早期血小板和淋巴細胞比值在老年ICU重癥感染患者中的應用價值

金 凱 俞瑞東 吳志雄 陸小川 韓 冰 宋曉華

重癥感染是ICU危重癥患者的主要死因之一，老年患者由于基礎狀況較差，癥狀往往不典型，且病情變化迅速，病死率極高[1]。因此，早期發現并診斷，準確評估并采用有效的措施，對于改善患者的預后至關重要。目前，臨床監測感染嚴重程度的指標較多，血常規、病原學、細胞因子等，但對于重癥感染仍缺乏足夠的敏感度和特異性[2]。近年來研究表明，血小板與淋巴細胞比值(PLR)參與多種慢性炎性、自身免疫性疾病等，但目前主要應用于各種惡性腫瘤的診斷及預后評估，鮮有關于其在老年重癥感染患者中應用的研究報道[3,4]。本研究分析老年ICU重癥感染患者PLR變化，探討其對重癥感染預后的預測價值。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2016年1月～2017年12月在復旦大學附屬華東醫院ICU收治的老年重癥感染患者96例。入組標準：(1)均符合重癥感染的診斷標準[5]，并經影像學及細胞學檢查確診，即同時出現以下癥狀體征：①體溫>38℃或<36℃；②呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③心率>90次/分；④白細胞計數>12×109/L或<4×109/L。(2)患者年齡≥60歲，臨床資料完整。(3)排除ICU住院時間<24h者，惡性腫瘤，血液系統疾病，嚴重心臟、肝臟、腎臟等器質性功能障礙者。其中男性61例，女性35例，患者平均年齡68.5±3.7歲；原發病：胰腺炎37例，術后腹腔感染26例，術后肺部感染20例，膿毒血癥13例。本研究符合醫學倫理學標準，并經患者或家屬知情同意。

2.數據收集：收集所有ICU重癥感染患者的臨床資料，包括年齡、性別、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、28天病死率等，于入住ICU時采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)、氧合指數(PaO2/FiO2)進行病情評估，并采集外周靜脈血3ml，檢測感染相關指標，采用散射比濁法測定C反應蛋白(CRP)，i-STAT SN2-52000型全自動血氣分析儀測定血乳酸(Lac)，利用日本SYSMEX XE-2100型全自動血細胞分析儀檢測血常規指標，包括血小板計數(PLT)、淋巴細胞計數、白細胞計數(WBC)等。PLR=外周血血小板計數/淋巴細胞計數。由于PLR呈偏態分布，以中位數為臨界值分為低PLR組(<115)和高PLR組(≥115)。

3.統計學方法：采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行整理和統計分析，計數比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，先進行預后影響因素的單因素分析，有意義的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析，分別計算受試者工作特征曲線(ROC)下面積，并采用Z檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.高PLR組和低PLR組相關臨床指標比較：與低PLR組比較，高PLR組APACHE Ⅱ評分、中性粒細胞、CRP、Lac、28天病死率明顯升高，機械通氣時間、ICU住院時間明顯增加，PaO2/FiO2明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，而年齡、性別、WBC、總住院時間及合并癥在兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 高PLR組和低PLR組相關臨床指標比較

2.老年重癥感染患者預后的單因素分析：以28天內死亡或存活作為預后分析的因變量，單因素分析顯示年齡、APACHE Ⅱ評分、PaO2/FiO2、Lac、機械通氣時間、ICU住院時間、PLR與死亡相關(P<0.05)，詳見表2。

表2 老年重癥感染患者預后的單因素分析

3.老年重癥感染患者預后的多因素分析：APACHE Ⅱ評分、Lac、PLR是老年重癥感染患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表3。

表3 老年重癥感染患者預后的多因素分析

4.各指標對患者28天內死亡風險的預測價值：首選PLR對預后進行ROC曲線分析，預測老年重癥感染患者28天內死亡的AUC為0.772(95%CI：0.674～0.869)，此時敏感度為73.4%，特異性為71.2%；對APACHE Ⅱ評分、Lac、PLR進行ROC曲線分析，結果顯示APACHE Ⅱ評分、Lac、PLR聯合預測的AUC為0.804(95%CI：0.731～0.853)，此時PLR最佳cut-off值為117.8，敏感度為83.1%，特異性為81.9%，均顯著高于APACHE Ⅱ評分(Z=2.17，P=0.044)、Lac(Z=3.26，P=0.038)、PLR(Z=3.78，P=0.031)3個指標的單獨預測結果。PLR與APACHE Ⅱ評分的敏感度(Z=1.67，P=0.271)、特異性(Z=1.87，P=0.118)比較差異無統計學意義，二者敏感度(Z=3.10，P=0.032)、特異性(Z=2.87，P=0.039)均明顯高于Lac，差異有統計學意義，詳見圖1。

