剖宮產手術腰硬聯合麻醉對比硬膜外麻醉的有效性及安全性的系統評價

李 敏，黃貽勇，張衛東

( 1.烏魯木齊市友誼醫院麻醉科，烏魯木齊 830049； 2.烏魯木齊市紅山中醫院麻醉科，烏魯木齊 830000；3.克拉瑪依市中心醫院藥學部，新疆 克拉瑪依 834000)

目前孕婦生產過程中剖宮產的比例越來越高，同時越來越多的產婦希望在生產過程中保持意識清醒，因此對產科麻醉的方式與手段提出了新的要求與挑戰。產科麻醉應以確保產婦及胎兒的安全及減少術后不適為目標，因此選擇適當的麻醉方式至關重要。硬膜外麻醉及腰硬聯合麻醉是剖宮產手術中常用的麻醉方式，硬膜外麻醉通過在原位采用少量麻醉藥物，即可達到有效的麻醉及肌肉松弛效果，但該種麻醉方式存在過度阻滯、低血壓等缺點，而腰硬聯合麻醉則是在硬膜外麻醉的基礎上輔以蛛網膜下腔麻醉的方式，可以結合兩種麻醉方式各自的優點，如蛛網膜下腔阻滯快速、有效的特點以及硬膜外導管在術中及術后追加藥物的靈活性[1]，目前該種組合方式在臨床上的應用越來越廣泛。但美國2016年產科麻醉指南在全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉幾種麻醉方式之間并未做出明確推薦[2]。本研究主要對比硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉用于剖宮產的效果及術后不良反應發生情況，以期為產婦手術過程中所采用麻醉方式提供更為有利的證據支持。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①研究設計：隨機對照試驗(random control trial，RCT)。②研究對象：適齡經剖宮產生育婦女，無合并癥(如肥胖、胎盤前置、早產、妊娠高血壓綜合征、子癇前期及子癇、嚴重心血管疾病等)。③干預措施：試驗組采用腰硬聯合麻醉，對照組采用硬膜外麻醉。麻醉過程所采用的藥物及其劑量濃度、器械、患者麻醉時采用姿勢不予限制。④結局指標：有效性指標和安全性指標。有效性指標包括開始手術時間，即從開始麻醉到腹部開始切口的時間；手術時間，即整個手術的時間；麻醉效果評級。安全性指標主要為不良反應發生情況，主要包括低血壓、頭痛、腰痛、顫抖、眩暈、瘙癢、惡心、嘔吐。

1.2檢索策略 計算機檢索Pubmed、Embase、Cochrane library、中國知網(CNKI)、萬方(WanFang)、維普(VIP)從建庫至2017年1月的所有文獻。中文檢索詞：剖宮產、腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉；英文檢索詞：Cesarean delivery，Combined spinal epidural anesthesia，Epidural anesthesia。

1.3文獻篩選和提取 由兩名研究者獨立提取文獻，如遇分歧，則協商解決。提取內容包括文獻第一作者、發表年份、試驗人數、患者的基本信息如年齡、體重、孕周、麻醉前準備用藥。采用Cochrane系統評價手冊5.1.0中的RCT風險評估工具評價納入文獻的質量。

1.4統計學方法 采用RevMan 5.3及Stata 14.0軟件進行統計分析。納入研究的異質性采用χ2檢驗評價，其中檢驗水準α=0.10，I2作為異質性的定量分析指標，如果P<0.1，I2≥50%，則不同研究間異質性較為明顯，采用隨機效應模型合并；如果異質性較小，采用固定效應模型合并。二分類變量用相對危險度(relative risk,RR)表示，連續性變量采用均數差(mean difference,MD)，如若數據不足，無法采用Meta分析方法合并時單純對數據進行描述。

2 結 果

2.1文獻篩選過程及結果 經檢索獲得文獻共791篇(Pubmed 491篇、Cochrane library 74篇、Embase 95篇、CNKI 30篇、WanFang 55篇、VIP 46篇)，經Endnote剔除重復文獻184篇，按文獻納入與排除標準進行篩選后(病例報告163篇，麻醉藥物效果對比研究129篇，其余非麻醉方式對比研究293篇，低質量文獻7篇)，最終得文獻15篇。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果 納入研究的基本特征見表1，納入文獻的質量評價見表2,所納入的研究均未對隨機試驗的過程及其他偏倚的來源進行詳細描述，除Davies等[4]研究外其他文獻均未報道存在病例刪失，所有文獻均未選擇性對結果進行報告。

2.3Meta分析結果

2.3.1手術時間 有7篇文獻[3,5-6,10,12-13,15]對比了試驗組與對照組手術時間，各項研究間存在異質性(χ2=66.08，P<0.000 01，I2=91%)，因此采用隨機效應模型。結果顯示：試驗組手術時間短于對照組(MD=-4.94，95%CI-8.56～-1.31，P=0.008)。見表3。

2.3.2開始手術時間 有3篇文獻[4-5,10]對比了試驗組與對照組手術時間的情況，各項研究間存在異質性(χ2=59.97，P<0.000 01，I2=97%)，因此采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組開始手術時間短于對照組(MD=-6.68，95%CI-11.35～-2.01，P=0.005)。見表4。

