直接全冠修復老年隱裂磨牙的臨床療效分析

王袖和，毛 明，許昌泰，劉彥普※

( 1.兵器工業部衛生研究所521醫院口腔科，西安 710065； 2.解放軍第三醫院口腔科，陜西 寶雞 721004；3.第四軍醫大學口腔醫院整形外科，西安 710032)

致病因素長期慢性作用于牙表面從而引起牙隱裂是老年患者比較常見的牙體慢性損傷，而早期的細微裂紋臨床上難以發現。牙隱裂的早期用肉眼無法確定，而這種活髓牙隱裂沒有進行診治,常常伴發牙周炎、牙髓炎或牙髓壞死，嚴重時可以導致牙體劈裂(斜折、縱折)而無法修復，最終導致拔牙[1-4]。

臨床上應依據牙齒隱裂程度進行個體化治療，但非手術治療，即直接進行患牙冠的修復效果不佳，且適應證難在掌握，多次復診和治療對于老年患者既不方便也會加重經濟負擔[3-5]。此外，直接全冠修復也可使咀嚼功能恢復，重新構建牙的咬合平衡，阻止隱裂加深引起的牙折或裂溝以及齲壞出現[4-6]。國內外研究成果表明，對老年磨牙的隱裂牙活髓進行直接全冠修復是一種最佳選擇，既可減輕診療次數、緩解疼痛、提高患牙生存率，也可減少醫療費用支出[5-7]。本研究主要分析直接全冠修復老年隱裂磨牙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年12月兵器工業部衛生研究所521醫院和解放軍第三醫院口腔科進行首診且未經牙髓治療的老年患者120例，隱裂磨牙120顆。其中男66例、女54例，年齡61～87歲，平均(73±8)歲。根據國際牙科聯盟標準，即ISO-3950法，120例老年隱裂磨牙患者一般狀況如下[5]。①隱裂牙位：24(上頜第一前磨牙)3例，15+25(上頜第二前磨牙)12例，16+26(上頜第一磨牙)45例，36+46(下頜第一磨牙)48例，17+27(上頜第二磨牙)6例，37+47(下頜第二磨牙)6例。②裂紋陳舊度：新裂紋75例，陳舊裂紋45例。③疼痛時間：≤10 s 42例，11～20 s 42例,≥21 s 36例。④疾病程度：輕度36例，中度45例，重度39例。⑤伴隨疾病：高血壓45例，冠心病44例，糖尿病39例。

1.2納入與排除標準 納入標準：①癥狀。可疑患牙或部位常出現短暫性撕裂樣疼痛并可以自動緩解，存在患牙咬合不適；患牙沒有齲洞,牙周基本正常，無對冷熱刺激發生牙髓炎性疼痛等。②檢查。上頜磨牙的牙隱裂多發生于頜面近中舌溝處,下頜磨牙隱裂多發生于近遠中發育多數患牙與對頜牙有適合的尖窩關。肉眼可見或碘酊著色可將較深的隱裂線清楚顯示；叩診或咬合可有疼痛癥狀；排除牙本質過敏。③經X線確診牙隱裂，無根尖周暗影，排除牙縱折。排除標準：排除不適宜進行牙全冠修復的心腦血管疾病等。治療方案均經醫院倫理學委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.4療效判斷標準 隨訪1～6個月進行療效判斷。成功：患牙沒有主觀或客觀癥狀，功能基本正常；改善：患牙偶有輕微咬合不適和無力，或癥狀較前明顯減輕，患牙牙髓電活力測試結果正常；失敗(無效)：患牙仍然出現咬合痛、叩痛，或牙冠完全裂開需要進一步治療或拔除。總有效率=(成功例數+改善例數)/總例數×100%。

2 結 果

隨訪1～6個月，平均(3.5±1.6)個月，全冠修復成功61例(50.8%)，改善11例(9.2%)，失敗48例(40.0%)，總有效率為60.0%(72/120)。典型全冠修復結果見圖1。治療失敗的48例均在全冠修復1～2個月后發生牙髓炎或根尖周炎，其中12例在X線下出現根尖周暗影，經過牙髓治療2周后癥狀消失，然后進行后續治療。

a：修復前；b：X線顯示全冠修復成功

3 討 論

牙隱裂作為牙體非齲性牙的硬組織病變，表現多種多樣，特別是老年人更為復雜，而全冠修復是其主要治療方法[6-8]。但由于臨床表現多樣，治療方式無統一要求或標準，預后也難以確定。目前，常見的治療有過渡性治療和永久性修復，如調牙、帶環固定、樹脂黏接、嵌體修復的全冠修復等。對于牙裂紋比較局限，也未累及牙髓的隱裂牙用樹脂黏接修復或高嵌體修復以進行覆蓋牙尖的方式對保護隱裂牙也有一定作用[7-9]。對隱裂牙伴發牙髓感染則應在根管治療后進行全冠修復。對于老年患者，還應根據老年特點、是否伴有心腦血管性疾病或其他器質性疾病等進行綜合考慮，實施個體化處理[1,10-12]。

