多節段非連續性脊柱骨折手術治療研究進展

趙波捷，胡 勇

寧波大學醫學院附屬寧波市第六醫院脊柱外科，寧波 315040

隨著社會的高速發展和交通運輸業的不斷發展，多節段非連續性脊柱骨折（MNSF）的發生率呈上升趨勢，主要由高空墜落、交通事故及重物砸擊等暴力因素造成［1］。暴力直接造成的第一處骨折為原發傷，此處骨折往往嚴重，力繼續向上下傳導過程中，由于某種原因停留在另一椎體，造成相鄰或間隔的繼發脊柱骨折；原發損傷多為爆裂骨折并常伴有脫位，繼發損傷部位常無神經損傷或損傷癥狀被原發損傷造成的神經癥狀所掩蓋［2］。MNSF在急性脊柱創傷中的發生率高達20%，高能量暴力導致的MNSF達94%［1，3］，有研究報道胸段聯合腰段發生率最高［3］，還有研究報道頸段聯合胸段骨折發生率最高，尤其在青年中，且神經損傷發生率也更高［4］。有報道稱，MNSF原發傷以頸椎單純壓縮性骨折多見（47.1%），繼發部位以胸腰椎（T11～ L2）多見，爆裂型骨折繼發損傷節段最多（平均3.2個節段）［5］。

同時伴隨著人口老齡化加劇，骨質疏松性MNSF也逐漸增多。骨質疏松性MNSF既有陳舊性又有新鮮的壓縮性骨折，存在多處椎體的楔形變，此類骨折往往由不經意的輕微外力造成。

對于MNSF的定義國內外存在差異，國內學者廣泛接受除棘突和橫突外的≥2個非相鄰的脊柱節段發生骨折為MNSF［6］；國外學者則認為，2個損傷節段之間至少存在1個完整的功能單位為MNSF［7-9］。本文通過分析國內外MNSF治療的相關文獻，對MNSF的診斷、手術治療等進行梳理，綜述如下。

1 診 斷

MNSF具有致傷能量大、致傷因素復雜、合并傷多且重及易漏診或延遲診斷等特點［6］。Wittenberg等［6］報道MNSF漏診或延遲診斷率為23.1%；季承等［10］的研究中，30例患者中有6例7個節段出現延遲診斷（20%）。故對高能量損傷導致的脊柱骨折需行全脊柱X線檢查，必要時行CT或MRI檢查［1］；對于危重患者，邊處理危及生命的癥狀邊診斷，仔細檢查全脊柱有無局部畸形或軟組織腫脹壓痛，以及神經系統體征；如檢查中發現脊柱多處壓痛、叩痛或神經損傷平面與脊柱骨折節段不符合，應考慮MNSF的可能，可疑處加攝脊柱正側位X線片。Kanna等［11］報道，在漏診的患者中約20%的患者存在不穩定的脊柱骨折，需要醫者對MNSF有充分的認識和判斷，細心、全面地進行體格檢查，不滿足于一處脊柱骨折的診斷尤為重要。

2 治 療

2.1 治療原則

MNSF的治療主要從椎管解壓、恢復正常脊柱序列及重建脊柱穩定性方面入手，在重建脊柱穩定性方面，椎弓根螺釘內固定術有一定優勢，特別是應用于胸腰椎骨折［12］。對于骨質疏松型MNSF患者，經皮椎體后凸成形術（PKP）從患者疼痛緩解、住院時間及醫療費用方面均優于椎弓根螺釘內固定術。對無神經損傷、椎體高度丟失＜1/3及脊柱穩定的患者，楊明等［13］建議非手術治療；對于不穩定性骨折，即有不同程度的脊柱后部結構斷裂，前中柱損傷，后凸畸形＞ 20°，椎體高度丟失＞ 50%，CT或MRI示椎管占位率＞ 50%、椎體脫位和脊髓受壓迫的患者，應積極手術治療，及時行減壓、植骨和內固定。研究顯示，早期手術可恢復中柱的穩定性，糾正后凸畸形，對防止后凸畸形加重和遲發性神經損傷有重要意義［14-16］。Wittenberg等［6］認為，手術治療便于患者早期活動，減少脊柱后凸畸形的發生，建議所有不穩定的損傷節段均行手術固定。Acaroglu等［17］認為，除患者全身情況差不能耐受手術或僅為穩定性骨折外，其余患者應積極采取一期堅固內固定。筆者和眾多學者觀點一致，對于必須手術治療的患者應盡早手術，并從整體觀察脊柱形態，選擇合適的入路及固定方式，維持脊柱整體力學平衡，MNSF的手術適應證較單發性脊柱骨折可適當放寬。

