化療護理質量評價指標體系的初步構建

顧玲俐，張曉菊，陸箴琦，楊 瑒

（復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

化學藥物治療簡稱化療，作為癌癥的主要治療手段之一，已經確立了在惡性腫瘤治療中的地位。化療藥物在殺傷癌細胞的同時，對正常的組織細胞也會產生一定的影響和損傷，即產生不良反應。化療患者的特殊性決定了化療護理的特殊性，化療護理是化療過程中不可忽視的重要環節之一，其質量的好壞與化療癥狀的管理、患者的生活質量等有密切關系。護理質量作為醫療質量的重要組成部分，對其合理有效的評價日益受到重視，并成為醫院管理的重點工作之一［1］。護理質量評價作為護理質量控制的一種手段，不僅可以衡量當前護理工作進展狀況，明確護理水平，尋找差距原因，促進質量持續改進；評價的結果還有利于提高患者的滿意度和護理人員對自身工作的認同感，促進護理專業的發展［2］。本研究旨在探討構建化療護理質量評價指標體系，以期促進化療護理質量的提高。現報道如下。

1 對象與方法

本研究采用改良的德爾菲（Delphi）專家函詢法對化療護理質量評價指標體系進行了初步研究。通過專家團隊（非函詢專家）訪談，構建了第1輪評價指標，再通過兩輪專家函詢，初步構建了化療護理質量評價指標體系。

1.1 函詢問卷的形成 本研究組由6名人員組成，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師2名。通過查閱文獻和分析國內外護理質量評價的研究，結合我院化療護理質量評價的現狀，以Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量模式為理論框架，研究人員對化療護理質量評價指標進行匯總，初步確定了化療護理質量評價指標體系。隨后選取了院內化療相關的專家，包括化療科教授1名、副教授1名、主治醫師1名、日間化療護士長1名、高年資護士2名共6名組成，對評價指標進行了討論，主要討論的內容包括：指標能否反映化療護理質量?還需增加哪些指標?哪些指標比較重要?哪些指標比較次要?哪些指標可以刪除?哪些指標反映護理質量不夠科學，應如何改進?哪些指標值臨床不易提取?哪些指標存在著相互重疊、相互包含交叉，可以進行合并?最終形成了第1輪函詢問卷，包括一級指標3項，二級指標13項，三級指標49項。指標的重要程度按Likert 5級評分法賦分。

1.2 專家遴選 挑選專家的具體標準，一般都是選取與研究主題相關的各個分支學科中有豐富的實踐經驗和理論知識、對研究感興趣、有足夠的時間填寫調查表的專家，以保證研究結果的權威性［3］。目前國內外尚無統一標準來規范不同的研究應選擇多少名專家，專家人數的多少視具體研究問題而定。目前較為一致的看法是以15～50名為宜，但對于一些重大問題，專家人數可適當擴大至100名以上［4］。根據此次研究目的并結合地區分布，選擇來自北京、上海、天津、廣州等7個省市的腫瘤專科醫院或綜合性醫院的腫瘤化療相關的護理專家作為函詢專家。專家納入標準：本科及以上學歷；化療科資深護士，從事化療護理工作10年及以上；護理管理者，中級及以上職稱，且從事化療護理管理工作5年及以上；愿意參加本研究。共計27名專家參加本研究的兩輪函詢工作，分別來自于9所三級甲等醫院。學歷：博士1名，碩士11名，本科15名；職稱：正高級職稱3名，副高級職稱9名，中級職稱14名，初級職稱1名。

1.3 專家函詢 2016年6—10月，進行了兩輪專家函詢。問卷發放的方式包括當面發放、郵寄和電子郵件。第1輪問卷回收后，研究組對問卷進行篩選，統計分析數據，根據專家意見對條目進行查證修改，無法確定的內容與專家進行當面或電話溝通，形成第2輪問卷。第2輪問卷發放回收后，同樣進行資料統計分析，最終形成指標體系。

1.4 統計學方法 采用Excel 2011進行原始數據錄入，采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。指標的描述性分析用（x±s）及變異系數表示；專家積極系數用問卷回收率及提出建議專家所占百分比表示；專家的權威程度用專家的權威系數表示；專家意見集中程度用指標的滿分率和重要性賦值均數表示；專家意見的協調程度用變異系數和專家協調系數表示。指標篩選以同時滿足重要性賦值均數＞4.00、滿分比＞20%、變異系數＜0.25為標準，同時結合專家意見，經研究組集體評議后篩選出化療護理質量評價指標體系，包括1級指標3項，2級指標9項，3級指標44項。應用層次分析法專用yaahp 7.0軟件，獲得化療護理質量評價指標體系中各指標的權重。

