不同濃度碘帕醇在疑似肺動脈栓塞患者CT肺動脈血管成像中的應用

高俊文

肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是指血栓或其他性質栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床病理綜合征，是一種較常見的急危重癥，發病率僅次于高血壓和冠心病，病死率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死[1]。研究表明，未經治療PE病死率為25%～30%，若能及時診斷，予以正確、有效的治療可改善預后，使病死率降低至2%～8%[2]。CT肺動脈血管成像(CT pulmonary angiography, CTPA)已成為疑似PE患者首選的檢查手段，但常規應用的大劑量(60～100 ml)高滲(370 mgI/ml)碘對比劑和高kV(120～140 kV)碘負荷及輻射劑量較大，會對患者腎臟及血管等系統造成一定危害[3-4]。本文擬在低劑量、低輻射的基礎上，探索低濃度碘帕醇CTPA的可行性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月至2018年1月南方醫科大學深圳醫院接診的86例疑似PE患者，納入標準：①符合CTPA適應證；②年齡≥20歲，首次發病；③肝腎功能正常；④臨床資料完整。排除妊娠期、哺乳期婦女及肥胖、碘過敏者。年齡20～71歲，平均(53.25±15.47)歲，男54例，女32例，其中常規對照組43例，低濃度組43例。常規組男29例，女14例；平均年齡(54.43±15.09)歲；體質量指數(23.23±5.47)kg/m2；臨床癥狀：胸悶、胸痛14例，呼吸急促10例，其他血管血栓形成19例。低濃度組男25例，女18例；平均年齡(52.07±15.38)歲；體質量指數(23.58±5.61)kg/m2；臨床癥狀：胸悶、胸痛15例，呼吸急促12例，其他血管血栓形成16例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

采用Discovery CT750 HD CT掃描儀(美國通用電氣公司)，常規組對比劑采用碘帕醇(上海博萊科信誼藥業有限責任公司，國藥準字國藥準字H20053388，37 g(I)/100 ml/瓶)40 ml，碘濃度370 mgI/ml；低濃度組對比劑采用低濃度碘帕醇20 ml，碘濃度270 mgI/ml。采用團注觸發技術進行CTPA掃描，先從肺尖至肺底行常規平掃，層厚8 mm；從胸廓入口水平至肋弓下緣行增強掃描，經肘靜脈用高壓注射器以5 ml/s的流速注入對比劑，隨后注射30 ml生理鹽水，于注射后第5 s啟動掃描，掃描2 s/次，將感興趣區(regio of interest, ROI)置于肺動脈主干，閾值設定為120 HU。常規組掃描參數：120 kV，自動mA，100%濾波反投影重建(FBP)，層厚0.55 mm，螺距1.185，掃描速度0.5 s/r。低濃度組掃描參數：80 kV，自動mA，60% FBP+ 40%自適應統計迭代重建技術(adaptive statistical iterative reconstruction, ASIR)，層厚、螺距、掃描速度與常規組一致。

所有圖像均傳至philips brilliance CT工作站，由2名有10年以上CT閱片經驗的放射科醫師進行盲法分析，運用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重組(multi-plane reformation, MPR)、容積再現(volume rendering, VR)等后處理技術顯示肺動脈及分支。采用5分法目測評估圖像質量，取平均值；若清晰顯示第6級肺動脈分支計5分，清晰顯示第5級肺動脈分支計4分，清晰顯示第4級(亞段)肺動脈分支計3分，清晰顯示第3級肺動脈分支計2分，顯示葉動脈及肺動脈主干、左干、右干計1分；≥3分為合格[5]。上腔靜脈評分標準：無偽影計0分，有局限在上腔靜脈周圍的偽影(不影響診斷)計1分，有放射至右上葉肺動脈干偽影(影響診斷)計2分，若肺動脈主干或(及)分支內顯示等密度充盈缺損即判為PE[6]。

手動畫出同層面上腔靜脈區，同時測定肺動脈主干、左干、右干及各葉的CT值，并計算平均值。在下肺靜脈層面，胸前空氣區左、中、右3個區域取3個面積為1 cm2的ROI，并測量標準差，取其平均值為背景噪聲。測量雙側脊柱旁肌CT值，取平均值。計算圖像信噪比(signal noise ratio, SNR)、對比噪聲比(contrast noise ratio, CNR)，SNR=肺動脈平均CT值/背景噪聲，CNR=(肺動脈平均CT值-脊柱旁肌平均CT值)/背景噪聲[7]。輻射劑量：掃描時CT機自動測定容積CT劑量指數(CT dose index volume, CTDIvol)、容積長度乘積(DLP)，僅統計CTPA掃描的輻射劑量。

三、統計學方法

結 果

一、兩組輻射劑量和圖像質量比較

低濃度組CTDIvol、DLP、上腔靜脈評分均低于常規組(P<0.05)，噪聲高于常規組(P<0.05)；兩組圖像評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。低濃度組上腔靜脈評分0～1分35例，8例評分2分；對照組上腔靜脈評分0～1分23例，20例評分2分，見表1。

