臨床輔助決策系統(tǒng)降低老年多重用藥與潛在不適當(dāng)用藥效果的系統(tǒng)評價

何翠林 田方圓 吳錦暉

老年人由于身體機(jī)能下降,可能同時患多種疾病并接受多種藥物治療,加上藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過程改變,多重用藥和潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medications, PIM)以及潛在不適當(dāng)處方(potentially inappropriate prescription, PIP)的危險性增加[1-2],不僅如此,使用此類藥物的潛在風(fēng)險可能超過預(yù)期獲益[3-4]。因此,為了減少多重用藥及PIM并預(yù)防不良臨床事件或結(jié)果,開展對老年人用藥處方的篩查和管理是必要的。以往的策略包括用藥教育、多學(xué)科團(tuán)隊藥物審查、藥劑師主導(dǎo)的藥物審查、參考PIM標(biāo)準(zhǔn)[5]等。隨著電子病歷(EMR)和電子化醫(yī)囑錄入的普及,利用臨床輔助決策系統(tǒng)(CDSS)對PIM處方進(jìn)行精簡和優(yōu)化成為可能。將CDSS運(yùn)用到復(fù)雜的藥物治療中,能及時、準(zhǔn)確、完整地為醫(yī)師提供相應(yīng)的信息資料,幫助醫(yī)師做出正確有效的臨床決策,最終提高藥物治療的效率,改善病人的臨床結(jié)局。現(xiàn)有許多基于CDSS管理老年人用藥處方的研究,但缺乏對CDSS的系統(tǒng)性評價,本文旨在對使用CDSS干預(yù)老年病人PIM或PIP的隨機(jī)對照研究(RCT)進(jìn)行全面的分析和評價。

1 研究方法

1.1 檢索策略 使用計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫,搜集CDSS干預(yù)PIM或PIP及多重用藥的RCT,檢索時限均為從建庫至2022年4月,文種限英文與中文。以主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索,檢索詞包括:polypharmacy、potentially inappropriate medication、inappropriate medication、inappropriate prescription、inappropriate prescribing、inappropriate drug use、clinical decision support systems。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)文獻(xiàn)類型為RCT;(2)納入病人平均年齡均≥65 歲;(3)干預(yù)措施為試驗組使用CDSS,對照組不使用CDSS;(4)臨床結(jié)局指標(biāo):PIM或多重用藥處方率、不良反應(yīng)發(fā)生率、病人生活質(zhì)量、病人住院時間等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(2)非RCT研究;(3)動物實驗、綜述、病例報告、缺少相關(guān)終點事件的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,通過與同行和本領(lǐng)域?qū)＜覝贤ǐ@取文獻(xiàn)全文,并追溯已獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),盡可能獲取灰色文獻(xiàn)。由2位研究者按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),并交叉審核,若有分歧,相互討論或請專家協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 根據(jù)檢索策略共檢索到文獻(xiàn)370篇,重復(fù)文獻(xiàn)0篇,通過標(biāo)題與摘要篩除文獻(xiàn)340篇,對剩余的30篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文分析,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查,最終獲得14篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。通過檢索納入研究的參考文獻(xiàn)列表或灰色文獻(xiàn),未發(fā)現(xiàn)新文章。

2.2 納入研究的特點和偏倚風(fēng)險 納入研究的基本特征見表1,納入研究的偏倚風(fēng)險結(jié)果見圖1。其中10項RCT的分配隱藏不清楚,5項RCT未對結(jié)果實施盲法評估,2項RCT未顯示是否對結(jié)果進(jìn)行了盲法評估。

表1 納入研究的基本特征

圖1 研究偏倚風(fēng)險評估表

2.3 干預(yù)措施 共8項研究評估了病人的PIM或PIP的發(fā)生率或相關(guān)指標(biāo),其中Rabel等[6]、Terrell等[7]、Erler等[8]、Clyne等[9]、Boersma等[10]、Cossette等[11]的研究中,干預(yù)組的PIM或PIP的發(fā)生率均較對照組有明顯下降,Price等[12]以及Fried等[13]的研究結(jié)果中,干預(yù)組PIP發(fā)生率與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Avery等[14]的研究中,3種臨床事件發(fā)生率明顯下降。O’Sullivan等[15]的研究中,干預(yù)組病人在院期間嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率降低,但住院時間以及死亡率較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 CDSS對PIM的影響結(jié)果

2.4 干預(yù)措施對多重用藥的影響 4項RCT(Muth等[16]、Rieckert等[17]、O’Mahony等[18]、McDonald等[19])研究了CDSS對多重用藥的影響,結(jié)局指標(biāo)為不良反應(yīng)的發(fā)生率,病人的再入院率、死亡率、生活質(zhì)量等,其中3項研究都未表現(xiàn)出CDSS的積極影響,只有Rieckert等[17]的研究顯示CDSS能夠減少多重用藥的藥物數(shù)量。見表3。

表3 CDSS對多重用藥的影響

3 討論

在納入的10項關(guān)于PIM的文獻(xiàn)中,7項RCT[6-11,14]顯示CDSS能夠降低PIM,2項RCT[12-13]并未顯示出CDSS能夠降低PIM,僅1項研究[15]表明CDSS能夠降低PIM導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率;分析Avery等[14]、Erler等[8]的研究,兩者都表現(xiàn)出其對PIM更為積極的影響,前者表明概括性的臨床結(jié)局的設(shè)計可能掩蓋CDSS對PIM的積極影響;后者的研究基于腎功能等生理評估并提出PIM 的替代方案,這表明PIM警報系統(tǒng)的設(shè)計應(yīng)考慮到老年病人的年齡、性別、體質(zhì)量、合并癥、合用藥物、器官功能等。Price等[12]的研究結(jié)果并未顯示出CDSS的正面影響,該研究者提出了對類似將STOPP標(biāo)準(zhǔn)與EMR系統(tǒng)鏈接的數(shù)據(jù)質(zhì)量的擔(dān)憂,并強(qiáng)調(diào)應(yīng)將PIM評估標(biāo)準(zhǔn)與EMR進(jìn)行更好的融合,在實際應(yīng)用前應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)評估以保證其有效性。在納入的4項關(guān)于多重用藥的RCT中,3項結(jié)果都未表現(xiàn)出CDSS的積極影響,其中Rieckert等[17]的研究以24個月為研究周期,發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施能夠降低病人的非計劃入院率及死亡率的復(fù)合結(jié)局,提示以病人生活功能為結(jié)局指標(biāo)的研究周期可能需要延長。

14項研究中有6項在北美洲國家進(jìn)行,8項在歐洲國家進(jìn)行,這從側(cè)面說明發(fā)達(dá)國家對CDSS在老年病人PIM及多重用藥方面研究的重視,同時也表明研究結(jié)果可能存在區(qū)域限制性,CDSS對中國老年人口PIM及多重用藥的影響亟需進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)。

本次系統(tǒng)評價存在一些局限性。首先,14項研究中僅有部分研究提供對照組的具體實施策略,不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一可能會影響結(jié)果的有效性;其次,雖然各項研究的干預(yù)措施是在CDSS下進(jìn)行的,但CDSS類型不同,研究設(shè)計存在差異,嵌套使用的EMR不一致,PIM的評估標(biāo)準(zhǔn)存在不同;第三,由于各項研究的結(jié)局指標(biāo)不一致,無法進(jìn)行薈萃分析,只能進(jìn)行定性評價。

綜上所述,CDSS的使用對 PIM與多重用藥產(chǎn)生了積極影響,雖然兩者差異并不總是達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義,但表明了CDSS在降低PIM與多重用藥方面的潛力。