剖宮產術后導尿管留置時間的Meta分析

佟 陽，劉麗艷，徐春蘭，陸海英

（1.上海中醫藥大學護理學院，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

剖宮產率在全球范圍內逐年上升，我國剖宮產率高達54.1%以上，遠遠超出世界衛生組織推薦的15%以內的范圍［1-2］。留置導尿管是剖宮產術前的常規準備，不僅利于增大暴露手術視野，同時也避免膀胱和尿路的損傷，降低尿潴留的發生率［3］。但是留置導尿管時間的不恰當可能增加尿路感染和尿潴留發生的概率。國外剖宮產術后常規留置導尿管時間為12～24 h［4］，國內術后常規留置時間為24 h［5］,在實際臨床上為降低尿潴留的發生率，給予留置導尿管的時間甚至更長。研究表明，留置導尿管時間每增加1 d，與導尿管有關的尿路感染率增加5%～8%［6］，且臨床上尚無確定的證據來證明術后最適宜留置導尿管時間的長短［7］。在2011年發表的關于剖宮產手術是否留置導尿管的Meta分析中，認為剖宮產術后留置導尿與不導尿在降低尿潴留發生率方面無差別［8］，但該文章的結論，引發了相關學者的討論和疑問［9］。關于同樣問題的探討，在2014年發表的另一篇文章中指出，剖宮產手術導尿可降低尿潴留發生率［10］，目前仍建議在手術中留置導尿。國內在剖宮產手術時也遵循手術前留置尿管的常規操作。近年來，關于剖宮產術后留置導尿管時間縮短的探討主要集中在術后的6～8 h，即在術后第1次補液剩余500 mL拔管［11］，且另一項研究比較了術后留置6 h和8 h的尿潴留發生率和尿路感染發生率，差異無統計學意義［12］。本研究結合國內外近期相關研究，探討有利于減少尿潴留發生率和尿路感染發生率的最佳拔管時間。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究類型 所有針對剖宮產術后產婦留置尿管時間的隨機對照試驗，文種限中文、英文。

1.1.2 研究對象 納入適齡期的剖宮產手術產婦，并在手術中留置導尿管，無重要器官疾病，無妊娠合并癥，無泌尿系統疾病。

1.1.3 干預措施 觀察組為手術后立即拔除導尿管和手術后留置6～8 h導尿管產婦；對照組為手術后常規留置12～24 h導尿管的產婦。

1.1.4 結局指標 尿潴留發生率及尿路感染發生率。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 數據庫 計算機檢索 Pubmed數據庫、Cohrane圖書館臨床對照試驗庫、中國學術期刊全文數據庫CNKI、中國生物醫學文獻服務系統SinoMed、萬方數據庫資源系統和維普中文期刊全文數據庫VIP，檢索時限為自數據庫建庫至2017年5月。

1.2.2 檢索策略 采用自由詞與主題詞相結合，利用布爾邏輯算符、位置算符、截詞符等將檢索詞進行組配，達到全面檢索的目的。英文檢索詞主要包括“Cesarean*/Cesarean Section/Cesarean operation”“Catheter*/Catheters/Catheterization”；中文檢索詞主要包括 “剖?產”“留置 */拔除 */拔管 *”。

1.3 文獻篩選 由本文第一作者和第二作者獨立按納入標準和排除標準完成文獻篩選，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇意見不一致時，2名研究者討論后，由本文第三作者協助判斷。

1.4 納入研究的方法學質量評價 由研究者分別按澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016）對RCTs評價工具［13］評價文獻。該工具共13個條目，包括：①研究是否真正隨機將研究對象分配至各研究組；②是否對分組者實施分配隱藏；③觀察組和對照組基線特征是否均衡；④是否對研究對象實施盲法；⑤是否對干預者實施盲法；⑥是否對結果測評者實施盲法；⑦除要驗證的干預措施外，各組其他措施是否相同；⑧隨訪是否完整；⑨是否對退出病例結局進行陳述并納入分析；⑩是否對所有受試者進行相同結局測量；11○是否以可靠方法進行結局測量；12○采用的統計學方法是否恰當；13○研究設計是否合理。每個條目以“是”“否”“不清楚”進行評判。參照Cochrane 系統評價手冊［14］的研究，形成偏倚等級：“完全滿足各項標準，發生偏倚可能性最小”為A級；“部分滿足各項標準，發生偏倚可能性為中度”為B級；“完全不滿足各項標準，發生偏倚可能性為高度”為C級。

