參芪扶正注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療酒精性肝纖維化臨床研究

高愛蘋 王福川

酒精性肝纖維化(alcoholic hepatic fibrosis, AHF)是指由于長期過度飲酒引起的肝臟炎癥或肝臟組織損傷后修復(fù)過程中的代償反應(yīng)。AHF是多種慢性肝病進(jìn)展為肝硬化的重要環(huán)節(jié)，臨床以細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)過量沉積于肝臟內(nèi)為主要病理特征[1]。近年來，由灑精導(dǎo)致的肝損害發(fā)生率在我國呈逐年增加的趨勢，酒精已經(jīng)成為繼病毒性肝炎引起肝損害的第二大病因[2]。由于AHF是各種慢性肝病進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的必要環(huán)節(jié)，因此在此階段加強(qiáng)對患者進(jìn)行救治對阻斷病情發(fā)展、促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。目前，西醫(yī)針對AHF尚無特效方法治療，多以戒酒、營養(yǎng)支持和抗肝纖維化藥物治療為主[3]。中醫(yī)認(rèn)為，AHF的發(fā)生，內(nèi)因責(zé)之稟賦不足，外因責(zé)之脾肺失調(diào)，患者長期過度飲酒，酒毒濕熱之邪作用于機(jī)體，導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)。參芪扶正注射液是以黨參和黃芪為主要成分，經(jīng)現(xiàn)代技術(shù)提取制成的中藥注射劑，具有益氣扶正之功，主治脾肺氣虛引起的懶言少語、神疲乏力之癥[4]。本研究采用隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)原則，通過觀察參芪扶正注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療后，AHF患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)及血清金屬蛋白酶組織抑制劑1(tissue inhibit ors of metalloproteinase-1,TIMP-1)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β,TGF-β1)水平的變化，旨在探討參芪扶正注射液治療AHF的具體作用機(jī)制，以期為中醫(yī)藥治療本病提供更多的依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料：選取2016年1月～2017年1月在筆者醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科收治的70例AHF患者為研究對象，使用數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組，每組35例。對照組男性27例，女性8例；患者年齡29～67歲，平均年齡47.43±5.08歲；飲酒時(shí)間7～28年，平均飲酒時(shí)間15.35±5.53年；日飲酒量：152～588ml，平均日飲酒量261.28±11.92ml。治療組男性28例，女性7例；患者年齡30～68歲，平均年齡47.51±5.12歲；飲酒時(shí)間7～30年，平均飲酒時(shí)間15.22±5.51年；日飲酒量：155～580ml，平均日飲酒量260.20±11.58ml。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷參照《酒精性肝病診療指南》對AHF的規(guī)定[5]：飲酒史>10年，折合乙醇量男性>40g/d，女性>20g/d；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝功能異常，肝纖維化指標(biāo)中至少有兩項(xiàng)出現(xiàn)異常；腹部超聲顯示肝臟表面不規(guī)則，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，脾臟大；伴有惡心、乏力、腹脹、食欲不振等癥狀。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，辯證為肝郁脾虛、血瘀痰阻證：主癥：脅肋脹痛、腹脹、便溏；次癥：肢體麻木、神疲乏力、健忘、納呆；舌脈：舌質(zhì)黯淡、舌苔黃膩、舌邊有齒痕，脈沉滑或澀或弦細(xì)。(3)患者年齡20～70歲。對本項(xiàng)臨床研究了解充分，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并病毒性肝炎、淤膽性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝損害、肝腫瘤等其他肝臟疾病。(2)合并急性胰腺炎、膽管炎、消化道出血及全身性細(xì)菌感染。(3)合并心臟、腦、肺、腎臟、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性系統(tǒng)性疾病。(4)合并精神性疾病患者。

4.治療方法：對照組采用注射用還原型谷胱甘肽(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067129)治療，每次取1.8g加入100ml 0.9%生理鹽水中，靜脈滴注，每日1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予參芪扶正注射液(麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z19990065)治療，靜脈滴注，每次250ml，每日1次。2組均連續(xù)治療2周。

