甲狀腺影像報告和數據系統與細胞學檢查鑒別診斷甲狀腺結節的臨床研究

常 瑩 楊敬春 杜 嵐 馬 佳

近年來，甲狀腺結節的發生率呈逐年上升趨勢，其中甲狀腺癌的早期診斷成為當今超聲科醫生最主要的臨床研究任務[1]。傳統的觸診檢查手段早已被超聲檢查所取代。一些研究表明，超聲檢查結果顯示一半以上的患者均有甲狀腺結節，其中90%的患者為良性病變，但對于早期惡性結節的超聲診斷準確率仍需提高[2]。甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)對甲狀腺結節進行了標準化的危險分層。超聲引導下甲狀腺細針穿刺(fine-needle aspiration，FNA)是近年來逐漸發展起來新的診斷甲狀腺結節的診斷手段，它是在高分辨超聲引導下使用18G下的細針對甲狀腺可疑結節進行反復抽吸，獲取細胞，進行涂片，在顯微鏡下明確結節性質，其操作方便，安全性高、并發癥少[3]。本研究比較分析應用甲狀腺影像報告和數據系統與FNA細胞學檢查診斷甲狀腺結節的價值。

材料與方法

1.研究對象:選取2016年1月～2017年8月在首都醫科大學宣武醫院超聲診斷科行甲狀腺超聲檢查、FNA檢查并經手術證實的甲狀腺結節患者，共286例(此前未經治療)，其中男性88例，女性198例；患者年齡14～75歲，平均年齡42.7±8.2歲。排除患有甲狀腺手術史、甲狀腺轉移瘤患者。

2.儀器與方法：(1)儀器：采用Hitachi HI Vision Preirus型超聲診斷儀和Philips iU22超聲診斷儀，分別選擇EUP-L74M、L12-5高頻線陣探頭，頻率分別為(6～13)MHz、(5～12)MHz。(2)操作方法：患者取仰臥位，充分暴露頸前區，行常規灰階與彩色多普勒超聲檢查，記錄甲狀腺結節的最大徑、形態、邊緣、回聲、組成成分、有無鈣化、縱橫比、暈環、被膜突破情況及血流分布等超聲特征。通過TI-RADS對其進行危險分層。分為：第1類：陰性，未見結節，甲狀腺正常；第2類：良性病變；第3類：可能良性病變，未見可疑超聲表現；第4類：1～4種可疑超聲表現；第5類：5種可疑超聲表現。可疑超聲表現包括：低回聲、不規則邊緣(浸潤、淺分葉)、縱橫比>1、微鈣化、淋巴結異常。本課題研究將第1～3類作為良性病變，第4～5類作為惡性病變。(3)超聲引導下FNA：患者取仰臥位，墊高其肩頸部，充分暴露頸前區。對頸前區常規消毒、鋪巾。局部麻醉后，于超聲引導下用細針穿刺，重復穿刺結節4次，吸入物吸出在玻璃片上，并涂片4張。術后對穿刺點按壓止血。(4)細胞學診斷分類：①惡性；②可疑惡性；③濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；④意義不明確的不典型增生或意義不明確的濾泡樣增生(atypia of unde-termined significance/follicular 1esion of undeter-mined sgnificance，AUS)；⑤良性；⑥無診斷價值或不滿意。以惡性、可疑惡性、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤作為FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性腫瘤的標準[4]。

3.統計學方法：采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。實驗數據均為計數資料，以頻數或百分比表示，采用χ2檢驗分別評估TI-RADS超聲分類及FNA細胞學檢查的診斷敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率。繪制診斷甲狀腺結節檢查方法的ROC曲線，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，比較TI-RADS超聲分類與FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節AUC的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.TI-RADS超聲分類與術后病理比較：286例患者共311個甲狀腺結節，均經術后病理確診，惡性273個、良性38個。TI-RADS超聲分類良性病變56個，惡性病變255個。與手術病理結果對比，TI-RADS準確度為88.4%(273/311)，敏感度為90.1%(246/273)，特異性為76.3%(29/38，表1)。

表1 TI-RADS超聲分類與術后病理比較 (n)

2.FNA細胞學檢查與術后病理比較：細胞學檢查結果為惡性(提示甲狀腺乳頭狀癌)178個(圖1)；細胞學結果為可疑惡性73個；細胞學結果為可疑濾泡性腫瘤15個(圖2)；細胞學結果為AUS10個(圖3)；細胞學結果為良性病灶35個。與手術病理結果對比，FNA細胞學檢查準確度為97.7%(304/311)，敏感度為99.3%(271/273)，特異性為86.8%(33/38)。

表2 FNA細胞學檢查與術后病理比較(n)

