內口“⊥”處理聯合藥物外敷治療肛周膿腫的臨床療效

梁海峰，李曉雷，岳海峰

(東營市東營區人民醫院 a.肛腸科, b.普外科，山東 東營 257085)

肛周膿腫即肛管直腸周圍膿腫，為肛腸科的常見急癥，指在直腸、肛管周圍間隙出現的化膿性感染，具有起病急促、疼痛劇烈等特征，常給患者造成巨大的身心創傷，需積極治療[1-2]。手術是治療肛周膿腫的有效方法，因病例發生部位、形態、深淺不同，因此臨床醫師在處理肛周膿腫時也采用不同的方法[3]。已往臨床治療肛周膿腫，先實施引流排膿，填塞碘伏紗布進行引流，效果并不十分理想，且患者術后疼痛明顯，因此迫切需要探索一種更加安全、可靠且痛苦程度更小的治療方法。近年來，一種微創、疼痛更輕的治療方法在臨床中逐漸得到應用[4]。內口“⊥”處理方法是根據微創思想，對內口之外的膿腔進行處理，其遵循通暢引流的原則。另外，藥物外敷是肛周膿腫的常規輔助治療藥物，近年來有研究在為肛周膿腫患者治療的同時應用藥物外敷，取得了理想的效果[5-6]。近年來本科室在微創原則基礎上結合肛周膿腫發病部位嘗試為患者采取內口“⊥”處理方法及藥物外敷治療，療效理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年5月東營市東營區人民醫院收治的45例肛周膿腫患者，均在術前經CT、磁共振成像準確診斷，臨床資料完整，均可隨訪。排除標準：合并惡性腫瘤、糖尿病、嚴重肝腎功能障礙、血液疾病、精神疾病史或結核病等患者。其中，男32例、女13例，年齡20～74歲，平均(36.8±4.2)歲；病程2～15 d，平均(8.9±1.3) d。疾病類型：直腸后深間隙膿腫2例，黏膜下膿腫18例，肛門旁皮下膿腫13例，骨盆直腸間隙膿腫5例，坐骨直腸間隙膿腫7例。

1.2方法 對所有患者均實施內口“⊥”處理聯合藥物外敷治療：協助患者采取截石位，實施連續硬膜外麻醉或骶管麻醉，常規消毒鋪巾后，經觸診、視診找到內口，內口多在相應的肛竇區域，部分可能較為隱蔽或位置較深，術前應實施CT或彩色多普勒超聲檢查。在膿腫有明顯波動感的位置做放射狀手術切口，將膿液排出，以食指對膿腔鈍性分離，查明膿腔的走行，探查內口和術前檢查內口一致時，以血管鉗或探針直接探出內口，并將內口切開。在已打開內口處，用“⊥”垂直點定義，于打開后內口的基底部位垂直點處，將正常黏膜和肌層組織用電刀切開0.5～1.5 cm，于垂直水平線位置，用電刀在兩端各切除組織0.5～1.5 cm，充分曠置，確保引流暢通。對膿腔中部和外部區域，用刮勺對壞死組織搔刮，對創面修剪，使之呈“V”字形。若膿腔位置較深且跨度較大，應采取對口切開引流、多切口浮掛線、拖線等方式。若膿腫部位較高，其穿透肌層，可實施膠管引流法、虛掛線、橡皮筋法等。手術后第2天起正常換藥，用0.9%NaCl注射液、過氧化氫等沖洗。術后應用紅霉素加甲硝唑或頭孢類抗生素靜脈滴注，共用藥3～5 d，之后換為口服給藥，用藥3～7 d后停用。

從術后第2天起，給予患者斂痔散外敷，注意斂痔散用量應從多到少，結合膿腔大小和肉芽組織的生長情況，對肉芽過度增生、膿腔大、容易出現水腫的患者在術后7 d換為中性油紗布聯合斂痔散填塞的方式，取代藥棉，每日用斂痔散3次，連續用藥至創面愈合。

1.3觀察指標 ①評估治療效果。治愈：臨床癥狀徹底消失且病灶消失，創面得到良好愈合；好轉：臨床癥狀基本消失或明顯改善，病灶消失；無效：癥狀改善不明顯，病灶仍存在，或者有后遺肛瘺等[7]。總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。②統計手術時間、術后住院時間和創面愈合時間。③我科結合已有經驗制訂的疼痛分級標準，在術后1 d、7 d對肛周疼痛情況評估，0級：患者未感受到疼痛，且睡眠與休息均不會被疼痛所影響；1級：患者自覺肛周存在輕度疼痛，對睡眠無影響，不需借助藥物控制疼痛；2級：患者存在明顯肛周疼痛，對患者睡眠可造成程度不同的影響，需口服藥物對疼痛控制；3級：存在嚴重疼痛且患者難以入眠，經口服藥物后疼痛不能緩解，需行鎮痛藥物靜脈滴注來控制疼痛。④術后隨訪12個月，觀察術后有無肛瘺形成，有無肛周膿腫復發。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1治療效果 45例患者經內口“⊥”處理聯合藥物外敷治療后，治愈35例，患處一次性愈合，好轉8例，無效2例，總有效率為95.56%。患者手術時間10～32 min，平均(16.1±2.2) min；住院時間8～31 d，平均(10.7±2.0) d；創面愈合時間8～20 d，平均(13.3±1.5) d。