3.1牙隱裂病因學 牙隱裂是一種常見病和多發病，其確切病因尚不完全明確，除遺傳因素外，可能與下列因素有關[5,13-15]。①牙咬合力不平衡。牙隱裂多發生于磨牙和前磨牙，最常見的是第一磨牙。由于第一磨牙萌出時間早，承受力也較大，用時較久，發生病理性磨耗可能性較大，容易發生牙隱裂。也由于牙尖斜度較大，水平面上分力大且不平衡。②牙體固有因素。發生隱裂的牙齒在出現溝裂處往往存在結構上的某些薄弱環節，通常是以牙齒發育過程中的鈣化結合區，這一局限的鈣結合區是抗裂強度差的部位，但卻是牙咬合時壓力作用的集中區域。③退行性改變。這與年齡增加有一定關系。隨著年齡的增加，牙髓內的血管和細胞逐漸減少，牙體組織彈性差和變脆，加上常年日久的牙本質表面磨損也容易引起牙隱裂[1,3-6]。此外，齲齒或深牙周袋也可發生于隱裂牙的牙冠表面，通常牙表面無過敏點[4]。

3.2牙隱裂診斷 X線是確診牙隱裂的重要方法。牙隱裂的發生常比較隱匿，淺表性牙隱裂沒有明顯癥狀，當出現咬合不適或有刺激敏感伴有疼痛時則表明病變已較重[5,16-18]。當牙本質的深層受到隱裂累及時則可能伴有慢性牙髓炎，這時可以出現急性疼痛，咀嚼性劇痛并固定于某一部位。隱裂不明顯時，用一般探針無法發現，可局部用碘酊點涂，待其滲入到隱裂并出現染色時即可清楚顯示。部分牙隱裂當用探針檢查裂隙局部進行加壓或輕輕撬動時，可出現疼痛。沿著牙裂隙仔細檢查或輕輕磨除，可能發現牙的裂紋可能深達牙本質深層。在可疑牙尖表面上置放棉簽，讓患者試著進行咬合動作，如有短暫性撕裂樣疼痛，則可確定此牙已發生隱裂。

3.3牙隱裂治療 正確判斷牙髓活力和及早進行全冠修復是早期隱裂牙治療的關鍵。全冠修復具有以下優點[1,5,11-14]。①保護患牙活髓。全冠修復后可以有效消除外界物化刺激，使牙活髓得到有效保護。全冠修復后具有抵抗咬合力和側向力作用，使咬合力達到相對平衡。②防止較輕的牙裂紋發展。當較淺或較輕牙隱裂進行全冠修復，可以防止隱裂進一步發展，消除齲齒和炎癥發生。牙隱裂不可能是靜止狀態，當致病因素存在時，即使對根管進行治療，存在的牙隱裂也會逐漸發展，可沿著裂溝的薄弱部位加深并延長。③恢復咀嚼功能。全冠修復后進食物時牙咬合疼痛消除，恢復正常的咀嚼功能，生活質量提高。對隱裂牙進行全冠修復必須掌握適應證，并非所有隱裂牙均可進行全冠修復。必須對其進行綜合分析和判斷，特別是伴有牙髓炎或根尖炎時應進行根治后才能考慮全冠修復。此外，患者的年齡和經濟狀況也應考慮，以免降低生活質量和牙生存質量[14-16]。④全冠修復處理。隱裂牙經專科醫師規范處理，采模后通過計算機精確制作，全冠修復分毫不差。初步確定對隱裂牙進行全冠修復時，應暫時佩戴修復體并觀察一定時間，最終修復前還必須確認牙髓狀況。但延長暫冠佩戴時間也存在風險，包括加深裂紋、增加診療費用。特別是對活髓患牙，其牙體預備、暫時的冠黏接和牙邊緣可能的滲漏等都可能給患牙帶來新的刺激，增加細菌感染和刺激牙髓，同時也可能因不規范引起牙周組織損傷和破壞。

只要條件允許，磨牙隱裂都應進行個體化全冠修復。對于較深牙裂紋，或已有牙髓病變時，應根治牙髓并調整牙尖斜面，解除對牙的致裂力。在處理牙髓時即采取帶環保護牙冠措施，避免因咀嚼等因素引起牙體從原有的裂紋處劈裂，在治療結束后進行全冠修復[17-19]。本研究顯示，新近發生的隱裂牙裂紋，不伴有牙髓炎或根尖炎時全冠修復成功率可以達到80.0%，否則修復的成功率較低。這時的患牙暴露于外界理化刺激時間短，牙髓未受到激惹，因此全冠修復成功率高[20-21]。

綜上所述，當老年發生隱裂牙時，經過評估可以進行冠修時，應盡早全冠修復以縮短診療時間，以提高滿意度和生活質量。