MESS＞7分小腿節段性毀損傷修復重建的臨床相關性研究

任一 梁子聰 羅濤 胡春寧 肖松 趙久敏

國家建設的城市化進程中，建筑性工傷和日益增多的交通事故，使得高能量肢體損傷逐漸增加，嚴重的肢體創傷常同時累及皮膚、肌肉、骨骼、神經、血管等重要結構[1]，成為肢體節段性毀損傷。近年來顯微外科皮瓣技術，肢體骨搬移技術的拓展，對于超過MESS評分系數截肢7分的節段性毀損傷離斷肢體，是否能再植成功，能否重建較好的肢體功能，是創傷骨科面臨的難以取舍的復雜問題[2-3]。2010年2月—2018年6月，我們完成10例小腿節段性毀損離斷肢體患者治療和長期隨訪，采取血管移植和人工血管斷肢再植全部存活，二期控制感染，軟組織修復重建，三期骨質缺損重建和肢體功能重建，成為嚴重肢體損傷重建修復的綜合性外科技術。現將該類典型病例臨床實踐的相關研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月—2018年6月病區收治住院的小腿節段性毀損傷MESS評分系數超過7分者12例，符合研究標準者10例，男8例，女2例。年齡26～51歲。損傷共同點：（1）Gustilo和Anderson 分類ⅢB型～ⅢC型[4]；（2）節段性動靜脈血管毀損，不可再利用，需要修復肢體血運；（3）不全肌肉、皮膚毀損缺失。毀損范圍：小腿下段完全毀損4例，不完全毀損3例，上端不完全毀損3例。致傷原因：碾壓傷4例，機器鉸割傷3例，絞扎傷2例，高墜傷1例。MESS評分系統（下肢嚴重損傷）評價[5]：14分1例，10分2例，9分4例，8分3例。

1.2 治療方法

節段性毀損傷肢體治療方案根據肢體毀損節段不同，軟組織毀損范圍不同，骨缺損節段不同，其救治方案細節有所不同：

1.2.1 術前 抗休克，確定肢體損傷MESS評分系數超過截肢7分者，術前溝通患方強烈要求保肢治療，1例患者為雙下肢損傷，右側為大腿不完全離斷，長節段嚴重污染，出血量大，術中輸血5 900 mL，預期耐受不良，予右側大腿上段截肢。

1.2.2 急診清創保肢手術 清創修整軟組織，外固定架固定或短縮固定骨折，屈曲固定鄰近關節。非嚴重污染肢體取健側或截肢側大隱靜脈移植，神經一期吻合修復；嚴重污染肢體使用人造血管移植，預防血管感染性破漏，神經二期移植修復。

1.2.3 抗感染 清創和VSD負壓引流技術，部分挫傷組織和血管重建后，軟組織血運重建或改建，出現不同時間階段壞死，多次清除失活組織至腫脹消退，清創引流至感染控制[6]。

1.2.4 軟組織修復 采用游離皮瓣或肌皮瓣移植[7]，4例股前外側肌皮瓣、1例背闊肌皮瓣與脛前動靜脈殘端吻合移植，采用帶蒂轉移（肌）皮瓣修復[8-9]：1例高位穿支點逆行隱神經營養血管皮瓣，1例隱神經營養血管皮瓣，1例隱神經營養血管皮瓣，1例交腿腓腸神經營養血管皮瓣，1例交腿腓腸肌皮瓣修復，其中3例合并部分植皮[10]。

1.2.5 骨折修復 2例少許骨缺損植骨鋼板內固定；3例組合外固定架固定，其中1例骨不愈合，二期Ilizarov支架骨搬[11-12]；5例骨缺損明顯，二期Ilizarov支架及單臂外固定架骨搬運重建[13]。