2 結果

2.1 專家的積極和權威程度 用調查問卷的回收率來說明專家對本研究的關心程度及積極性。回收率達到50%是可以用于分析和報告的基本比例，70%為非常好的比例［5］。兩輪問卷各發放了27份，回收27份，有效回收率均為100%，均為有效問卷。第1輪提出意見的專家數為14名，占51.9%；第2輪提出意見的專家為5名，占18.5%。從兩輪問卷的回收及提出意見的專家數看出，專家參與本研究的積極性較高，且提出的意見數在減少，表示意見趨向一致。

專家權威程度以專家自我評價為主，用專家權威系數來表示。專家權威系數一般由兩個因素決定，一個是專家對問題做出判斷的依據，一個是專家對研究問題的熟悉程度系數。專家權威系數是專家判斷依據和熟悉程度（由專家填寫）判斷依據均值，數值范圍0.00～0.95。專家的權威程度與預測精度通常呈一定的函數關系，預測精度隨著專家權威程度的提高而增加。一般德爾菲法研究專家的權威系數在0.7以上已較好，本研究兩輪專家的權威系數均大于0.7，說明本研究所邀請的專家整體具有較高的權威性，結果具有可信性。見表1。

表1 專家的權威系數

2.2 1級指標、2級指標及其權重函詢結果 1級和2級指標的算數均值在4.67～5.00間，均大于平均重要程度2.50，說明專家認為3項1級指標和9項2級指標均重要。所有指標的變異系數在0.00～0.15間，均小于0.20，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見較一致。見表2。

2.3 三級指標及其權重函詢結果 三級指標的算數均值在4.67～5.00間，均大于平均重要程度2.50，說明專家認為44項3級指標均重要。所有指標的變異系數在0.00～0.13間，均小于0.20，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見較一致。見表3。

2.4 專家意見的協調程度 協調系數 （Kendall’s，W）［6］表示全部專家對所有指標進行評價所得結果的一致性或可信度，W數值在0～1之間，W越大，意味著專家意見協調程度越高。本研究兩輪咨詢的協調系數W，見表 4。

表2 1級指標、2級指標及其權重函詢結果

表3 3級指標及其權重函詢結果

表4 Kendall協調系數和顯著性檢驗結果

3 討論

3.1 基于“結構-過程-結果”模式構建護理質量評價指標體系 護理質量評價指標體系是指導護士照護、患者感知及組織促進的監測評價標準，是護理管理者改進護理質量的參考依據。結構-過程-結果的評價結構，是目前醫療保健領域運用最廣泛的理論，應用此理論構建醫院護理質量評價體系，涵蓋了護理服務的各個階段，環節之間彼此聯系緊密。以此為基礎，葉文琴等［7］在《現代醫院護理管理學》中指出，按照管理流程，可將護理分為要素質量、環節質量、終末質量。本研究以此模式為基礎，構建了適應形勢發展的化療護理質量評價指標體系，體現了化療專科特色，將促進化療護理質量的不斷提高。

3.2 指標體系刪減條目及討論 根據專家對第1輪問卷的意見，本研究刪除了4個2級指標的名稱，修改了3個2級指標的名稱，并進行了合并，刪除了13個3級指標，增加了9個3級指標，修改了5個3級指標的名稱或內容。整理后的指標體系包括3個1級指標、9個2級指標、45個3級指標。根據專家對第2輪問卷的意見，刪除了1個3級指標。整理后的最終指標體系包括3個1級指標、9個2級指標、44個3級指標。第1輪問卷后，2級指標的名稱予以了修改：將化療護理結局指標改為化療用藥結局指標、將患者結果改為患者結局指標、將護理人員結果改為護理人員相關結局指標，將護理人員要素改為護理人員及化療相關制度要素。三級指標中因滿分比<20%刪除的指標有：中級及以上職稱構成比、本科及以上學歷構成比；因重要性賦值均數 <4分刪除的指標有：壓力性損傷評估合格率；因指標不具有特異性刪除的指標有10項；增加了9個指標：化療癥狀管理知識培訓時數、中心靜脈導管知識培訓時數、化療給藥操作合格率、化療外滲處理正確率、化療外溢處理正確率、化療防護正確率、化療不良反應評估的正確率、中心靜脈導管相關血栓的發生率、疼痛護理的合格率；修改的5個指標：將急救能力培訓時數改為應急能力培訓時數、將化療藥物中心靜脈導管輸注率改為刺激性及發皰性藥物中心靜脈導管輸注率、將護理差錯發生率改為化療用藥差錯發生率、將患者對護理工作的滿意度改為患者或家屬對護理工作的滿意度、將PICC導管非計劃性拔管發生率改為中心靜脈導管非計劃性拔管發生率。修改后的指標表述更清楚，定義更準確。第2輪問卷后，因重要性賦值均數＜4分刪除了1個3級指標：化療患者出院隨訪率。