5.觀察指標(biāo)及方法：于治療前、治療2周后取空腹外周靜脈血5ml，以2000r/min離心10min，取上清液，采用全自動生化儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)水平，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測透明質(zhì)酸(haluronic acid, HA)、Ⅲ型前膠原(Type Ⅲ procollagen, PCⅢ)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen, Ⅳ-C)、人層粘連蛋白(human laminin, LN)、TIMP-1及TGF-β1水平，均嚴(yán)格按照實(shí)際和說明書操作。

6.療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：臨床癥狀、體征消失或顯著緩解，超過兩項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)降低50%以上，肝功能指標(biāo)以及肝臟超聲檢測結(jié)果提示無異常。(2)有效：臨床癥狀、體征得到改善，超過兩項(xiàng)血清肝纖維化指標(biāo)降低40%，肝功能指標(biāo)及肝臟超聲檢測結(jié)果較治療前得到改善。(3)無效：臨床癥狀、體征及各項(xiàng)觀察指標(biāo)無變化，甚至出現(xiàn)加重[5]。總有效=顯效+有效。

結(jié) 果

1.兩組臨床療效比較：治療后，治療組總有效率為85.7%，顯著高于對照組的60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較：兩組ALT、AST、TBIL水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組ALT、AST、TBIL水平在治療2周后均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后，治療組ALT、AST、TBIL水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組組治療前后肝功能指標(biāo)比較

3.兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較：兩組HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平在治療2周后均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后，治療組HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

4.兩組治療前后血清TIMP-1和TGF-β1 水平比較：兩組TIMP-1和TGF-β1水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩TIMP-1和TGF-β1水平在治療2周后均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后，治療組TIMP-1和TGF-β1水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組治療前后血清TIMP-1和TGF-β1 水平變化比較

討 論

AHF是肝臟對乙醇及乙醇代謝物所引起的肝損傷的一種創(chuàng)傷修復(fù)愈合反應(yīng)，主要病理特征表現(xiàn)為ECM過度沉積或異常分布于肝臟組織內(nèi)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，90%的嗜酒人群可發(fā)生脂肪肝，其中約30%～35%的患者會進(jìn)展為AHF甚至肝硬化[7]。肝纖維化是酒精性肝病、藥物性肝病、病毒性肝病等多種慢性肝病共同的病理過程，其形成涉及細(xì)胞因子、細(xì)胞基質(zhì)、蛋白酶類等多個(gè)方面[8,9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell, HSC)的活化與增殖是AHF發(fā)病過程中的中心環(huán)節(jié)，激活后的HSC在功能和表型方面發(fā)生改變，轉(zhuǎn)變成肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，并通過自分泌和旁分泌機(jī)制合成大量ECM，而ECM中Ⅰ、Ⅲ型膠原成分正是構(gòu)成肝纖維化的主要成分[10,11]。此外，乙醇的代謝物乙醛在AHF的發(fā)病過程中也起著關(guān)鍵性的作用，其能夠直接刺激HSC加倍產(chǎn)生Ⅰ、Ⅲ型膠原以及纖維連接蛋白，并能通過激活HSC內(nèi)蛋白激酶C來提高膠原基因的表達(dá)水平，從而進(jìn)一步加重AHF病情[12]。由于肝纖維化是引起肝硬化的主要危險(xiǎn)因素，病程一旦發(fā)展至肝硬化失代償期，則病理過程不易被逆轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)在肝纖維化形成的過程中給予及早診斷和治療，以降低疾病對患者身體的損害，改善臨床預(yù)后。

