全麻拔管前肺復張對腹腔鏡婦科手術患者恢復室內肺部并發癥的影響

王潔茹 路志紅

肺復張是指對于機械通氣的患者，間斷給予高于常規平均氣道壓的壓力并維持一定時間，使萎陷的肺泡重新復張。全身麻醉患者在機械通氣期間因分泌物聚積、氧氣吸收等因素會出現終末小肺泡的阻塞和萎陷，增加患者術后發生肺不張、肺部感染等并發癥的風險[1-3]。對于腹腔鏡下婦科手術的患者，氣腹的建立會使膈肌上抬、胸腔受壓，加之頭低位加重了這兩項改變，此類患者發生肺泡萎陷的比率特別高[4-6]。有研究表明術中采用保護性通氣策略，包括低潮氣量、增加呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)和間斷肺復張，可以降低腹部手術和腹腔鏡手術患者術后肺部并發癥發生率[7-9]。但間斷肺復張的時機尚無定論，特別是拔除氣管插管前是否需要進行肺復張尚未見有研究報道。此外，對于拔管后即刻早期，拔管至離開麻醉恢復室(postanesthesia care unit, PACU)的低氧血癥等肺部并發癥，采用保護性通氣策略的益處尚不明確。本文擬對腹腔鏡下婦科手術的患者進行了拔管前肺復張對PACU內肺部并發癥影響的觀察，以期為此類患者的肺部管理提供參考。

對象與方法法

一、觀察對象

選取空軍軍醫大學(第四軍醫大學)第一附屬醫院2018年5月至2018年12月間擬于全身麻醉下行腹腔鏡下婦科手術的患者。入選標準包括：年齡18～65歲，體重指數18～25 kg/m2，自愿簽署知情同意書。排除標準包括：美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology, ASA)分級≥Ⅲ級；不吸氧氣下脈搏氧飽和度(saturation of pulse oxygen, SpO2)<95%者；既往肺部疾病或肺部手術病史；合并肺部感染或上呼吸道感染；預計手術時間>2.5h者；手術轉為開腹手術；術后需繼續機械通氣；近3個月內參與其他臨床觀察者。本項目經醫院倫理委員會批準。

二、麻醉方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導用藥為丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨，維持采用瑞芬太尼復合七氟烷。機械通氣參數設置為：潮氣量7 ml/kg，氣道峰壓維持在30 cmH2O以下，PEEP設置為6 cmH2O，調整呼吸頻率維持呼氣末CO2分壓在35～45 cmH2O。手術結束時給予新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.015 mg/kg拮抗羅庫溴銨的殘余作用。

三、恢復情況

全部患者采用計算機生成的隨機數字表隨機分為肺復張組和對照組。肺復張組在手術結束后拔除氣管導管前行肺復張，對照組不進行肺復張。肺復張操作為：將溢氣閥設置在30 cmH2O，切換至手控呼吸，擠壓氣囊維持氣道壓30 cmH2O，持續20 s。將此操作重復三次。隨后切換回機控模式。

待患者呼之睜眼、自主呼吸良好，拔除氣管導管。將患者轉運至PACU，記錄在PACU期間患者低氧血癥、自述呼吸困難、持續咳嗽>1 min的比例，并記錄患者PACU停留時間。低氧血癥定義為患者吸氧時SpO2<95%需干預，或脫氧時SpO2<92%持續20 s以上[6]。

觀察指標為PACU內低氧血癥發生率。既往研究結果顯示，全身麻醉患者術后PACU內低氧血癥的發生率在26.5%左右[7]。假設肺復張可將低氧血癥發生率從30%降至10%，α值為0.05，效能為0.8，則所需樣本量為126例患者，每組63例患者，考慮到10%的脫落率，本組設定樣本量為每組70例患者。

四、統計學方法

結 果

共納入138例患者，所有患者均完成研究。兩組患者的基本信息、麻醉和手術相關信息均無顯著差異，P均>0.05，見表1。

肺復張組麻醉后恢復室內低氧血癥的發生率為2.3%，顯著低于對照組(16.8%)(P<0.001，OR: 0.12，95%CI: 0.03～0.50)。肺復張組呼吸困難和咳嗽發生率分別為3.5%和5.9%，對照組分別為5.2%和6.5%，兩組無顯著統計學差異。肺復張組患者恢復室停留時間顯著短于對照組(35.5 min±16.2 minvs. 68.6 min±26.5 min，P=0.01)，見表2。

討論

本文的結果表明拔管前行肺復張可有效減少PACU內患者低氧血癥的比率，肺復張組僅2.3%的患者發生了需要干預的低氧血癥，顯著低于對照組，P<0.001。這一結果與既往文獻有關肺保護通氣策略降低術后肺部并發癥相一致[10-13]。

表1 兩組患者的基本信息、麻醉與手術參數

表2 兩組患者PACU內恢復參數

注：a與對照組相比P<0.001；b與對照組相比P=0.01

全身麻醉機械通氣時有可能發生肺氣壓傷和肺萎陷傷，采用合適的通氣策略有助于減輕肺泡的萎陷。研究表明術中通氣管理與患者術后肺部并發癥直接相關，而術后早期的肺部并發癥是患者死亡的獨立風險因素[14-19]。其他眾多研究也證實了術中通氣模式對患者術后恢復的重要性。目前有關肺保護性通氣策略傾向于采用低潮氣量和高PEEP。本組中患者采用7 ml/kg，氣道峰壓維持在30 cmH2O以下，PEEP設置為6 cmH2O，這一參數設置有利于讓更多的肺泡處于開放狀態。本研究結果表明，單純術中采取肺保護性通氣策略是不夠的，還需在拔管前再次進行肺復張才能更好地恢復肺功能。本文結果中所有患者均常規拮抗肌松劑的作用，排除了肌力不足對結果的可能影響。

本文對于術后即刻早期(拔管后至轉出PACU)患者的肺部并發癥研究有限，而且大部分關注的僅是肌力的恢復和氧氣的補充。但本文率先對拔管前的氣道操作如何優化進行了觀察，證實了拔管前進行肺復張的重要性。

綜上所述，全身麻醉的腹腔鏡婦科手術患者拔除氣管導管前行肺復張，可有效減少隨后PACU內低氧血癥的發生，加速患者恢復。