3.3 指標體系突出了化療護理的專科特色、層次清晰、可操作性強 本研究在指標體系構建過程中結合了腫瘤化療專科的特點，重點突出化療護理特色。如專家認為，化療相關護理管理制度完整率、疼痛評估合格率、跌倒評估合格率、護理文件書寫合格率、基礎護理合格率、非壓力性損傷高危患者壓力性損傷發生率、護士主動離職率、化療健康教育路徑執行率、護理人員手衛生執行率、空氣/物品表面培養合格率，這些指標不具有特異性，不能反映化療的護理質量，故予以了刪除。同時，本研究采納了專家的意見，增加了一些指標，使指標評價體系更能體現化療護理工作質量。本研究最終形成的化療護理質量評價指標體系，指標內容包括了化療相關護理管理組織體系、化療護理實踐及化療護理實踐效果整個過程，內容客觀、指標可測量，體現了化療護理的專科特色。

護理質量指標的制訂要求從臨床實際出發，能反映護理活動的重要方面和實際質量，易于測量和觀察［8］。當前醫院護理質量管理已經由定性管理轉化為定量管理，科學、真實的數據更能直觀地展現護理效果及存在的問題［9］。隨著護理工作電子化的開展，本研究確立的評價指標，在實際工作中絕大部分都可以在電腦中或移動護理的終端進行提取，如要素質量指標對應的3級指標、化療用藥結局指標、中心靜脈導管結局指標等，使該評價指標具有可操作性，臨床指導意義強，很大程度上可以作為評價化療護理專科質量的標準。部分指標數據的獲取還存在一定的難度，如知識的知曉率、護理措施的落實率等。針對這些問題，本研究將在后續評價指標臨床應用過程中，進一步確定主觀資料收集的方法，做到統一，使數據具有可比性。

3.4 要素質量、環節質量和終末質量三者相輔相成由于終末質量的客觀性使其在臨床運用中最為廣泛，所以，目前護理質量評價仍以評價終末質量為主，如護理文件書寫合格率、急救用品完好率等，它不能全面準確地反映護理服務質量，但是在綜合評價中依然占有很大的比例［10］。本次研究中，終末質量指標權重為0.311，次于環節質量指標的權重。要素質量是質量評價中的重要組成部分，是醫療衛生服務系統中醫療衛生服務提供者相對穩定的一些特征，如人力資源、物理環境與資源、財政資源、醫療或護理的組織系統等，它影響著醫療護理實踐的類型和實施，對環節質量有影響。在本次研究中，要素質量指標權重為0.196，對質量評價結果有影響。KANE等［11］2007年的1項系統評價結果證實，護士的水平越高，醫院相關的患者病死率以及其他不良事件發生率低。環節質量主要針對于護理服務的過程，是指一系列規范化的行為，對環節質量的控制，有助于在護理過程中及時發現問題、及時補救，更能體現專科護理質量。環節質量能夠突顯出專科化，質量評價中要重點突出專科護理［12］。本次研究中，環節質量指標所占權重最高，為0.493，可見專家認為環節質量是護理質量評價中最為重要的方面。

4 小結

本研究在充分考慮腫瘤化療護理特色的基礎上，通過查閱大量醫院護理質量評價指標的相關內容及院內專家討論，初步制訂了指標體系，經過兩輪專家函詢最終確定化療護理質量評價指標體系。該指標體系能為化療護理質量的評價提供參考依據，也彌補了傳統護理質量評價只注重環節質量而忽視終末質量評價的弊端，對化療護理質量的監控更為全面。