基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理對冠脈介入術(shù)后患者的影響

翟 穎，張 蕾，王 昆

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），是一種將心導(dǎo)管技術(shù)用于局部狹窄、閉塞的冠狀動脈管腔的疏通技術(shù)，通過解決心肌缺血，重新使血液供應(yīng)冠狀動脈，以改善心肌血流灌注的手術(shù)治療方式［1］。此治療手段能夠有效治療冠心病，但隨著患者自身基礎(chǔ)病因的不斷變化和發(fā)展，病患處血栓的形成和動脈管腔再次狹窄極易影響患者的心臟功能［2］。近年來，心臟康復(fù)已逐漸成為預(yù)防和治療心血管疾病的新興方法，相關(guān)研究表明［3］，針對心臟康復(fù)的護(hù)理、訓(xùn)練手段可有效改善冠狀動脈血管及心臟問題，從而降低因心血管疾病而導(dǎo)致的死亡例數(shù)。行為轉(zhuǎn)變理論是以社會心理學(xué)為基礎(chǔ)，由美國心理學(xué)家于1983年提出［4-5］。它認(rèn)為人行為的變化是連續(xù)、漸進(jìn)且復(fù)雜的，注重對象需求以及行為變化過程，是以行為模式為基本結(jié)構(gòu)的健康教育。為探究行為轉(zhuǎn)變理論對冠脈介入術(shù)后患者的影響，本研究對我院收治的冠脈介入術(shù)后患者實施基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)，對比常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6—12月收治于我院接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的冠脈介入術(shù)后患者62例為對照組，其中男37例，女25例；年齡24～52歲，平均年齡（37.8±1.3）歲；其中17例患有高脂血癥，23例患有Ⅱ型糖尿病，29例患有原發(fā)性高血壓。選取2016年1—7月收治于我院接受基于行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理干預(yù)的冠脈介入術(shù)后患者62例為觀察組，其中男32例，女30例；年齡 22～48歲，平均年齡（34.6±1.2）歲；其中 25例患有高脂血癥，18例患有Ⅱ型糖尿病，14例患有原發(fā)性高血壓。本研究由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：語言表達(dá)準(zhǔn)確、連貫、清晰者；經(jīng)診斷確定為冠心病且以做支架植入手術(shù)者；了解并自愿參加本次研究，簽署知情同意書者；長期居于本市者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病或存在認(rèn)知障礙，不能配合本次研究者；認(rèn)知能力異常者；心力衰竭并有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他身體疾病者。

1.2 方法 兩組患者分別進(jìn)行為期1個月的護(hù)理。

1.2.1 對照組 對照組患者實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。在患者接受冠脈介入術(shù)后，向其發(fā)放指導(dǎo)手冊并在其出院前填好治療資料卡，手冊內(nèi)容包括復(fù)查時間、休息方式、用藥管理、心態(tài)調(diào)整、膳食搭配和運動形式等。定期隨訪患者（門診、電話及家庭隨訪）。

1.2.2 觀察組 觀察組患者實施基于行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理干預(yù)。由4名受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員給予行為轉(zhuǎn)變理論的綜合心臟康復(fù)護(hù)理計劃，評估患者所在的行為變化階段，并實施與其相應(yīng)的心臟康復(fù)措施。

1.2.2.1 前意向階段（此階段持續(xù)5 d）。處于此階段的患者缺乏內(nèi)在改變動機(jī)，因此重點激勵患者形成內(nèi)在驅(qū)動力。將行為轉(zhuǎn)變理論中的生動解脫以及意識喚起策略利用于幫助患者患病之后感受的回憶，向患者提供與其自身不良行為習(xí)慣相關(guān)的知識教育，讓其在接受教育后將冠心病的發(fā)展與其缺乏康復(fù)運動、不規(guī)律服用藥物、不良飲食習(xí)慣等不良習(xí)慣相聯(lián)系，意識到這些不良習(xí)慣與其病情預(yù)后的相關(guān)性及對其健康的危害。此外，還應(yīng)加強對心臟康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知教育，如發(fā)放有關(guān)資料等，幫助提高其對鍛煉的重視程度，促使其轉(zhuǎn)變對行為的認(rèn)知和態(tài)度，以過渡到意向階段。若存在主觀配合度不高的患者，則需重復(fù)進(jìn)行此階段的護(hù)理干預(yù)，使患者加深理解自身不良行為習(xí)慣對病情預(yù)后帶來的惡劣影響。

