經導管主動脈瓣置換術后心房顫動行左心耳封堵術二例

王宇彬，宋光遠，張海彤，趙杰，楚建民，王靖，李曉楓，王建德，王巍，張澍，張文佳，張倩，楊躍進，吳永健

作者單位：100037 北京市， 中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病中心（王宇彬、宋光遠、張海彤、趙杰、李曉楓、張文佳、張倩、楊躍進、吳永健），心律失常中心（楚建民、王靖、張澍），超聲影像中心（王建德），成人外科中心（王巍）

1 臨床資料

病例1：男性，85歲。因“胸悶、胸痛20年，欲行左心耳封堵術”入院。2008年因劇烈胸痛診為急性下后壁心肌梗死，冠狀動脈（冠脈）造影示三支病變，給予藥物治療。2013年行經皮冠脈內支架置入術，于左前降支及右冠脈分別置入支架一枚，當時超聲心動圖示：主動脈瓣中度狹窄，瓣口面積1.0 cm2，最大跨瓣壓差27 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均跨瓣壓差 14 mmHg，流速 2.6 m/s， 左心室舒張末期內徑（LVEDD）47 mm，左心室射血分數（LVEF）60%，術后給予藥物治療，病情好轉。2016年1月17日周圍血管計算機斷層攝影（CT）造影示：左腎動脈起始部狹窄，髂外動脈狹窄50%，未予治療。2016年10月患者出現胸悶、憋氣，活動耐量下降， 超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄伴輕度反流，瓣口面積1.0 cm2，最大跨瓣壓差8 mmHg，平均跨瓣壓差41 mmHg， 流 速 4.42 m/s，LVEDD 46 mm，LVEF 61%。2016年12月7日于阜外醫院行經導管主動脈瓣膜置換術（TAVR），植入29 mm VENUS-A人工瓣膜，術后給予利伐沙班10 mg，2次/d，氯吡格雷75 mg/d，服用1月后患者出現鼻腔出血，改為氯吡格雷+利伐沙班10 mg/d，出現右下肢皮膚瘀斑，下肢肌肉筋膜出血。高血壓病史13年、糖尿病病史7年，吸煙史40年，持續性心房顫動（房顫）病史10年，腦梗死病史3年，腎功能不全病史2年。CHA2DS2-VASc評分8分，HAS-BLED評分4分，經討論后可行左心耳封堵術治療。術前經食管超聲心動圖示：無左心耳血栓，最大開口直徑0°口部直徑20.5 mm，深度31.8 mm（圖1A）。2017年3月29日行左心耳封堵治療，全麻下放置經食管超聲探頭至左心房水平，穿刺房間隔成功后進行左心耳造影（圖2A），根據超聲選擇直徑24 mm WATCHMANTM（波士頓科學，美國）封堵器，經輸送系統至左心耳影像結合經食管超聲定位后，進行左心耳造影及經食管超聲評估（圖2B、圖1B），無殘余反流，進行牽拉試驗封堵傘未移位（圖2C）釋放封堵器，重復造影（圖2D），經食管超聲多普勒示少量殘余分流，直徑＜3 mm（圖1C），分別從45°及-14°水平方向及垂直方向顯示封堵器固定良好無脫位（圖1D），手術成功無并發癥；術后停用利伐沙班，給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，經半年隨訪無出血、栓塞等并發癥。

圖1 病例1術前和術中經食管超聲心動圖圖像

病例2：女性，83歲。因“胸悶7年，心悸5年，欲行左心耳封堵術”入院。2008年超聲心動圖示中度主動脈瓣狹窄，未予治療；2012年始出現心悸不適，心電圖示房顫；2015年出現胸悶、憋氣，活動耐量下降，頭顱CT示雙側外囊區、半卵圓中心腦內多發腔隙性腦梗塞，超聲心動圖示重度主動脈瓣狹窄，最大跨瓣壓差125.4 mmHg ，流速5.6 m/s，LVEDD 51 mm，LVEF 55%。 2016年8月18日于阜外醫院行TAVR，植入26 mm VENUS-A人工瓣膜，術后給服用氯吡格雷75 mg/d，無出血事件發生。高血壓病史30年，CHA2DS2-VASc評分8分，HAS-BLED評分3分，經討論后決定行左心耳封堵術治療。術前經食管超聲示無左心耳血栓，最大開口直徑0°口部直徑18 mm，深度25 mm，卵圓孔未閉，雙心房增大，三尖瓣中度反流。2017年3月29日行左心耳封堵治療，全麻下放置經食管超聲探頭至左心房水平，穿刺房間隔成功后行左心耳造影，依據經食管超聲結果選擇直徑24 mm WATCHMANTM，植入方法同病例1，手術成功無并發癥，術后給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，半年隨訪無出血、栓塞等并發癥。

2 討論

本中心對TAVR術后伴房顫的患者行左心耳封堵治療進行了嘗試，預期停用口服抗凝藥降低出血及血栓栓塞風險。

圖2 病例1術中X線圖像

SURTAVI研究顯示，外科手術風險中危患者中，TAVR不劣于外科主動脈瓣置換術，因此TAVR的適用證可能將進一步擴大至外科手術中危患者[1]。TAVR術后伴房顫的患者高達30%～40%，遠高于其他疾病合并房顫，且有1/3的患者伴有左心耳血栓[2]，可見在TAVR術后合并房顫的患者中腦卒中的預防是臨床亟需解決又十分棘手的問題。TAVR術后患者大多具有高齡、合并疾病較多、出血風險高、多臟器功能不全等特點，因此，抗栓治療預防栓塞事件的同時伴有較高的出血風險。本文兩例患者均為80歲以上，CHA2DS2-VASc評分均為8分，第一例患者HAS-BLED評分4分，第二例患者HAS-BLED評分3分，均有腦梗死、高血壓病史；第一例患者有腎功能不全病史，且口服半量利伐沙班仍有出血事件發生，不能耐受口服抗凝藥物治療。考慮患者房顫持續時間較長采取射頻消融治療成功率低，另外指南推薦栓塞評分高的患者射頻消融術后仍要進行口服抗凝治療，因此給予患者行左心耳封堵治療，本文兩例患者術后均應用阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療方案，術后45 d復查經食管超聲，改為阿司匹林或氯吡格雷單抗治療，目前隨訪半年無出血及栓塞事件發生。

對TAVR術后房顫患者行左心耳封堵術有如下體會：（1）TAVR術后患者大多具有高齡、虛弱、多臟器功能減退等特點，而左心耳封堵術中患者需要全身麻醉，所以麻醉風險高，術中應加強血壓、心率等生命體征監測；（2）左心耳血栓形成比例高，術前經食管超聲、左心房CT非常重要；（3）術后僅予抗血小板治療，降低出血風險；（4）手術過程與普通患者無差異，無影響左心耳植入難度增加的因素。