對于骨質疏松性MNSF，國內較多學者建議采用PKP或經皮椎體成形術（PVP）治療，可減輕患者的腰背痛等，在此基礎上聯合抗骨質疏藥物松治療可進一步提高患者的預后水平［18-20］。Lehman等［21］報道認為，骨質疏松性MNSF多為壓縮性骨折，非手術治療效果良好；美國骨科醫師協會（AAOS）臨床實踐指南推薦對急性（0 ～ 5 d）骨質疏松性壓縮性骨折伴神經功能完好的患者加用降鈣素，且不推薦對椎體壓縮性骨折行PVP。同時Lehman等［21］針對內固定手術方式（植骨、螺釘方向和螺釘數量等）提出了骨質疏松性脊柱骨折的10個手術建議，以改進患者術后療效。Anderson等［22］的Mate分析認為，骨水泥灌注可以緩解疼痛、加強功能恢復、提高患者術后生活質量。也有報道認為，骨質疏松性MNSF手術治療效果與年齡無關，總融合率相當［23］。Radi等［24］報道1例由于性腺機能減退導致的骨質疏松性MNSF患者（37歲），采用PKP對新鮮骨折進行處理，并進行全身內分泌治療，結果顯示，患者背痛消失并在隨訪時間內未出現新的骨折。筆者認為，骨質疏松性MNSF的治療可根據病情選擇非手術或手術治療，手術治療時聯合全身抗骨質疏松藥物治療可從根本上減少再骨折機會及改善預后。

2.2 手術時機

Cenigs等［25］認為在患者受傷后8 h內手術有利于患者住院時間及并發癥的減少；郭慶山等［26］對于不穩定骨折及脊髓損傷患者也提倡爭取在傷后8 h內手術治療。筆者亦認為盡早手術可為脊髓神經功能恢復提供條件，縮短住院時間，減少相關并發癥的發生；對于無法早期手術的患者，待生命體征平穩后手術，有利于骨折復位和減壓，降低術中大出血和腦脊液漏的發生率。

由于造成MNSF的暴力往往很大，合并傷也往往較嚴重，國內報道中21.7% ～ 53.4%的患者合并有休克和顱腦損傷［27-28］。若合并嚴重的創傷，如腦組織挫傷、休克、血胸和氣胸及內臟破裂等，需要優先處理合并傷，在處理合并傷的同時或者待患者生命體征平穩后，對能夠耐受及術前條件準備充分的MNSF患者行手術治療。

對于骨質疏松MNSF，Firanescu等［23］認為早期（＜ 9周）的骨質疏松性骨折只有在特殊情況下才建議行PVP治療。Chen等［29］的研究報道，骨質疏松相關的脊柱骨折不及時治療可能會造成更高的遠期死亡率。Lehman等［21］報道，傷后＞12周的手術存在更大概率導致術后長時間疼痛的可能，也更有可能導致臨床預后不佳，建議經4 ～ 6周的抗骨質疏松藥物治療后行手術治療，術后請內分泌科醫師會診后繼續行抗骨質疏松藥物治療。