二、兩組肺動脈圖像質量比較

兩組肺動脈主干、左干、右干CT值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；低濃度組肺動脈主干、左干、右干SNR、CNR均低于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肺動脈圖像質量比較

注：SNR：計算圖像信噪比；CNR：對比噪聲比

三、兩組PE檢出率比較

CTPA顯示：低濃度組無栓塞17例，PE 26例，其中累及3級及以下分支12例，累及2級及以下分支9例，累及1級及以下分支5例；對照組無栓塞12例，PE 31例，其中累及3級及以下分支15例，累及2級及以下分支10例，累及1級及以下分支6例。低濃度組PE檢出26例(60.47%)，常規組檢出31例(72.09%)，兩組PE檢出率比較，差異無統計學意義(χ2=1.30，P>0.05)。

討論

PE是一種起病急、病情進展快、病死率較高的一種危重癥，一旦肺動脈血管阻塞超過50%、平均肺動脈壓超過30 mmHg，極有可能出現心力衰竭，失去治療的主動性，因此，早期診斷和及時積極治療對疑似PE患者尤為重要[8-9]。近年來影像學技術的發展對PE的診斷具有巨大的推動作用，一直以來肺動脈造影被認為是診斷PE的“金標準”，但因其有創性，對于急性PE患者難以實現，尋找無創性檢查“金標準”迫在眉睫[10-11]。目前，PE的影響學診斷方法呈多樣化，主要有核磁共振、超聲、螺旋CT、數字減影血管造影等，與其他方法相比，CTPA不但你能顯示栓子存在與否，還能提供栓子范圍、部位、有無肺梗死等信息，具有分辨率高、掃描速度快、掃描空間廣，提高細小肺動脈分支內微小栓子的檢出率，避免靠近心臟、大血管的波動偽影[12-14]。CTPA可通過MIP、MPR、VR等圖像后處理技術實現多方位、多角度地重建，充分顯示肺動脈及其分支的解剖結構和病變形態，清晰顯示肺動脈6級以上分支內的微栓子，且可重復性強[15-16]。本文在低劑量、低輻射的基礎上，顯示低濃度碘帕醇CTPA能滿足對PE的診斷要求。

CTPA的圖像質量與肺動脈強化程度密切相關，而肺動脈強化程度受碘對比劑種類、注射流速、劑量及患者個體因素等的影響，單位時間內注入肺動脈內碘對比劑越多，肺動脈強化程度越好，圖像質量更佳，但對比劑劑量的增加又會增加對比劑腎病的發生率[17-18]。單位時間內注入肺動脈碘對比劑越少，會影響肺動脈強化程度和圖像質量，可能會導致栓子顯示不清而造成漏診[19-20]。如何在滿足PE診斷要求的同時，最大限度地降低對比劑腎病發生率是臨床不斷探索的問題[21-22]。研究表明，CTPA檢查對比劑劑量多為60～100 ml，kV多為120 kV或120～140 kV，發現圖像質量較高，但容易造成臟器損害和不適反應，較低濃度的對比劑已成為放射科醫師和患者的共同夙愿[23-25]。碘帕醇是一種非離子型碘對比劑，經肘靜脈注射后，主要以游離碘的形式分布在血液中，很少與人體內蛋白質結合，經微循環進入各組織的細胞外液，約90%經腎小球濾過排出[26-28]。

本文中，低濃度組對比劑為低濃度碘帕醇20 ml，碘濃度270 mgI/ml，掃描參數：80 kV，自動mA，60% FBP+40%ASIR，從理論上講，輻射劑量與管電壓的平方、管電流呈線性相關，降低管電壓可減少對比劑用量，結果顯示，低濃度組CTDIvol、DLP、上腔靜脈評分均低于常規組，噪聲高于常規組；說明低濃度碘帕醇能明顯降低輻射劑量，同時也會降低圖像質量，增加噪聲值，本文應用了ASIR重建技術，但噪聲值仍較常規組偏高[29-30]。兩組肺動脈主干、左干、右干CT值無顯著差異，但由于低濃度組背景噪聲值更大，故低濃度組肺動脈主干、左干、右干SNR、CNR均低于常規組，但兩組圖像評分無明顯差異，低濃度組PE檢出率為60.47%，常規組PE檢出率為72.09%，兩組PE檢出率無明顯差異，提示低濃度碘帕醇CTPA圖像質量較好，能滿足診斷要求。

綜上所述，低濃度、低劑量碘帕醇CTPA技術對PE的診斷具有效果較好，圖像質量和PE檢出率與常規CTPA技術相一致，并有助于減少碘負荷和射線暴露，減少不適反應，可在一定程度上改善患者預后。

表1 兩組輻射劑量和圖像質量比較

注：CTDIovl：容積CT劑量指數；DLP：容積長度乘積