2.2不同時間的疼痛情況 術后7 d，0級患者比例高于術后1 d[71.11%(32/45)比48.89%(22/45)](χ2=4.630，P=0.031)；術后7 d患者疼痛情況輕于術后1 d(Z=4.639,P=0.031)。見表1。

表1 45例肛周膿腫患者不同時間疼痛情況分析 (例)

2.3并發癥發生情況及復發情況 本組45例患者中，2例高位膿腫患者在術后25 d出現肛門異常溢液、溢氣現象，并發癥發生率為4.44%；術后3個月，肛門異常溢液、溢氣現象消失，所有患者均無大便失禁，未見肛瘺形成。45例患者中共有4例出現復發或愈合情況不佳，其中1例60歲男性患者在術后7個月時復發，形成瘺管，再次出現膿腫，再次實施手術治療；3例因經濟條件提前出院的患者術后2個月內出現創面假性愈合現象，實施2～5次門診搔刮治療后，達到治愈標準。

3 討 論

肛周膿腫的主要特征是急性、化膿性感染，部分患者存在肛瘺反復感染[8]。該病可在任何年齡段發生，以20～40歲人群最為常見[9-10]，且女性發病率低于男性[11]。據統計顯示，95%的肛周膿腫是因肛腺感染造成，肛腺感染可順肛腺蔓延，直至肛門直腸周圍間隙，最終引發膿腫[12]。肛周膿腫包括高位膿腫、低位膿腫，若一個間隙的膿腫得不到及時有效的處理，隨著膿液增加、壓力升高，膿液可向其他間隙擴散，導致蹄鐵形膿腫形成，故一旦肛周膿腫確診，應立刻實施手術治療[13]。

對于肛周膿腫，手術原則是實現充分的切開引流，找到內口并正確處理，將原發感染灶、肛腺導管、肛竇等徹底清除[14]。學術界普遍認為，內口的處理是肛周膿腫、肛瘺治療的關鍵，是手術成功與否的決定性因素[15-16]。傳統肛周膿腫的治療中，切口引流造成的疼痛明顯，常會導致患者產生恐懼情緒[17]。內口“⊥”處理是在清創處理、通暢引流的原則上，將內口打開后，借助電刀將內口周圍的部分組織合理切除，盡可能防止內口形成無效腔，同時將內口周圍炎性部分、部分正常組織適當實施擴大切除，可實現膿腫內口曠置效果[18]。值得注意的是，在實施內口“⊥”處理過程中，對內口之外的膿腔處理時，若患者為單純性低位膿腫，應主要實施切開擴創；而若膿腔較大、為高位間隙膿腫、膿腫走行復雜，應遵循通暢引流的原則，采取掛線、對口引流、線管引流、拖線等方法展開治療，最大限度地保護患者肛門功能與外形。另外，在對高位間隙膿腫內口處理時，醫師應準確、細致把握適應證，仔細操作。

肛周膿腫從病因病機上分析，包括陰虛毒戀、熱毒熾盛、火毒蘊藉等類型，其發病部位的深淺和形態不一，在對其處理時，不同醫師會采取不同方案。我科在為患者實施手術治療的基礎上，為促進切口愈合，降低疾病復發風險，在常規術后處理基礎上加入藥物外敷治療。藥物外敷是肛腸科術后常用的治療方法，是緩解疼痛、促進切口愈合的有效方法[19]。目前臨床治療肛周膿腫時可選取的藥物種類較多。斂痔散是我院自制的方劑，以血竭、黃柏、黃連、精制爐甘石、大黃、冰片等為主要成分，精制爐甘石有斂瘡、收濕、止癢之功，大黃油有泄熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經之功，黃柏、黃芩與黃連有清熱燥濕、解毒止血之效，血竭外用可生肌斂瘡、止血止痛，冰片可消腫生肌、清熱解毒。諸藥合用能清熱解毒、止血止痛、消腫生肌、活血化瘀。現代藥理研究發現，黃柏、黃芩與黃連中的黃芩苷能增強機體的免疫力，小檗堿可發揮顯著的抗菌作用，大黃能有效抗感染，爐甘石可增強消炎效果[20]。本研究結果顯示，總有效率為95.56%，說明內口“⊥”處理聯合藥物外敷治療可大大改善患者臨床癥狀，提高治療效果，減輕疾病給患者造成的痛苦。術后疼痛會影響患者的心理狀態及康復治療依從性，同時還會造成不同程度的心理應激反應。本研究顯示，45例患者疼痛程度較輕，且術后7 d患者疼痛程度明顯輕于術后1 d，可見內口“⊥”處理聯合藥物外敷治療本身不會造成過度疼痛，而隨著時間推移，患者疼痛會逐漸減輕，這有助于改善患者的生活質量。肛周膿腫治療中，很多患者擔憂術后并發癥，本研究中僅有2例高位膿腫患者在術后25 d出現肛門異常溢液、溢氣現象，術后3個月消失，其他患者均未見并發癥，且無肛門失禁。另外，本組共有4例患者出現復發或愈合情況不佳，再次處理后均達到治愈標準。從這些結果可以看出，內口“⊥”處理聯合藥物外敷治療總體療效理想，安全性較高。但本研究還存在一定的局限性，主要表現為未展開隨機分組對照研究，有待于后期的繼續研究。

綜上所述，肛周膿腫患者實施內口“⊥”處理聯合藥物外敷治療效果明顯，疼痛程度較輕，患者術后住院時間短，并發癥發生風險低，且切口愈合情況良好。