1.5 資料提取 按照制訂的數據及表格提取資料，內容主要包括：第一作者、發表時間、納入病例數、研究對象基本情況、干預措施、對照措施、結局指標。

1.6 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。通過卡方檢驗確定研究問題間是否存在異質性，檢驗水準為 α=0.1。 若P≥0.1，且I2≤50%，可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型進行 Meta分析；若 P＜0.1，且 I2＞50%，認為各研究間存在異質性，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析及敏感性分析。若兩個研究組之間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析；如兩組間異質性過大或無法尋找異質性來源時，采用描述性分析；與其他文獻的研究內容、研究方法、結局指標有較大差異時，僅進行描述性分析。采用Begg秩相關法和Egger回歸法分析潛在的發表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻1688篇，經逐層篩選后，最終納入7個RCT，一共1323例產婦。文獻篩選過程，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

2.2.1 納入研究的基本特征 見表1。

2.2.2 方法學質量評價結果 見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后立即拔導尿管與術后12～24 h拔管對剖宮產產婦術后排尿情況的比較 3篇文獻［15-17］報道了兩組產婦拔導尿管后發生尿潴留的例數，見圖2，研究結果間存在中等程度異質（P=0.15，I2=48%），用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，RR=0.91，95%CI=0.38～2.14，對合并結果進行 Z 檢驗，Z=0.22，P=0.83，提示術后立即拔導尿管與術后12～24 h拔導尿管對剖宮產產婦尿潴留發生率影響差異無統計學意義。兩篇文獻［15-16］報道了兩組產婦拔尿管后發生尿路感染的例數，見圖3，研究結果間存在低等程度異質性（P＝0.47，I2＝0%），用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，RR＝0.54，95%CI＝0.33～0.90，對合并結果進行 Z 檢驗，Z＝2.40，P＝0.02，提示手術后立即拔導尿管，可降低剖宮產產婦尿路感染發生率。

圖1 文獻篩選過程

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究方法學質量評價結果

2.3.2 術后6～8 h拔導尿管與術后12～24 h拔導尿管對剖宮產產婦術后排尿情況的比較 4篇文獻［11-12,18-19］報道了兩組拔導尿管后發生尿潴留的例數，見圖4，研究結果間存在低等程度異質（P＝0.95，I2＝0%），用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示，RR＝0.13，95%CI＝0.05～0.36，對合并結果進行 Z 檢驗，Z＝4.00，P＜0.01，提示術后6～8 h拔導尿管能降低剖宮產產婦尿潴留發生率。另外也報道了兩組拔導尿管后發生尿路感染的例數，見圖5，研究結果間存在中等程度異質性（P＝0.06，I2＝59%），用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，RR＝0.26，95%CI＝0.10～0.69， 對合并結果進行 Z 檢驗，Z＝2.70，P＝0.007，提示手術后 6～8 h 拔導尿管能降低剖宮產產婦尿路感染發生率。

圖2 剖宮產術后導尿管留置0 h和12～24 h尿潴留發生率的比較

圖3 剖宮產術后導尿管留置0 h和12～24 h尿路感染發生率的比較

圖4 剖宮產術后導尿管留置6～8 h和12～24 h尿潴留發生率的比較

圖5 剖宮產術后導尿管留置6～8 h和12～24 h尿路感染發生率的比較

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 本次納入的7篇文獻總體質量中等，2篇文獻為 A級［15-16］，5篇文獻為B級［11-12,17-19］。2篇文獻報道了實施分配隱藏的方案（28.5%）［15-16］，2 篇文獻報道了對研究對象實施了盲法（28.5%）［15-16］，7 篇文獻均對研究對象的年齡、孕周等情況進行了基線一致性分析［11-12,15-19］，觀察組和對照組具有可比性。對7篇研究進行Begg檢驗漏斗圖基本對稱，Egger檢驗未發現兩組結果存在顯著的發表性偏倚［11-12,15-19］。