1.3 創傷肢體功能評分標準

采用脛腓骨Johner-wruhs評分標準[14]，踝關節Kofoed評分標準[15]。

Johner-wruhs評分標準。優：骨折愈合，關節活動正常并能對抗力量，步態正常，無疼痛，無成角畸形，短縮＜5 mm，旋轉＜5°，無感染、神經血管損傷等并發癥。良：骨折愈合，關節活動超過正常75%，對抗力量稍受限，步態正常，偶有疼痛，成角畸形＜5°，短縮5～10 mm，旋轉5°～10°，無感染，可伴輕度神經、血管損傷等并發癥。中：骨折愈合，關節活動超過正常50%，對抗力量受限，跛行步態，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短縮10～20 mm，旋轉10°～20°，無感染、可伴中度神經、血管損傷等并發癥。差：骨折愈合延遲或骨不連，關節活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態，疼痛明顯，骨成角畸形＞20°，短縮＞20 mm，旋轉＞20°，可并發感染，可伴重度神經、血管損傷等并發癥。

踝關節Kofoed評分標準。疼痛（滿分為50分，為基本分）：無疼痛50分，行走開始時疼痛40分 ，行走時疼痛35分，偶爾負重性疼痛35分，每次負重時都有疼痛15分，檢查時疼痛或自發疼痛0分。功能（滿分為30分，為加分）：足趾行走3分，足跟行走3分，正常節律上下樓梯6分，單腿站立6分，無輔助性行走6分，不用骨科足支具6分。活動度（滿分為20分,為加分）：伸＞10°為5分，5～9°為3分，＜5°為1分；屈＞30°為5分，15°～29°為3分，＜15°為1分；旋后＞30°為3分，15°～29°為2分，＜15°為1分；旋前＞20°為3分，10°～19°為2分，＜10°為1分；負重時外翻＜5°為2分，5°～10°為1分，＞10°為0分；負重時內翻＜3°為2分，4°～7°為1分，＞7°為0分。

結果評價：85～100分為優；75～84分良；70～74分為及格；低于70分為差。

2 結果

術后10例患者中，主干血管吻合通常，肢體遠端血運恢復，經反復清創及皮瓣修復后，創面消滅，感染控制，10例患者中，1例患者骨不愈合，二期行搬運后骨折愈合，3例骨缺損明顯患者，二期行骨搬運后肢體短縮恢復，短縮1.5 cm以內。結果見表1。

表1 本組患者小腿節段性毀損傷分型和評分

采用Kofoed評分標準，3例優，5例良，2例差，其中小腿下段完全毀損的4例中，2例良，2例優。采用Johner-wruhs評分，7例優，1例良好，1例中，1例差（小腿上端不完全毀損）。

3 討論

3.1 節段性毀損傷的定義

臨床節段性毀損傷必須具備離斷與毀壞兩種損傷，診斷條件為：（1）必須符合斷肢的完全性或不完全性離斷損傷的標準；（2）受傷處肢體全部或部分毀壞，而且已毀壞的組織失去了生機，無法通過修復血管回植成活；另外，遠端肢體完整可行再植。如果整個肢體毀壞，則不能稱毀壞性上肢離斷傷，而應稱之為肢體毀損傷。

3.2 毀壞性肢體離斷傷再植技術

毀壞性上肢離斷傷因毀壞程度、范圍、部位不同，其手術模式不同。但必須遵循顯微外科斷肢再植技術的要求，秒必爭地搶時間、搶進度，及時進行徹底清創，迅速地作好骨折端固定，精確的血管、神經吻合技術是肢體再植成活和功能康復的關鍵。吻合神經、血管可在肉眼下進行，伴行靜脈必須修復，以免術后肢體腫脹而發生再灌注損傷出現肌攣縮，影響肢體再植后的功能康復。逐一修復損傷的肌肉（肌腱）。毀壞性上肢離斷傷的動靜脈損傷范圍、程度往往比神經、骨骼、肌肉（肌腱）損傷范圍大，常常需要取健肢大隱靜脈移植來修復缺損的動靜脈或者人造血管移植來修復。離斷端神經肌肉的完整，以及可通過神經修復和移植恢復神經支配的患肢，其肢體功能恢復良好[16]。外固定架技術可以穩定骨折，并為骨缺損延長提供了基礎，又有效避免了在感染創面內植入內固定物[17]，為控制創面感染及骨折愈合創造了條件[18]。治療脛腓骨開放性骨折，獲得良好效果[19]，對難以骨搬移治療的軟組織缺損節段，可通過近端肌瓣或肌皮瓣轉位覆蓋，或吻合血管的游離皮瓣、肌皮瓣移植、游離植皮等消滅創面。

