏差。并且加拿大衛生部門每一年的報告和發展計劃具有高度的公開性和透明性，也在嘗試讓更多公眾參與衛生決策，這樣的做法更貼近民生和民意。完善的衛生監測體系，是動態評估加拿大每年衛生狀況的基礎和保障。

4.4 成立加拿大健康研究所，專注于創新型衛生系統建設

在衛生戰略研究方面，加拿大成立健康研究所，不僅提供理論設計，同時還對衛生體系運轉提供資金支持。我國在衛生優先技術的掌握和資金的投入方面還不成體系。目前，我國衛生政策研究者所獲得的資助主要有四大來源: 一是國內的各類科研基金；二是政府主導項目；三是企、事業單位委托項目; 四是國外基金項目[14]。有研究顯示，我國在衛生政策研究方面的資金投入額度，無論是平均額度還是中位額度，均低于其他國家，而且我國衛生政策項目平均跨度23.99個月，不足兩年，研究周期較其他國家短[15]。比較而言，我國對于投入項目的跟蹤應用不成體系，勢必會流失和浪費很多衛生資源，所以，成立一個專門進行審核、監測、提供理論設計和資金支持的機構更有利于建立順應科技強國戰略的創新型衛生體系。