聯合血漿HCY、hsCRP及SYNTAX評分對急性冠脈綜合征患者近期預后的預測價值

郭 振 李文華 鄭 迪 張 權

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導致血栓形成完全或不完全阻塞冠狀動脈引發的心血管事件，其發病急、病情重、預后不佳，給國家、個人帶來沉重負擔[1]。但有些最終確診為ACS的患者無明顯傳統危險因素，尤其是在年輕ACS患者。因此，尋找心血管疾病新的危險因素，提高對冠心病發病機制的認識，制訂新的防治策略顯得尤為重要。近年來研究發現，高同型半胱氨酸血癥(HHCY)已成為冠心病的獨立危險因素[2]。HHCY能引起血管內皮損傷，進而造成動脈粥樣硬化。超敏C反應蛋白(hsCRP)是一種急性期反應蛋白，是炎癥的一種敏感標志物，是冠心病的獨立預測因子[3]。心肌缺血是冠心病患者出現相關癥狀的最基本原因，而導致冠心病嚴重性最更本的原因是冠狀動脈血管狹窄程度。SYNTAX評分系統是基于冠脈病變程度評分及分級系統發展而來的，可以較全面的對冠脈病變進行定量的評估冠脈病變程度及血運重建的風險。將HCY、hsCRP及SYNTAX評分三者聯合評估對ACS 患者近期預后的評價是否更全面、準確，目前尚未見相關的報道。本研究旨在探索聯合HCY、hsCRP及SYNTAX評分對ACS患者近期預后的預測價值。

對象與方法

1.研究對象：選擇2016年12月～2017年12月期間就診于徐州醫科大學附屬醫院心內三科的ACS患者168例，均行冠狀動脈造影檢查明確冠脈病變并行經皮冠狀動脈介入治療(PCI術)。根據患者血HCY水平分為高HCY組(血HCY>15μmol/L，A組)和正常HCY組(0<血HCY≤15μmol/L，B組)。A組84例，其中男性49例，女性35例，患者平均年齡63.3±11.4歲；B組84例，其中男性52例，女性32例，患者平均年齡63.0±10.7歲。經冠脈造影(CAG)證實的左前降至、左回旋支、右冠狀動脈中至少有1支血管直徑狹窄≥70%或左主干狹窄≥50%的患者行PCI 術(共168例)。以上患者均排除并發其他引起CRP升高的疾病如感染、外傷、惡性腫瘤、風濕免疫疾病等；既往心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)；近期服用維生素等影響同型半胱氨酸水平的食物及藥物者。所有研究對象及授權委托人均簽署知情同意書并獲得筆者醫院倫理委員會批準。

2.資料采集：(1)收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓及糖尿病病史，是否有過心肌梗死病史及PCI 或CABG 術史，記錄患者入院時血壓、心率、是否出現心跳驟停、住院期間治療情況、左心室射血分數等，電話隨訪至出院后3個月，并記錄發生MACE(包括全因死亡、心原性死亡、復發頑固性心絞痛、再梗死、嚴重心律失常、急性心力衰竭、需再次血運重建等)的例數。(2)血漿HCY水平、hsCRP及其他一般指標測定：所有入選患者均于入院后次日抽取空腹靜脈血標本，測定HCY水平、hsCRP及肝腎功能、血糖、血脂，包括甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)等指標，以上指標均由筆者醫院檢驗科測定，其中HCY試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供。

3.SYNTAX評分的計算:使用SYNTAX評分計算器由術者及2名以上相關的冠心病介入治療專家進行SYNTAX評分；SYNTAX積分通過計算機程序計算得出。

結 果

1.A、B兩組的基本情況比較：A、B兩組患者的性別、吸煙史、高血壓病史、冠心病家族史、血脂、肌鈣蛋白I、不穩定性心絞痛、STEMI、NSTEMI等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)；A、B兩組在hsCRP、血管病變支數(多支病變)、SYNTAX評分的比較，詳見表1。A、B兩組hsCRP、血管病變支數差異有統計學意義，即高HCY組ACS患者的血管病變支數多，冠脈狹窄程度嚴重。

表1 兩組hsCRP、血管病變支數(多支病變)、SYNTAX評分的比較

A組.高HCY組；B組.正常HCY組；hsCRP.超敏C反應蛋白

2.HCY 水平和hsCRP與SYNTAX評分的相關分析：分別利用ACS 組患者HCY水平、hsCRP與SYNTAX 評分做雙變量相關分析，結果顯示HCY水平與SYNTAX評分呈正相關(r=0.542，P<0.01)；hs-CRP與SYNTAX評分呈正相關(r=0.333，P<0.01)。

3.HCY水平和hsCRP及SYNTAX評分對ACS患者短期內發生MACE的預測：隨訪ACS 組168例患者出院3個月內發生MACE 情況，共有33例患者發生了MACE事件。HCY、hsCRP、SYNTAX評分預測ACS患者3個月內心血管事件發生的ROC的曲線下面積分別為0.876(P<0.05，95%CI：0.818～0.933)；0.754(P<0.05，95%CI：0.658～0.851)；0.879(P<0.05，95%CI：0.800～0.958)，詳見圖1。

圖1 HCY、hsCRP、SYNTAX評分及三者“聯合”的ROC曲線

4.終點事件因素的比較：以隨訪期間是否發生了MACE 事件為標準，將168例ACS患者再次分為兩組，分別為事件組和非事件組，進行終點事件因素的比較，兩組基線資料在冠脈病變數、糖尿病、LVEF等危險因素之間比較，差異有統計學意義，尤其兩組在HCY水平、hsCRP、SYNTAX評分三方面比較，差異更為顯著(P分別為0.000、0.005、0.000)，而兩組在其他因素方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2、表3。