3.2 拔導尿管時間對尿潴留發生率的影響 尿潴留的發生與手術范圍、麻醉藥物的使用、年齡差別、心理因素、膀胱張力等都有直接關聯［20-21］，而剖宮產術后產婦發生尿潴留的主要原因可以考慮麻醉和膀胱張力的因素。手術后立即拔掉尿管，由于麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、全身麻醉等）能阻斷膀胱骶叢神經，從而影響膀胱排尿功能,當手術結束時相應的功能尚不能恢復，易引起尿潴留發生；而手術后12～24 h長時間的持續引流，使膀胱長時間處于持續空虛狀態，引起膀胱肌張力減弱,也會導致尿潴留［22］。本研究通過分析認為，術后立即拔導尿管與術后留置12～24 h導尿管相比，在尿潴留發生率方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后留置6～8 h導尿管尿潴留發生率低于術后留置12～24 h 導尿管（P＜0.05）。 可見留置 6～8 h 后拔除導尿管，可降低尿潴留的發生率。同時，也有研究指出，手術麻醉后約6 h，膀胱和腸胃功能基本恢復，可以進行尿管拔除［23］，因此推薦術后 6～8 h拔除導尿管。

3.3 拔導尿管時間對尿路感染發生率的影響 研究表明，醫院最常見的感染是與導尿有關的尿路感染［24］，且尿路感染的風險隨著時間增加而增加［25］。尿路感染的風險主要從置管本身和尿路感染細菌兩方面考慮，從置管因素分析，一方面，因為導尿是一種侵襲性操作，對尿道有機械性刺激，使尿道分泌物增多［26］；另一方面，因為在置導尿管的尿路感染者的尿道口、尿液和導尿管的生物被膜中均分離到變形菌，且變形菌分離為同種菌或不同亞型菌株,證明尿路感染的主要方式是細菌逆行侵入［27］，且導尿管的植入大大增加了這種逆行感染的風險。從尿路感染的細菌因素分析，尿路感染常見病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，其中尤以大腸埃希菌分離率最高［28］，通過測量大腸桿菌的光密度值及菌落形成單位的值，繪制生長曲線趨勢,發現其生長的延滯期為0.0～2.0 h，生長的對數期為2.0～8.5 h、穩定期為 8.7～12.0 h、衰退期為＞12 h［29］，曲線基本呈上升趨勢；此外，大腸桿菌生物膜形成分為初黏附、黏附、成熟的生物膜、播散4個階段，而12 h后初黏附階段基本完成，感染部位的細菌一旦形成生物膜則很難被除去。無論從細菌的生長曲線還是生物膜形成的角度分析，都可以看出隨著尿管留置時間的增加，尿路感染的風險也會成倍增大，且12 h后生物膜初黏附的形成，將大大增加尿路感染的發生。本次Meta分析的結果顯示，術后立即拔除尿管的尿路感染率明顯低于術后留置 12～24 h（P＜0.05），同樣術后留置 6～8 h 的尿路感染率也明顯低于術后留置12～24 h（P＜0.05）。研究未直接比較0 h與6～8 h的尿路感染發生率，但根據理論推算，術后立即拔除導尿管的尿路感染率要低于術后留置6～8 h。臨床實踐中關于剖宮產術后拔管的情況，應兼顧考慮尿潴留和尿路感染這兩個重要結局指標，在尿潴留發生率最低的情況下盡早拔出導尿管，降低尿路感染風險。因此，建議在術后6～8 h拔除導尿管。