1.2.2.2 意向階段（此階段持續(xù)5 d）。處于此階段的患者可能因權(quán)衡行為改變的利弊而長期處于此階段。如患者在改變自己飲食習(xí)慣時，會出現(xiàn)一系列不適癥狀，出現(xiàn)矛盾心理，不向前發(fā)展。護(hù)理人員應(yīng)該提供更多積極教育，誘導(dǎo)患者思考行為轉(zhuǎn)變對自身健康的直接、間接益處，以加快行為的轉(zhuǎn)變。應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論中的環(huán)境再評價以及自我再評價策略分析使患者難以改變不良習(xí)慣的內(nèi)外部影響因素，積極鼓勵其克服不良習(xí)慣。當(dāng)患者猶豫是否繼續(xù)進(jìn)行正向行為轉(zhuǎn)變時，護(hù)理人員應(yīng)該詳細(xì)分析良性習(xí)慣的益處；當(dāng)患者在此階段產(chǎn)生負(fù)面情緒時，護(hù)理人員應(yīng)與患者共同分析心理應(yīng)對措施。若存在主觀配合度不高的患者，則需重復(fù)進(jìn)行此階段的護(hù)理干預(yù)，加強患者對干預(yù)后行為改變益處的理解。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段（此階段持續(xù)5 d）。應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論中的社會及自我解放策略，與患者共同研究在行為變化過程中有可能出現(xiàn)的各方面問題，引導(dǎo)、幫助患者制訂可以實現(xiàn)的康復(fù)計劃，同時提供支持系統(tǒng)，如專業(yè)看護(hù)，幫助患者能由準(zhǔn)備階段順利轉(zhuǎn)入行動階段。在與患者溝通交流的過程中，護(hù)士鼓勵患者傾訴，不對其評判，將患者所述內(nèi)容進(jìn)行梳理后回饋給患者。通過此方法建立良好的護(hù)患關(guān)系，提升信任度，使護(hù)士更好理解患者心理。護(hù)士通過誘導(dǎo)式提問引導(dǎo)患者講述其個人經(jīng)歷以及對行為轉(zhuǎn)變的認(rèn)識，鼓勵其進(jìn)行主觀思考。

1.2.2.4 行動階段（此階段持續(xù)10 d）。此階段是行為轉(zhuǎn)變過程中的重要階段。護(hù)理人員必須制訂標(biāo)準(zhǔn)以評判患者的行為變化是否達(dá)標(biāo)，是否成功轉(zhuǎn)變，并對患者當(dāng)前健康行為與目標(biāo)之間的差異評估，引導(dǎo)患者自動自覺發(fā)現(xiàn)二者兼得矛盾，從而激發(fā)其改變動機(jī)。此外，部分患者的不良行為習(xí)慣可能在未來復(fù)發(fā)，可通過加強患者自我效能來克服其遇到的障礙。利用強化管理等手段助患者克服不良行為習(xí)慣的復(fù)發(fā)。

1.2.2.5 維持階段（此階段持續(xù)5 d）。護(hù)理人員需向患者提供心臟康復(fù)訓(xùn)練的幫助，以尋找可能引發(fā)不良行為的刺激物，多提供有利于健康行為的暗示，制訂獎懲措施。在與患者進(jìn)行交流的過程中，護(hù)士始終保持同理心，即對患者的敘述表現(xiàn)出興趣并用自身肢體動作、語言表現(xiàn)出對患者處境的理解。在出院前對患者進(jìn)行個性評估測試，根據(jù)結(jié)果與患者及其家屬共同制訂個性化護(hù)理計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 行為變化階段。由接受專業(yè)培訓(xùn)合格后的護(hù)理人員發(fā)放評估量表，采用美國癌癥預(yù)防研究中心研制的行為變化階段5項評估量表［6］，調(diào)查兩組患者行為變化階段分布。評價標(biāo)準(zhǔn)：①前意向階段：不打算改變階段，刻意堅持不改或在未來一定時間內(nèi)不打算做出改變；②意向階段：打算改變階段，在未來一定時間內(nèi)打算改變不良習(xí)慣；③準(zhǔn)備階段：準(zhǔn)備改變階段，為行為變化做出必要準(zhǔn)備，在未來1個月內(nèi)會改變行為；④行動階段：行為變化階段，在過去一段時間內(nèi)，目標(biāo)行為已做出部分改變；⑤維持階段：行為維持階段，保持良好行為，持續(xù)一定時間。