表2 是否發生終點事件的兩組間因素比較

MACE.主要不良心血管事件；HCY.同型半胱氨酸；hsCRP.超敏C反應蛋白；LVEF.左心室射血分數

5.將168例患者作為整體進行Logistic回歸分析： HCY、hsCRP及SYNTAX評分是ACS患者出院3個月內心臟MACE事件的獨立危險因素，詳見表4。根據Logistic回歸方程，建立HCY、hsCRP、SYNTAX評分聯合預測MACE的概率為logit(P)=-9.386+0.084hsCRP+0.191HCY+0.172SYNTAX評分，從而形成一個新的變量“聯合”。繪制三者“聯合”預測ACS患者3個月內心血管事件發生的ROC曲線下面積0.947(P<0.05，95%CI：0.912～0.982)，詳見圖1。

表3 是否發生終點事件的兩組間一般資料比較

TG.甘油三酯；LDL-C.低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C.高密度脂蛋白膽固醇；TC.總膽固醇；ACEI.血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

表4 ACS患者3個月內終點事件的獨立危險因素

6.應用Z檢驗比較4種方法之間的差異：HCY、hsCRP與聯合預測因子比較，差異有統計學意義(P<0.05)，SYNTAX評分與聯合預測因子比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

研究表明，高同型半胱氨酸血癥是冠心病新發現獨立危險因素之一[4]。本研究中發現，同型半胱氨酸水平與ACS患者的冠脈病變程度有關，高同型半胱氨酸血癥患者冠脈SYNTAX評分高，即冠脈狹窄嚴重。且本研究中同型半胱氨酸水平與冠脈SYNTAX評分呈線性相關。國內外已有諸多報道其致動脈粥樣硬化及血栓形成的機制包括以下幾個方面：血管內皮細胞損傷及功能障礙、血脂代謝異常、刺激血管平滑肌細胞增殖、增強凝血功能和誘導血栓形成、促進炎性因子表達等[5～8]。同型半胱氨酸基于以上機制可促進血栓形成和冠狀動脈發生不良病變，也為本研究提供了一定依據。本研究通過比較不同水平同型半胱氨酸組ACS患者的SYNTAX評分，在校正了其他影響因素后，發現同型半胱氨酸與冠脈SYNTAX評分呈正相關。鄢高亮等[9]發現，高HCY水平冠心病患者冠脈病變支數、狹窄程度更重，預后差，更易發生非致死性心肌梗死和非致死性腦卒中。本研究顯示，在入選ACS患者院外隨訪3個月期間，心臟事件組HCY較非事件組升高。Logistic回歸研究顯示HCY是ACS患者院外3個月內心臟事件發生的獨立危險因素，HCY每增加1個等級，近期終點事件發生的比數比例為1.210。統計分析ROC曲線下面積為0.876，參照診斷標準，更加充分說明檢測血清HCY對于ACS預后預測的具有較高臨床意義。

近年來，隨著心血管疾病的病因學以及發病機制的研究進展，發現炎性反應參與了從白細胞黏附到斑塊破裂以及血栓形成的全部過程，因而成為ACS發生、發展的重要環節之一，炎性標志物越來越多地用來預測冠心病發生及預后。在眾多炎性標志物中，hsCRP的穩定性高、半衰期長且晝夜變異程度較小，對ACS患者的預后價值在一定程度上已被肯定。通過對168例ACS患者隨訪發現，事件組患者LVEF更低，而SYNTAX評分、hsCRP水平及肌鈣蛋白水平均明顯高于非事件組。表明事件組患者炎癥活躍，心肌損傷程度高，左心室功能損傷更嚴重。多因素Logistic回歸分析顯示，hsCRP每增加1個等級，近期終點事件發生的比例為1.008,說明hsCRP是ACS患者近期MACE的獨立預測因子。這個結果與多個國內外研究一致，即作為一種炎性標志物，hsCRP的增高，不僅對健康人群的心血管事件具有獨立預測價值，對ACS患者的短期及長期病死率、心血管不良事件發生率也有重要的預測價值[10]。hsCRP在一定程度上可以彌補SYNTAX評分失真情況下對預測的不足，作為SYNTAX評分的有益補充[11]。

SYNTAX評分綜合了現有多種冠狀動脈評分系統，全面描述了冠狀動脈病變解剖特點,臨床適用性強，能夠預測不良心血管事件[12]，包括心源性死亡、心肌梗死、再次血運重建率等。Akgun等[13]研究結果表明，SYNTAX評分在STEMI人群中對再次血運重建率的預測價值。Bettinger等[14]研究表明，SYNTAX評分>8的急性非ST段抬高型心肌梗死患者1年內主要不良心血管事件發生率明顯升高。一項前瞻性隊列研究證實了SYNTAX評分在疑似冠心病患者中的適用性[15]。Ikeno等[16]研究發現糖尿病合并穩定型心絞痛患者中，SYNTAX評分越高，MACE發生率越高。

本研究中，事件組與非事件組SYNTAX評分比較，差異有統計學意義。通過Logistic回歸分析得出，SYNTAX評分每增加1個等級，近期終點事件發生的比例為1.188。本研究將HCY、hsCRP與SYNTAX評分3項指標進行聯合，結果發現，聯合因子的ROC曲線下面積為0.947，提示聯合因子對ACS患者心血管事件發生的預測能力較單個指標明顯提高。

綜上所述，HCY水平、hsCRP及SYNTAX評分與ACS 密切相關，臨床上若能將前三者聯合起來，更有利于早期發現高危患者并進行干預。本研究不足之處在于樣本量少，未對患者做遠期隨訪，仍需開展多中心、大樣本的長期隨訪予以證實。