合肥地區甲狀腺功能異常患者治療前后碘營養狀態比較*

呂芳，司瑋，張偉，馬維青，王國娟，胡國平，劉皆，張強，孫春萍

[安徽醫科大學第三附屬醫院（合肥市第一人民醫院） 內分泌科，安徽 合肥 230061]

我國是碘缺乏病大國，國家食品安全風險評估專家委員會在《中國食鹽加碘和居民碘營養狀況的風險評估》[1]中指出，我國碘缺乏人口約4.25億，對我國人口的智力素質產生惡劣影響。自1996年下半年起，我國實行全民普遍食鹽碘化政策以來，克汀病等嚴重影響患者智力水平的碘缺乏病得到有效控制，但同時甲狀腺疾病譜和患病率也出現急劇變化。本研究檢測合肥地區甲狀腺功能異常人群及正常對照人群的尿碘濃度，并對甲狀腺功能異常患者進行干預治療。觀察甲狀腺功能保持正常6個月后尿碘濃度變化，以探討合肥地區碘營養狀況與甲狀腺疾病的相關性，同時為探討合肥地區合適的食鹽加碘劑量提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年6月在合肥市第一人民醫院就診的290例成人甲狀腺功能異常患者，將其分為甲狀腺功能亢進組（以下簡稱甲亢，114例）甲狀腺功能減退組（以下簡稱甲減，176例）及對照組（300例）。甲亢組：男性17例，女性97例；年齡18～71歲。甲減組：男性25例，女性151例；年齡18～81歲。對照組：男性45例，女性255例；年齡18～80歲。排除標準：頭頸部放射性治療史或放射性物質暴露史；6個月內有冠狀動脈造影、經內鏡逆行性胰膽管造影術等使用碘造影劑；服用胺碘酮、西地碘片等藥物；孕婦、糖尿病；腎功能異常等。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 儀器與設備

離心機（湖南湘儀離心機儀器有限公司），7600全自動生化分析儀（日本日立株式會社），Abbott I2000化學發光儀（美國雅培公司），IU22超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者的性別、年齡、身高及家族史等一般資料。

1.3.2 生化指標檢測 所有檢查者禁食 10 ～ 12 h 后于實驗當日上午約7：00抽取空腹靜脈血，采用化學發光法測定血清甲狀腺素（total thyroxine, TT4）、三碘甲狀腺原氨酸（total triiodothyronine, TT3）、促甲狀腺激 素（thyrotropin thyroicl stimulating hormone, TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody, TGA）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody,TPOAb）及促甲狀腺素受體抗體（TSH receptor antibody, TRAb）等指標。同時留取清晨空腹尿樣15 ml（留取尿樣的前1 d不得食用海帶、紫菜等高碘食品和含碘藥品，也不得為排尿而故意飲水），采用溫和酸消化砷鈰催化分光光度法（國家標準化尿碘測定方法）測定尿碘濃度。

1.3.3 甲狀腺彩超 由合肥市第一人民醫院專業超聲醫師專人檢查。甲狀腺細針穿刺由合肥市第一人民醫院病理科專人操作及審核結果。

1.3.4 診斷標準甲亢：TT3＞2.45 nmol/L，TT4＞151.2 nmol/L，TSH＜0.35μIU/ml；甲減：TT3＜0.89 nmol/L，TT4＜62.8 nmol/L，TSH＞4.94μIU/ml；TGA 陽 性：TGA＞4.11 IU/ml；TPOAb 陽 性：TPOAb＞5.61 IU/ml；TRAb 陽性：TRAb＞1.75 IU/L。

1.3.5 碘營養水平評定標準 根據世界衛生組織（WHO）、國際控制碘缺乏病理事會及聯合國兒童基金會2001年提出的標準：尿碘濃度≤100μg/L為碘缺乏；100～199μg/L為碘充足；200～299μg/L為碘超足量；≥300μg/L為碘過量[1]。

1.3.6 治療方法及療效觀察 甲亢組根據甲狀腺疾病病因及功能狀況予以抗甲藥物（甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）和/或β受體阻滯劑鹽酸普萘洛爾（心得安）口服治療；甲減組予以左甲狀腺素口服替代治療。根據治療隨訪過程中的甲狀腺功能狀態調整藥物劑量，維持TT3、TT4及TSH在正常范圍6個月后再次行尿碘濃度測定。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用配對t檢驗或方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較

3組患者年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者TT3、TT4、TSH及尿碘濃度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；甲亢組尿碘濃度最高，甲減組次之，兩組均為碘過量狀態，對照組組為碘超足量狀態。見表1。

2.2 甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較

甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。根據患者不同的甲狀腺功能狀態予以抗甲藥物或左甲狀腺素治療，甲亢和甲減組治療后的尿碘濃度均下降，但仍為碘超足量狀態。見表2。