還原型谷胱甘肽是由人體正常細(xì)胞自然合成的三肽，能夠有效促進(jìn)脂肪、糖類和蛋白質(zhì)代謝，并在體內(nèi)細(xì)胞的代謝過程中發(fā)揮著重要的作用[13]。還原型谷胱甘肽治療AHF的作用機(jī)制主要是抑制乙醛和氧自由基結(jié)合，對抗肝臟組織內(nèi)氧化物產(chǎn)生和甘油三酯大量堆積，并能有效預(yù)防灑精引起的肝臟細(xì)胞變性、壞死以及肝纖維化等功能性損傷[14]。目前，西醫(yī)在治療AHF方面尚缺乏療效十分確切的治療方案，而中醫(yī)依靠辨證論治和整體觀念的治療原則在本病的治療中取得了確切的療效。AHF歸屬中醫(yī)“酒癖”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病的主要原因?yàn)槭染茻o度，病理關(guān)鍵為正氣虛弱、肝郁脾虛、血瘀成積，治療應(yīng)以扶正固本、益氣補(bǔ)虛為主要原則。參芪扶正注射液是以黨參和黃芪兩種中藥為主要原料，經(jīng)現(xiàn)代技術(shù)提取、研制而成的中藥注射劑，其中黨參具有健脾益肺、補(bǔ)中益氣之功；黃芪具有益氣固表、脫毒生肌之功。二藥相互配伍，共奏扶正固本、益氣補(bǔ)虛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參具有抗炎、抗缺氧、抗應(yīng)激、增強(qiáng)機(jī)體免疫力以及修復(fù)機(jī)體部分損傷的作用[15]；黃芪能夠通過增強(qiáng)谷胱甘肽過氧化物酶活性、激活解毒酶系來對肝細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用，黃芪黃酮具有誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞線粒體死亡的重要作用[16,17]。孫屹峰等[18]研究表明，參芪扶正注射液能夠通過對抗脂質(zhì)過氧化、增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力、抑制NF-κB活化以及下調(diào)結(jié)締組織生長因子的表達(dá)水平來發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

TGF-β1在促進(jìn)肝纖維化形成的過程中具有重要的作用，是目前臨床已知的致肝纖維化最重要的細(xì)胞因子之一，當(dāng)TGF-β1在局部損傷組織中的表法水平顯著上升時(shí)，能夠激活HSC，促進(jìn)ECM形成，誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡，因此，TGF-β1水平能夠有效反映肝纖維化病情的嚴(yán)重程度[19]。ECM的代謝過程由基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMPs)相互調(diào)節(jié)來完成，具體指MMPs能夠促進(jìn)ECM降解，TIMPs則通過抑制MMPs來阻止ECM降解。研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化患者肝組織中的MMPs水平與正常人比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TIMP-1表達(dá)水平在肝纖維化形成過程中會出現(xiàn)顯著上升，是導(dǎo)致ECM大量沉積的重要原因。由此可見，TIMP-1和TGF-β1與肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展具有十分密切的關(guān)系。本次研究中，兩組治療后TIMP-1和TGF-β1 水平均較本組治療前降低，且治療組TIMP-1和TGF-β1 水平均低于對照組，提示參芪扶正注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療能夠有效抑制AHF患者TIMP-1和TGF-β1細(xì)胞因子釋放，有利于阻止肝纖維化病程進(jìn)展，促進(jìn)肝臟恢復(fù)。

HA是基質(zhì)的重要成分之一，其在肝臟內(nèi)皮細(xì)胞中進(jìn)行分解，能夠有效反應(yīng)肝纖維化進(jìn)程；PCIII能反應(yīng)肝臟內(nèi)Ⅲ型膠原的合成情況，其表達(dá)水平隨肝纖維化進(jìn)程而表現(xiàn)出逐漸升高的趨勢；Ⅳ-C是血管基底膜的主要成分之一，當(dāng)患者出現(xiàn)肝纖維傾向時(shí)，Ⅳ-C表達(dá)水平會出現(xiàn)升高趨勢；LN是細(xì)胞外間質(zhì)中非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白的一種，與Ⅳ型膠原結(jié)合后形成內(nèi)皮基膜，誘導(dǎo)肝纖維化形成。因此，HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN4項(xiàng)指標(biāo)均為臨床觀測肝纖維化程度的重要指標(biāo)[20]。本研究中，兩組治療后HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平均較本組治療前降低，且治療組降低程度更明顯，表明參芪扶正注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療能夠顯著降低HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平，抑制肝纖維化病程進(jìn)展。血清ALT、AST、TBIL是重要的肝功能指標(biāo)，本次研究中，兩組治療后ALT、AST、TBIL水平均較本組治療前降低，且治療組降低程度更明顯，且治療組總有效率85.7%，顯著高于對照組的60.0%，表明參芪扶正注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療能夠顯著提高臨床療效，改善患者肝功能。

綜上所述，參芪扶正注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療酒精性肝纖維化，能夠抑制患者肝纖維相關(guān)指標(biāo)以及血清TIMP-1和TGF-β1 表達(dá)，改善患者肝功能，有助于抑制肝纖維化進(jìn)展，促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。