2.3 手術方案

若頸椎MNSF僅僅累及前中柱，對于上頸椎而言，采用頸椎前路手術合理安全，可對椎管充分減壓。季承等［10］對2例MNSF患者頸椎節段行前路減壓植骨內固定術，術后未發生并發癥，患者神經功能有不同程度的恢復。筆者亦認為一期手術固定穩定性最差的節段，有利于早期功能鍛煉及護理，減少住院時間及并發癥發生。頸椎后路手術由于不易固定、術后頸椎活動功能受限等原因使用較少，但當出現后柱不穩定或者壓迫同時來自于后方時，必須采用頸椎后路手術或前后聯合入路手術治療。康建平等［30］報道17例上頸椎合并下頸椎損傷患者行一期前后聯合入路手術，術后Frankel分級及日本骨科學會（JOA）評分均有不同程度的改善。

胸腰段MNSF，椎管內占位率＜ 40%伴/不伴神經功能障礙，可采用后路內固定融合術治療；后路手術解剖結構簡單，創口較小，椎弓根螺釘內固定穩定性好，并且后外側植骨可提供三維矯形，固定可靠，使后縱韌帶伸展，間接復位前方移位的骨塊，恢復脊柱的序列和穩定性，這是其他內固定方式所不能達到的［14］。郭慶山等［26］采用后路椎弓根內固定植骨融合術治療8例胸腰段MNSF患者，術后腰背痛2例，認為后路植骨能防止內固定失效和矯正角度丟失，減少遲發性腰背痛等并發癥的發生。

胸腰段爆裂性骨折，需切除部分脊柱后路結構，會使得本就不穩定的前中柱更加不穩定，所以對于椎管內占位率＞ 40%的椎體爆裂性骨折合并脊髓損傷的患者可行前路減壓植骨融合，術后植骨融合率高，減少術后繼發性后凸畸形的產生。前后聯合入路手術的復位及固定效果最佳，但創傷過大，且術中患者體位的變動可能會造成脊髓進一步損傷。筆者認為胸腰椎MNSF在一期后路的基礎上決定是否行前路手術，而頸椎MNSF可在一期前路的基礎上決定是否行后路手術。Thomas等［31］報道1例腰椎MNSF患者采用前后聯合入路手術治療，L2和L4椎體壓縮率均為75%，神經功能C級，術后神經功能恢復至D級，存在輕微慢性腰背痛。也有報道采用長節段固定治療胸腰椎MNSF，術后傷椎高度恢復良好，且未出現明顯并發癥及后遺癥［32］。

對于骨質疏松性MNSF的治療，國內外學者一致認為，需要對患者進行整體抗骨質疏松藥物治療，從根本上降低骨折概率；國內學者傾向于在整體抗骨質疏松藥物治療基礎上聯合應用PKP或PVP治療，而國外學者對于手術治療并不積極。魯常勝等［20］分別采用PVP和PKP治療骨質疏松性MNSF，患者術后疼痛明顯緩解，PKP與PVP在緩解疼痛及改善功能方面無顯著差異。PVP操作相對簡單，PKP雖操作復雜，但恢復骨折節段高度及減少滲漏方面優于PVP，可根據患者病情選擇性使用。Davies等［33］建議PKP及PVP僅用于藥物治療后不愈合的進行性疼痛患者，及臨床癥狀與影像學診斷一致的患者。