圖1 甲狀腺乳頭狀癌

圖2 甲狀腺可疑濾泡性腫瘤

圖3 甲狀腺意義不明確的不典型增生

3.TI-RADS超聲分類與FNA細胞學檢查診斷:甲狀腺惡性結節經病理證實的311個甲狀腺結節中，以TI-RADS超聲分類及FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的ROC曲線見圖4，2種方法的曲線下面積(AUC)分別為0.753、0.944，差異有統計意義(Z=5.246，P=0.013)。

圖4 以TI-RADS超聲分類及FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的ROC曲線

討 論

超聲技術的發展和臨床大規模的廣泛應用使得甲狀腺結節的檢出率明顯提高，臨床上甲狀腺良惡性結節表現無特異性，超聲聲像圖表現也存在一定的重疊，超聲新技術的發展使甲狀腺癌的診斷準確率逐年上升[5～9]。目前，超聲引導下細針穿刺活檢 (FNA)成為最準確、快速、安全的檢查手段。本研究顯示，FNA檢測良惡性結節的準確性已達97.7%(304/311)，敏感度、特異性分別為99.3%(271/273)，86.8%(33/38)。這一較高的敏感度、特異性和準確性，使得FNA在臨床工作中成為甲狀腺癌主要的篩查手段。這與以往研究結果一致。Wong等[10]在甲狀腺細胞病理學報告系統(Bethesda)下進行了13項類似的研究，研究表明超聲引導下FNA在鑒別診斷良惡性結節中具有很高的敏感度(84%～94%)和特異性(98%～99%)。一項Meta分析研究表明，Bethesda報告系統對于良惡性結節的鑒別診斷PPV和NPV分別為98.6%和96.3%[11]。一些研究和文獻對于超聲引導下FNA的有效性是值得肯定的，盡管2007年10月，美國國家癌癥研究所在美國馬里蘭州Bethesda 市舉行會議時，推出了新的甲狀腺細胞病理學報告系統 Bethesda，但是FNA的非診斷性仍然較高(2%～29%)，出現這一現象的原因可能是不同操作者的技術和經驗所致[12]。

在臨床工作中，甲狀腺結節的分類版本及標準復雜且不統一[13]。2009年Horvath 等[14]第一次提出TI-RADS 分類方法，該種方法無具體的評分標準，定義了10 種甲狀腺結節的超聲征象，對于每個結節的描述不能具體化。Park等[15]的分類方法采用數學模型來預測甲狀腺結節的惡性程度，這種方法較為復雜，臨床應用較為困難。Kwak 等[16]將實性結節、低回聲或極低回聲、不規則邊界、微鈣化、縱橫比>1這5項具體超聲特征作為惡性結節的評估標準，建立了TI-RADS分類系統，該標準目前在臨床工作中應用較為廣泛[17]。本研究應用TI-RADS分類系統對甲狀腺結節進行了標準化的危險分層，研究結果表明，與手術病理對照，TI-RADS診斷準確度為88.4%(275/311)，敏感度為90.1%(246/273)，特異性為76.3%(29/38)，TI-RADS分級標準具有一定的診斷價值，并且對甲狀腺結節的診斷具有了客觀性的診斷依據，在臨床工作中將甲狀腺聲像圖特征進行系統化分級，對于甲狀腺結節的評估具有指導意義。

本研究以TI-RADS超聲分類與FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的ROC曲線分析顯示，二者的AUC分別為0.753和0.944，差異有統計學意義(Z=5.246，P=0.013)。應用兩種方法對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷均有較高的診斷價值，AUC均>0.5，但FNA細胞學檢查更具有診斷優勢，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。FNA細胞學檢查診斷準確率較高的原因可能為：①超聲引導下操作，對可疑病變區域可進行選擇性取材，提高診斷準確率；②進行FNA檢查的患者均為TI-RADS分類4級及以上患者，陽性診斷率較高；③對于標本量少的標本可進行再次穿刺；④穿刺過程由具有豐富經驗的醫師執行。

本研究的局限性：①該研究為回顧性研究，可產生選擇性偏倚，只有手術患者的結節納入研究標準，導致良惡性比例失衡；②超聲引導下FNA對操作者技術及經驗水平依賴性較強；③不同醫師對甲狀腺結節TI-RADS分類標準存在一定的差異，同時對于圖像的判讀也存在差異性。

綜上所述，甲狀腺結節TI-RADS超聲圖像分級對良惡性結節的鑒別診斷價值較高，同時結合超聲引導下FNA細胞學檢查，更加有效地判斷甲狀腺結節性質，為指導臨床治療方案奠定堅實基礎，因此，在臨床工作中應加強超聲新技術的應用和推廣。