表1 3組一般資料比較 （±s）

表1 3組一般資料比較 （±s）

組別 n 年齡/歲 TT3/（nmol/L） TT4/（nmol/L） TSH/（μIU/ml） 尿碘濃度/（μg/L）甲亢組 114 39.75±11.41 3.40±2.01 217.43±96.48 0.04±0.02 376.43±146.39甲減組 176 44.92±12.87 1.12±0.04 65.58±20.44 9.04±3.08 349.15±132.74對照組 300 43.05±12.14 1.57±0.74 89.44±21.16 2.32±1.07 268.60±103.90 F值 0.010 9.128 6.954 9.873 6.370 P值 0.990 0.000 0.000 0.000 0.019

表2 甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較 （μg/L，±s）

表2 甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較 （μg/L，±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值甲亢組 114 376.43±146.39 220.15±103.87 9.452 0.000甲減組 176 349.15±132.74 239.36±103.18 6.913 0.000

3 討論

碘是人體必需的微量元素之一，是合成甲狀腺素的原料，人群平均智商可因碘缺乏而降低13.6%[2]，因此碘被稱為智慧元素。WHO、國際控制碘缺乏病理事會及聯合國兒童基金會發起全球消除碘缺乏病的行動，我國也于上世紀90年代開始推行全民食鹽加碘政策，取得良好的消除碘缺乏病效果[3]。本世紀初，15國（包括我國）宣布消除碘缺乏病，2013年僅有30個碘缺乏國家，而碘充足國家增至112個，可碘過量國家也由5個增至10個。

機體攝入的碘被甲狀腺攝取合成甲狀腺素，其余經尿液排出，體內并無潴留，尿碘濃度與機體攝入碘量有良好的相關性，故尿碘濃度評估體內碘營養狀態的敏感性和特異性最高[4]。本研究中尿碘濃度測定結果顯示，目前合肥地區健康成人碘攝入的營養狀況為超適宜量，而甲亢和甲減患者處于碘過量水平。有研究推測，食用加碘鹽導致人群碘攝入過量[5]。

隨著人群碘營養狀況發生轉變，甲狀腺疾病患病率也異常升高[6]。動物實驗顯示，碘過量攝入會發生甲狀腺濾泡細胞凋亡，呈劑量依賴關系[7]。有研究表明，機體碘的攝入量與甲狀腺結節存在密切關系[8-9]，甲狀腺結節形成原因之一是碘攝入過多[10]。山西省流行病學調查顯示，高碘地區婦女血清FT3、FT4水平低于適碘地區，TSH高于適碘地區，亞臨床甲減患病率也高于適碘地區[11]。河南省流行病學調查顯示，河南省使用食鹽加碘5年間，碘攝入不足致碘缺乏病的患病率下降，甲狀腺功能異常患病率卻同步呈上升趨勢[12]。本研究也發現，合肥現患甲狀腺功能異常患者的尿碘濃度為碘過量狀態，高于正常對照人群。保持甲狀腺功能正常6個月后，尿碘濃度降低。

高碘致甲狀腺疾患的可能機制有：①高碘可使甲狀腺球蛋白過度碘化、暴露更多的抗原表位，進而可增加機體抗原提呈細胞對此類抗原的識別與攝取。②高濃度的碘可誘導甲狀腺內氧化應激反應，動物實驗顯示高碘可致大鼠甲狀腺內產生H2O2，與甲狀腺濾泡細胞膜上的多不飽和脂肪酸發生反應，產生羥自由基,致甲狀腺濾泡細胞遭受氧化損傷[13]。③高碘可誘導自身免疫異常。有動物實驗發現，高碘可促進淋巴細胞甲狀腺組織中浸潤，而甲狀腺中淋巴細胞紊亂則與自身免疫性甲狀腺炎的發病有關，并發現發生自身免疫甲狀腺炎小鼠的脾淋巴細胞中CD4+、CD25+及Foxp3+等調節性T細胞的數量低于對照組[11]；另有動物研究發現，中、高濃度碘可促使小鼠脾臟的初始T淋巴細胞分化為Th17細胞、Th1細胞，同時能夠抑制調節性T細胞成熟，而Th1和Th17過度分化可能是橋本甲狀腺炎的發病機制[14]。④主要組織相容性復合體Ⅱ分子上碘化的多肽易與T輔助細胞的T細胞受體結合，B細胞也參與過度碘化多肽的呈遞，使抗體與過度碘化的甲狀腺球蛋白連接更為牢固，提高與T細胞表面受體抗原決定簇的親和力，增強其抗原性[13，15]。國內學者研究發現，補碘可使甲狀腺自身抗體的檢測率升高，這可能與其誘導機體的免疫反應有關[16]。

綜上所述，碘與甲狀腺疾病、甲狀腺功能的關系非常密切，碘攝取不足或過量均是甲狀腺疾病重要的致病因素。根據衛生部2011年頒布的《食用鹽碘含量》國家標準，結合安徽省實際情況，2012年將食用鹽碘含量標準從（35±15）mg/kg下調為 25 mg/kg（±30%），排除遺傳、放射線照射等因素影響[17-18]，做到科學、合理的碘攝入同時，防止碘超量甚至碘過量，通過尿濃度檢測一段時間后確定一個合理的碘攝入方式。