2.4 內固定和減壓

由于國內外MNSF定義不同，采取的治療方式也存在差別，對于2個部位均需要手術治療的患者，唐三元等［34］提出A型（間隔≤2個正常節段的2處骨折）患者可行長節段固定，C型（≥3處骨折）和部分B型（間隔≥3個正常節段的2處骨折）患者可行短節段固定或單節段固定。國外學者對于中間完整節段≤4個節段的MNSF行長節段固定（1處固定），對于中間完整節段≥5個節段的MNSF行分開固定（2處固定）［8］。Sebastian等［35］報道1例MNSF合并強直性脊柱炎的患者，為獲得良好的固定及減少出血量行枕頸經皮螺釘聯合胸腰段開放椎弓根螺釘（C0～ T3）聯合T5～ L1經皮椎弓根螺釘固定，患者術后恢復良好。Salehani等［9］對游離脊柱節段（B型骨折）行傷椎上3個正常椎體至下2個正常椎體長節段固定，患者術后脊柱穩定性不滿意，認為需要前后路聯合固定才能維持脊柱的穩定。有研究表明，長節段內固定在屈曲及左右側曲方向上的活動度比短節段固定顯著減少，而在軸向旋轉方向上差異無統計學意義［36］。長節段固定術后脊柱活動受限，但其支撐作用強，對預防并發癥起到積極作用；短節段內固定可保留脊柱的活動單位，手術創傷小，但可引起相鄰2個正常椎體之間出現縱向負荷集中，有可能使椎體發生進一步損傷并導致椎間盤退行性變，還可能引起間隔的正常椎體之間出現脊柱不穩。筆者認為，如2個不穩定骨折部位相隔1個正常椎體，可以選擇長節段固定；相隔≥2個正常椎體可選擇短節段固定；對于游離節段，不管間隔幾個節段，前后路固定聯合長節段固定可以維持脊柱矢狀面穩定性及維持椎體正常生理曲度。

對于是否減壓，何大新等［16］認為如果患者有神經損傷癥狀，可行椎板切除減壓，清除或者復位椎管內骨塊，但劉沂等［37］認為，后路手術均不行椎板切除減壓，以免進一步損傷脊柱穩定性，其認為骨折晚期的穩定性基本依靠骨折部位自身的骨性連接，而減壓需要切除椎板和一定的關節突，雖然有植骨融合，但其作用的不確定性可能對于后期的穩定性有影響。脊柱骨折的解剖復位是對大部分患者神經減壓的最佳方法，如在復位后神經癥狀仍存在，則必須考慮進一步手術。有學者認為，對于有神經癥狀的患者，以椎管占位1/3為界限來確定是否減壓，而對于沒有神經癥狀的患者來說，則把是否減壓的標準提升到40%，這在臨床上比較難把握，主要靠臨床醫師經驗判斷［27］。術前確定造成脊髓損傷的主要節段非常重要，不能盲目減壓，以免造成脊柱的不穩定。對于骨質疏松性MNSF較少選擇減壓和/或內固定［21］。

2.5 復位和植骨

骨折椎體可能存在一定的空隙和/或終板中央塌陷，骨折部位缺乏骨的連續結構，對于骨折的愈合不利，通過后路固定可以使椎體盡量恢復至正常高度，為其形成骨連接創造一定的條件。椎體復位與恢復正常的脊柱序列及重建脊柱穩定性這兩個目標息息相關，筆者認為椎體復位是十分關鍵的，要盡可能地恢復椎體高度。

對于嚴重的MNSF，有學者認為如損傷椎體內固定后復位好，椎板未切或半切者可不予植骨，保留脊柱運動單位活動度［27］；亦有學者認為后路植骨能防止內固定失效和矯正角度丟失，減少遲發性腰背痛等并發癥的發生［26］。筆者認為，椎弓根螺釘與脊柱生物力學的需求最為匹配，椎間植骨后椎弓根加壓固定獲得了三柱固定，達到即時穩定。在行后路內固定的同時進行椎板間或橫突間、關節突間植骨融合，可增加術后脊柱恢復穩定的可能性，盡管會減少脊柱的活動度以及脊柱的運動單位。

3 結 語

重建生物力學穩定和有效的神經減壓是MNSF治療目標。手術時機的選擇很多情況下不僅決定了住院時間、術中出血量等，也決定著術后療效。目前，大多MNSF文獻為回顧性研究，缺乏循證醫學證據，需要更多的高質量隨機對照研究評價減壓植骨、手術時機等對于患者術后神經功能恢復、是否出現慢性腰背痛等情況進行統計學分析，為以后進一步指導治療提供證據。