3.3 保肢效果概括

通過組合技術，將顯微外科技術改進并提高了手術的安全性及成功率，擴大了斷肢再植適應證，在MESS評分＞7情況下保存的肢體存在不同預后，＞10分功能障礙明顯，＞12分基本為贅肢，＞14分為易發生潰瘍感染的負擔肢體，遠期仍然具備截肢可能性。本組最嚴重1病例，54歲男性，雙下肢節段性毀損Gustilo和 Anderson 分類ⅢC型，伴有失血性休克，雙下肢MESS評分均為14分。術前包扎止血抗休克搶救，擬雙側截肢手術，醫患溝通患方拒絕，堅持保留一側下肢。根據術中探查：右側膝關節骨骼與軟組織毀損無法重建，予截肢。左側小腿近端干骺端骨質軟組織毀損，采用人工血管重建腘動靜脈再植，VSD覆蓋引流，保肢成功，搶救及手術過程輸血共計5 900 mL。其后4次清創VSD引流控制感染，ILizarov架固定短縮加壓脛腓骨近端骨缺損區，縮小軟組織缺損區，大腿下段內側轉移皮瓣修復膝關節前內側缺損，其余皮膚缺損區植皮修復。小腿肌肉張力松弛，脛骨遠段截骨延長恢復小腿部分長度，維持肌肉張力。住院時間2月。術后6月，戴架扶雙拐平地行走，術后1年截肢側配義肢平地簡單行走，骨愈合不全，超聲沖擊波治療。術后2年脛腓骨近端外院切開植骨，未見明確愈合，切口反復破潰4次換藥清創好轉。術后3年骨愈合，完整拆除ILizarov架，可簡單步行，左小腿、足深淺感覺明顯恢復，肌力2級，左踝中度僵硬，行走伴有疼痛，脛腓骨骨折Johnerwruhs評分為差，踝關節Kofoed評分50分為差。保肢抗休克大出血，治療風險高，前后共計手術9次，骨愈合治療骨搬移、斷端加壓、植骨、超聲沖擊波手段均使用，恢復緩慢，軟組織和神經恢復困難，肌肉功能恢復差，長期預后不佳。治療過程漫長，患方負擔經濟、時間、并發癥附加值高。果斷截肢可以挽救患者生命，減輕經濟負擔。但在并發癥未嚴重發生時，沒有目前公認的截肢指征，往往成為患者無法去除的病痛。

4 總結

近年的肢體重建外科研究報道中，對達到MESS截肢評分的肢體進行重建，可取得不錯的臨床效果[20]，尤其是上肢毀損傷保肢重建[21]。本次通過我們實踐研究發現，目前顯微外科技術下，小腿節段性毀損傷，通過血管重建技術進行斷肢再植，保肢獲得滿意效果，再進行皮瓣軟組織修復和骨搬移骨骼重建，完成肢體有效功能重建。在超過MESS截肢評分的患者，特別是8～9分者，可根據其全身情況及肢體毀損可修復性，選擇保肢治療。保留肢體功能重建的困難點，在于小腿上段肌肉毀損嚴重者功能重建困難，遠期研究展望，具備功能性的肌肉移植重建技術。正確的決策、迅速重建血運、有效清創、全面細致的術后管理，優化前述技術的綜合應用是成功的關鍵。