晚期食管癌同步放化療、序貫性放化療對比

孫麗立 王樂樂 尹勝杰 季洪波

食管癌在我國發病率高，致死率高，早期癥狀無特異性，大部分患者確診時已為中晚期，且已喪失根治性手術治療機會。對無法手術的中晚期食管癌患者運用同步放化療是被普遍認同的標準治療手段。化療多采用順鉑（cisplatin，DDP）為基礎的雙藥聯合方案，然而同步放化療雙重副反應的累加，使得部分患者耐受性較差。因此，有學者認為同步性化療會加重患者身心負擔，嚴重時甚至中斷治療，建議選擇序貫性化療方案，以減小化療副反應，改善其治療結局，但具體應用效果如何？是否優于同步放化療，有待進一步分析。本研究旨在明確同步放化療、序貫性放化療在晚期食管癌治療中的臨床效果，以分組對照方法，對符合納入標準的病例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年2月—2017年2月晚期食管癌患者共98例，按放化療方案不同分成同步組、序貫組。同步組患者共49例：男43例，女6例；年齡為44～66歲，平均年齡為（55.83±6.48）歲；食管癌的TNM分期[1]：III期39例，IV期10例；序貫組患者共49例：男44例，女5例；年齡為43～65歲，平均年齡為（55.97±6.26）歲；食管癌的TNM分期：III期38例，IV期11例；兩組患者年齡、性別分布以及TNM分期基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①患者已經病理學、影像學檢查等發現至少有一個可測量病灶，無出血及食管瘺征象，治療前可進流質飲食，可綜合診斷為晚期食管癌，無手術指征；②患者體力狀態尚可，可耐受放射治療和化學治療，預計生存期＞3個月；③患者的病歷資料比較完善，且治療期間配合行為良好；④患者均為初次治療。

（2）排除標準：①血常規以及肝腎功能檢查異常；②存在放療或者化療禁忌證者；③中途轉院者；④存在第二原發惡性腫瘤或合并食管瘺。

1.3 治療方法

（1）化學治療：以外周中心靜脈導管方式用藥，在用藥第1～5 d使用500 mg/m25-氟尿嘧啶（生產廠家：上海旭東海普藥業有限公司；批準文號：國藥準字H31020593；規格：10 mL ∶ 0.25 g）、20 mg/m2順鉑（生產廠家：云南生物谷藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H20043889；規格：6 mL ∶ 20 mg）進行靜脈滴注給藥，21 d是一個周期，共6個周期。

（2）放射治療：采取三維適形放射治療，模擬CT機下定位，指導患者保持仰臥位，雙手抱頭，而以立體定位框架、真空負壓墊進行固定，在體表標記后，增強CT掃描。將CT圖像傳送到美國CMS計劃系統，在計算機上依據CT掃描圖像，結合食管X線片、胃鏡檢查結果勾畫靶區，設定3～5個適形共面射野，每次2 Gy，每日1次，每周5 d。放化療期間，每周進行1～2次血常規化驗，每2周檢查一次食管鋇餐X線片，依據其病情定期檢驗其肝腎功能。

其中，同步組：同步化療2周期，放療結束后繼續化療4周期；序貫組：放療2 Gy/次，總量60～64 Gy，待放療結束后化療6周期。

1.4 觀察指標

（1）近期療效：患者化療治療4周期后，放療完成以后3個月時，完善胸部腹部增強CT及食管鋇餐造影檢查結果，評估其治療效果。

（2）副反應：統計其副反應發生率，常見副反應包括血液學毒性反應、放射性食道炎、胃腸道反應等。

1.5 療效判定標準

（1）完全緩解（complete response，CR）：經鋇餐造影檢查發現腫瘤縮小90%以上，體檢顯示征象持續1個月以上；（2）部分緩解（partial response，PR）：可測量腫瘤體積縮小50%～90%，無新病灶出血，該征象持續時間超過1個月；（3）穩定（stable disease，SD）：可測量腫瘤縮小不超過50%，增大不超過25%，持續時間超過1個月；（4）進展（progressive disease，PD）：腫瘤增大超過25%，或者出現新病灶[2]。近期治療有效率（ORR）=（CR+PR）/總人數×100%。

1.6 統計學方法

建立數據庫，應用SPSS 20.0統計學軟件處理分析數據，近期療效、副反應均采用（n，%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用（均數±標準差）表示，采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效

兩組患者均49例：同步組的近期治療有效率是46.94%（23/49）（完全緩解4例，部分緩解19例，穩定16例，進展10例）；序貫組近期治療有效率是26.53%（13/49）（完全緩解1例，部分緩解12例，穩定24例，進展12例）；同步組高于序貫組，差異有統計學意義（χ2=4.391，P=0.036），見表1。

表1 兩組患者近期療效比較

表2 兩組患者的副反應比較（例）

2.2 副反應

兩組患者均49例：同步組（血液毒性反應4例，胃腸道副反應5例，放射性食道炎3例）副反應發生率是24.49%（12/49）；序貫組（血液毒性反應1例，胃腸道副反應2例，放射性食道炎1例）副反應的發生率是8.16%（4/49）；同步組的副反應高于序貫組，且差異有統計學意義（χ2=4.780，P=0.029），而上述副反應發作程度均輕微，患者可耐受，詳見表2。

3 討論

食管癌作為一種消化系統惡性腫瘤，早期臨床癥狀缺乏典型性，患者在就醫確診時多進展至中晚期，喪失手術治療時機，而放射治療、化學治療為本病的標準治療手段[2-4]。然而，單純進行放療或者化療，僅有10%～15%患者可長期帶瘤生存，既往文獻報道采取同步放化療可改善治療效果，但同步放化療所致副反應明顯[5-8]。

但部分患者因耐受性差，而終止同步放化療。有研究人員認為可以序貫性放化療替代同步放化療方案，以減輕副反應，但該思路是否正確，有待進一步證明[9-10]。放療、化療聯合使用的方案依據是二者單獨治療晚期食管癌失敗，但失敗原因不同，單純放療是因局部復發、遠處轉移失敗，單純化療則是因無法控制大體積腫瘤失敗，而聯合應用則可結合二者優勢：化療藥物治療全身治療，并為放療增敏，并能起到互相協同作用，其可能的生物學機制[11-12]如下：（1）放療作用于局部病變，化療可預防遠處轉移，聯合應用則可發揮空間協同作用；（2）在短時間內間隔使用或者同時使用放化療，可發揮時相協同作用；（3）癌細胞對于放射線敏感期為G2/M期，而在S期則比較抗拒，但化療藥物對于S期細胞有特異性作用，二者可發揮互補作用；（4）化療藥物可選擇性殺傷乏氧細胞，但該細胞對于放射線存在抗拒性，聯合應用則可有效殺傷癌細胞，改善近期療效。結果提示：同步組的近期有效率高于序貫組，證明了上述分析；同時，同步組副反應發生率高于序貫組，可見同步放化療可能增加食管癌患者的副反應，但兩組患者治療期間均可耐受，證明同步放化療用于晚期食管癌的療效更明顯。

綜上，晚期食管癌實行同步放化療的效果更佳，副反應發生率增加，但患者可耐受。