利伐沙班聯合護理干預對髖部骨折下肢深靜脈血栓形成的預防效果觀察

黃碧茵

江西省安義縣人民醫院外科，江西 南昌 330500

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的日益嚴峻，髖關節功能損傷發生率也隨之不斷升高。手術是治療髖部骨折的主要方式，但由于骨折術后患者長時間被動體位、疼痛，加之血管內皮損傷，患者血液易在深靜脈腔內發生異常凝結并引起靜脈回流受阻，處于高凝狀態，發生下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的幾率大幅上升，如不及時診治，輕者造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，重者甚至出現肺栓塞，引起呼吸衰竭，對患者生命健康構成嚴重威脅[1]。因此，早期采取健康教育、藥物預防、早期鍛煉等綜合護理干預措施，可有效改善髖部骨折患者的預后質量。利伐沙班作為一種新型口服抗凝藥物，其不僅抗凝效果穩定，還可避免使用過程中對患者凝血功能的監測，但相對于肝素靶點彌散、易引起出血等缺點，利伐沙班具有起效快、并發癥少、生物利用度高等特點[2]。本研究筆者就對伐沙班聯合護理干預對髖部骨折下肢DVT預防效果展開報道，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料取2018年3月至2019年2月于我院須行髖部骨折手術的40例患者納入標準：①均經CT、X射線等影像學檢查確診為髖部骨折，并擇期進行髖部骨折手術；②患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①入組前3個月曾接受過抗血小板聚集藥物治療者；對本研究藥物過敏或伴有影響藥物吸收疾病者。隨機將其分為研究組(20例)及對照組(20例)。其中研究組男10例、女10例；年齡在40～91歲，平均年齡為(60.74±9.92)歲。對照組男10例、女性10例，年齡在36～87歲；平均年齡為(61.13±10.07)歲。兩組基線資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法入院后兩組均按照醫囑完善相關檢查，術后24h即開始予低分子量肝素鈉(昆明積大制藥股份有限公司；國藥準字：H20053198)5000 U皮下注射，注射部位宜選臍周外開2指處，每晚1次，持續2周。同時予以相關治療護理措施，具體為：①飲食指導：糖尿病患者需嚴格遵循糖尿病飲食，高血壓患者宜進食低鹽低脂的飲食，普通患者也要避免高脂肪食物的攝入；②健康教育：督促患者戒煙，告知其吸煙會增加深靜脈血栓發生的幾率，誘發水腫、繼發性靜脈曲張、肢體重度腫脹等并發癥；③早期功能鍛煉：術后6h即開始指導患者進行主動性踝關節伸屈運動，每次患者緩慢的、獨立完成且伸屈運動維持5s，50下/次，3次/d。術后第1天可進行腓腸肌的長收縮運動，對股二頭肌及股四頭肌進行主動收放運動，次數、頻率同前。此外，護理人員應該認真對患者進行環境、心理、社會、生理和健康行為等進行評估，以同時安排專人找患者家屬談話，告知其對患者鼓勵的重要性，使患者從不良的情緒狀態轉化到一種積極狀態。在對照組基礎上，研究組加用利伐沙班片(拜耳醫藥保健有限公司；國藥準字J20180075)治療，劑量為20g/次，3次/d，持續治療兩周。

1.3 觀察指標①比較兩組治療前后的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP-9)、白細胞介素-1β(interleukin,IL-1β)等血清炎性因子水平；②比較兩組治療前后的凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)等凝血功能指標水平；③觀察并記錄兩組DVT發生率。

表1 兩組血清炎性因子比較(±s)

表1 兩組血清炎性因子比較(±s)

表2 兩組凝血指標比較(±s)

表2 兩組凝血指標比較(±s)

1.4 統計學方法采用SPSS22.0軟件分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清炎性因子比較預防后7d，兩組MMP-9、IL-1β、TNF-α均出現顯著降低，且觀察組較對照組更低(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組凝血指標比較預防后7d，兩組D-D、FIB均出現明顯降低，且觀察組較對照組更低(P＜0.01)；兩組PT、APTT均出現明顯上升，且觀察組較對照組更低(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組DVT發生率比較住院期間，研究組出現1例DVT(5.00%)；對照組出現6例(30.00%)。研究組DVT發生率明顯低于對照組(χ2=4.33，P=0.04)。

3 討論

DVT是腹部手術、髖部手術和下肢骨折常見的并發癥，其可伴有不同程度的全身反應，多表現為一側肢體的突然腫脹，且伴有疼痛感，行走時加劇，如果不及時發現及時治療，更嚴重的是可繼發肺栓塞危及生命。現階段，臨床針對DVT的預防多采用物理預防、基礎預防以及藥物預防等，雖可促進下肢血液回流，但不能改善血液高凝狀態；而對患者進行飲食指導、健康教育等，在一定程度上可提高患者疾病認識，但多數患者易出現依從性較差的現象；藥物預防主要使用低分子肝素、華法林等，盡管臨床應用已經證實能夠有效緩解肢體疼痛、水腫等癥狀，但這些藥物或出血風險大，或使用不便，故而需聯合其他藥物以提高整體預防效果。

利伐沙班為是一種新型口服抗凝藥，與低分子肝素相比，其使用過程中無需監測凝血指標和不斷的劑量調整，且其具有給藥途徑簡單、治療窗寬、無反跳和抵消作用等諸多優勢。藥動學監測結果顯示[3]，利伐沙班可有效切斷外源性及內源性凝血途徑，實現強效抑制血栓形成的目的，這歸功于其高度選擇性和競爭性抑制呈游離狀態的Xa因子及凝血酶原活性。周偉娜等[4]研究顯示，利伐沙班在凝血因子Ⅱ時間相關的關系中表現出較低的個體反應性，其藥效學在DVT、房顫、急性冠脈綜合征患者中差異無統計學意義，這就提示了其在不同的臨床人群中的預測抗凝血效果是一致的。本研究發現，研究組DVT發生率明顯低于對照組(P＜0.05)，同時研究組治療后的D-D、FIB均較對照組偏低，而PT、APTT則較對照組偏高，說明利伐沙班聯合護理干預可在一定程度上預防下肢DVT的發生，筆者考慮這與利伐沙班通過多途徑緩解血液高凝狀態，抑制凝血在下肢深靜脈腔內異常激活。據相關文獻表明[5]，炎癥標志物在下肢DVT發展過程中扮演著重要角色，故而對其進行有效監測對患者預后具有重要意義。MMP-9于正常骨組織中表達較低，一旦發生DVT后，其可刺激機體單核細胞分泌組織因子，啟動機體凝血瀑布樣級聯反應，導致表達顯著升高，是反映血栓形成的敏感指標之一。TNF-α主要由單核吞噬細胞分泌，其與血栓形成密切相關，能夠促進炎癥趨化因子的分泌，實現凝血級聯放大效應，參與血腫周圍組織炎癥反應及破壞吸收過程。IL-1β為一種致炎細胞因子，參與繼發性骨組織損傷和水腫等一系列病理生理過程，其可通過激活補體，啟動外源性凝血途徑，從而形成血栓。本研究中，研究組治療后的IL-1β、TNF-α、MMP-9均明顯低于對照組，提示該治療方案預防髖部骨折下肢DVT的機制不僅包括改善患者凝血功能，尚可糾正全身炎癥反應。

綜上所述，利伐沙班聯合護理干預對髖部骨折下肢DVT預防效果確切，能夠明顯抑制機體炎癥反應，改善患者凝血功能，具有較高臨床價值。