T：試驗組；C：對照組；NA：未給出；①手術時間；②開始手術時間；③麻醉效果評級；④低血壓；⑤惡心嘔吐；⑥頭痛；⑦瘙癢；⑧腰痛；⑨眩暈；⑩顫抖；術中疼痛

表2 納入文獻的質量評價

T：試驗組；C：對照組

表3 試驗組與對照組手術時間比較的Meta分析

表4 試驗組與對照組開始手術時間比較的Meta分析

2.3.3麻醉效果評分 有6篇文獻[3,8,11,15-17]對比了試驗組與對照組手術時間的情況，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各項研究間存在異質性(χ2=27.86，P<0.000 01，I2=82%；χ2=17.03，P=0.004，I2=71%；χ2=28.92，P<0.000 1，I2=83%)，因此采用隨機效應模型；Ⅳ級各項研究間無異質性(χ2=0.43，P=0.81，I2=0)，因此采用固定效應模型。結果顯示：剖宮產患者采用試驗組相比于對照組有利于患者達到麻醉效果 Ⅰ 級(OR=8.87，95%CI2.90～27.07，P=0.000 1)；對照組更易于使患者達到Ⅱ級的效果(OR=0.37，95%CI0.15～90，P=0.03)；對照組則更容易使患者出現麻醉效果Ⅳ級的情況(OR=0.30，95%CI0.11～0.83，P=0.02)。見表5。

2.3.4不良反應 有2篇文獻[14-15]報道了試驗組與對照組眩暈發生的情況，兩項研究間存在異質性(χ2=0.43，P=0.51，I2=0)，因此采用固定效應模型，結果顯示：試驗組眩暈的發生率高于對照組(OR=3.26，95%CI1.02～10.42，P=0.05)。有2篇文獻[5-6]報道了試驗組與對照組顫抖的發生情況，兩項研究間存在異質性(χ2=0.12，P=0.73，I2=0)，因此采用固定效應模型，結果顯示：試驗組顫抖發生率低于對照組(OR=0.12，95%CI0.02～0.29，P<0.000 1)。試驗組與對照組其余不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

2.4發表偏倚 以手術納入時間為例繪制漏斗圖，由圖1可知所納入研究基本對稱，發表偏倚較小。

圖1 手術時間納入研究漏斗圖

研究試驗組例數總例數對照組例數總例數權重(%)OR(95%CI)Ⅰ級Rawal等[3]131510154.6 3.25(0.52～20.37)耿啟忠[8]45505505.181.00(21.93～299.19)張乃旭[11]364024405.2 6.00(1.79～20.15)樊梅[15]285013505.5 3.62(1.56～8.42)He等[16]26304305.042.25(9.53～187.22)張忠喜[17]335121515.6 2.62(1.18～5.83)總體1812367723629.9 8.87(2.90～27.07)Ⅱ級Rawal等[3]2151153.92.15(0.17～26.67)耿啟忠[8]55025505.40.11(0.04～0.33)張乃旭[11]6405405.21.24(0.34～4.43)樊梅[15]205032505.60.38(0.17～0.84)He[16]43020305.20.08(0.02～0.28)張忠喜[17]85111515.40.68(0.25～1.85)總體452369423630.60.37(0.15～0.90)Ⅲ級Rawal等[3]0152153.30.17(0.01～3.96)耿啟忠[8]05020503.50.01(0.00～0.25)張乃旭[11]2407404.80.25(0.05～1.28)樊梅[15]20505505.36.00(2.03～17.73)He等[16]0306303.40.06(0.00～1.15)張忠喜[17]3519515.10.29(0.07～1.15)總體252364923625.40.25(0.04～1.65)Ⅳ級Rawal等[3]0152153.30.17(0.01～3.96)張乃旭[11]2404404.70.47(0.08～2.75)張忠喜[17]35110515.10.26(0.07～0.99)總體51061610613.10.30(0.11～0.83)

3 討 論

剖宮產手術作為一種日益普及的方式在產科進行，對行剖宮產手術的產婦選擇合適的麻醉方式能夠確保產婦及胎兒的良好預后。腰麻及腰硬聯合麻醉是目前常用的兩種麻醉手段，雖然針對兩種麻醉手段應用于剖宮產產婦時的效果及不良反應已有報道，但不同研究之間仍存在結果的差異。

本研究共納入15篇文獻評價了剖宮產手術中對照組與試驗組有效性和安全性的情況。結果顯示試驗組可縮短手術時間和開始手術時間，并且有利于促進患者達到麻醉效果Ⅰ級的狀態；安全性評價顯示試驗組顫抖發生率降低，但眩暈的發生情況增加，其余不良反應如低血壓、惡心嘔吐、頭痛、瘙癢、腰痛的發生情況試驗組和對照組差異無統計學意義。從結果可知，雖然試驗組有效性上優于對照組，但大多數不良反應的發生率并未得到改善。因此，在剖宮產手術中，可優先考慮腰硬聯合麻醉以滿足更好的麻醉效果，但同樣應當注重術后監護，關注諸如低血壓、惡心嘔吐等不良反應的發生，針對發生的情況相應的給予治療，確保患者的安全性。

表6 試驗組與對照組不良反應發生情況比較的Meta分析

本研究的局限性：①本文共納入15篇文獻，其中5篇為英文文獻，質量相對較高，對試驗設計及療效評價較為全面，但相對年代較為久遠；其余中文文獻質量相對較低，試驗設計及療效評價較為局限，但相對年代較近；②本研究并未對麻醉藥物的種類進行限制，不同研究之間可能會采用不同濃度、劑量及不同比重的藥物，可能會對麻醉效果造成影響；③本文對麻醉中所采用的體位、器械、穿刺位置、麻醉平面等都未進行限制，這些因素也是麻醉實施過程中應當關注的影響因素。

綜上所述，腰硬聯合麻醉相比于硬膜外麻醉更有利于剖宮產患者達到更好的麻醉效果，但是不良反應的發生仍值得重點監護。同時，麻醉過程中更為細節性的干預措施對比仍需要更多的研究探討。