圖1 PLR、Lac、APACHE Ⅱ評分、聯合指標預測ROC曲線圖

討 論

重癥感染極易引發全身炎性反應綜合征、膿毒癥、膿毒性休克乃至多臟器功能障礙等嚴重并發癥、危及患者生命。研究已證實，失控的炎性反應在重癥感染的發生與發展過程中扮演著重要角色，有效抑制過度的炎性反應對于重癥感染的治療具有至關重要的作用[6]。APACHE Ⅱ評分、CRP以及多種炎性因子可用來判斷重癥感染的病情及炎性反應的嚴重程度。血常規作為一項傳統的感染性檢測指標，以其方便快捷、價格低廉，常用于反映機體的感染與炎性狀態，但其項目較多，單純選取個別項目進行判斷易造成對其他項目的忽視，從而出現誤判[7]。近年來，隨著臨床上對感染、炎癥的深入認識，血常規中的部分“次要”指標，如PLT及中性粒細胞、淋巴細胞計數及比值等愈發引起關注，研究發現這些指標變化所反映的機體在遭到感染打擊時血細胞有形成分生成、消耗的改變，有助于提高血常規在感染性疾病中的診斷價值[8]。

PLR是近年來新的系統性炎性指標，其水平表明外周血血小板的升高和(或)淋巴細胞的相對減少，在惡性腫瘤、心血管疾病等多種疾病中可提示炎癥，并與預后密切相關[9,10]。血小板屬于急性期反應物，早期感染或炎癥等刺激引起巨核細胞增生，導致血小板增多，通過分泌多種生物活性物質如血小板活化因子、白細胞介素-8等，同時與內皮細胞、WBC等相互作用，釋放炎性因子參與炎性反應。淋巴細胞水平可反映機體免疫狀態，若其水平下降則無法調控特異性免疫反應抵抗病原體感染，當機體免疫平衡狀態被打破時，炎性反應則向失控狀態發展[11～13]。劉洋等[14]研究報道，外周血淋巴細胞計數與炎性反應呈現負性相關的關系。本研究結果顯示，與低PLR組比較，高PLR組APACHE Ⅱ評分、中性粒細胞、CRP、Lac、28天病死率明顯升高，機械通氣時間、ICU住院時間明顯增加，PaO2/FiO2明顯降低(P<0.05)，提示早期PLR的升高與老年重癥感染患者的臨床指標密切相關，可能與不良預后存在內在聯系。

目前，國內外對于PLR與重癥感染的總體預后的關系仍缺乏足夠證據[15,16]。本研究結果發現，APACHE Ⅱ評分、Lac、PLR均是影響老年重癥感染患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。ROC曲線分析顯示APACHE Ⅱ評分、Lac、PLR聯合預測對于老年重癥感染患者28天內死亡具有更高的敏感度、特異性其預測效能高于3個指標的單獨預測(P<0.05)，PLR的敏感度、特異性與APACHE Ⅱ評分基本接近，均明顯優于Lac(P<0.05)，一方面說明多個指標綜合評估能夠進一步優化預后的評估效能，另一個方面提示PLR在早期準確識別老年重癥感染患者的預后具有較高價值，有助于盡早調整治療策略，最大限度地降低病死率[17]。PLR綜合了兩種血常規項目，較單一項目更為穩定，能夠克服由于脫水或標本處理過程等多種因素對血細胞的影響，故對感染的病情及預后具有更強的預測價值[13,14]。馮然等[18]研究認為，PLR可更好地反映機體的炎性反應程度，同時有效規避了感染、應激等因素對白細胞各亞型絕對值的影響。交感神經興奮時血小板、淋巴細胞計數絕對值可能同時增高，但PLR可保持不變。

綜上所述，早期PLR是ICU老年重癥感染患者預后的獨立危險因素，它簡單易行、可重復性強，各級醫院均可開展，有助于老年重癥感染患者的預后評估，指導臨床決策。鑒于本研究為回顧性分析，樣本量較少，且PLR臨界值的選擇可能存在一定局限性，僅謹慎得出以上結論，今后將積累更多樣本進行前瞻性研究，深入探討早期PLR對老年重癥感染患者預后的預測價值。