1.3.2 心血管危險因素水平。在兩組患者進(jìn)行1個月的護(hù)理后，于清晨要求其空腹抽取3 mL靜脈血液，使用院內(nèi)血液分析儀測量三酰甘油（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白濃度 （LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、驚喜狀態(tài)下舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）。1.3.3 采用SF-36生命質(zhì)量評測量表［7］對患者進(jìn)行測定，該量表包括軀體疼痛、生理機(jī)能、生理職能、精力、精神健康、一般健康狀況、情感職能以及社會功能8個維度，共36個條目，每個維度0～100分，得分越高，則患者狀態(tài)越好，生命質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對此次研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者心血管危險因素水平及生命質(zhì)量用(±s）表示，應(yīng)用t檢驗；兩組患者行為變化階段用例數(shù)、構(gòu)成比表示，應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行為變化階段 見表1。

2.2 兩組患者心血管危險因素水平 見表2。

2.3 兩組患者生命質(zhì)量 見表3。

3 討論

3.1 行為轉(zhuǎn)變理論的5個階段 行為轉(zhuǎn)變理論在患者行為轉(zhuǎn)變的過程中，根據(jù)其特殊需求，為其提供可行的支持，幫助其逐步建立良好行為。該理論早期用于吸煙者的戒煙行為轉(zhuǎn)變，之后應(yīng)用于高血脂、高血壓等慢性疾病的行為轉(zhuǎn)變［8］。行為轉(zhuǎn)變過程是一個連續(xù)、漸進(jìn)而又復(fù)雜的過程，可分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段5個階段。其中，前意向階段和意向階段護(hù)理干預(yù)措施可以通過向患者講解相關(guān)知識等手段提高患者對疾病和不良行為習(xí)慣的認(rèn)識［9］。準(zhǔn)備階段與患者共同分析并制訂規(guī)定其行為的計劃，確保患者能將自身不良行為轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)行為。行動階段為患者提供平社會和環(huán)境支持。維持階段通過后續(xù)的各方面支持使患者持續(xù)行為的轉(zhuǎn)變［10］。

3.2 行為轉(zhuǎn)變理論對患者不良行為習(xí)慣的影響 針對患者的不同心理特點，在各個行為變化階段采取針對性行為干預(yù)，能夠激起患者行為轉(zhuǎn)變的動力［11］。在本研究中，觀察組護(hù)理后行為階段比例高于對照組 （P＜0.05），說明將基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)運用于冠脈介入術(shù)后患者對于加快改變患者不良行為習(xí)慣起到重要作用。原因可能為患者在前意向階段中不會意識到行為轉(zhuǎn)變能帶給自身健康的益處，所以要盡力使患者對心臟康復(fù)產(chǎn)生積極動力；在準(zhǔn)備階段，患者下定決心準(zhǔn)備心臟康復(fù)訓(xùn)練，通過各種方式鞏固患者改變自身行為的信念，如使其在“世界心臟日”簽署康復(fù)協(xié)議書［12］；行動階段，護(hù)理人員需要長期進(jìn)行患者行為的強化訓(xùn)練，對其好的行為表示鼓勵，懲罰不良行為習(xí)慣，促使其行為改變階段不斷上升。在心臟康復(fù)訓(xùn)練中，保證患者康復(fù)過程安全性，使患者累積行為轉(zhuǎn)變成功的正向經(jīng)歷，促使其養(yǎng)成健康的生活方式［13］。處于維持階段的患者能夠得到各方面的支持，確保康復(fù)計劃的持續(xù)實施。

表1 兩組患者行為變化階段

表2 兩組患者心血管危險因素水平(x±s)

表3 兩組患者生命質(zhì)量(x±s)

3.3 行為轉(zhuǎn)變理論對患者心血管疾病再發(fā)率的影響隨著科技和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，經(jīng)冠脈介入術(shù)成為治療冠心病患者的重要手段。雖然此治療方式的近期療效較好，但患者心血管危險因素水平較高，可誘發(fā)心血管疾病再發(fā)。有研究表明［14］，引起患者上述狀況的原因主要為患者未從根本上改變不良行為習(xí)慣，進(jìn)而影響其病情康復(fù)。因此，除對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)對患者良好行為習(xí)慣加以培養(yǎng)，這就要求患者自身形成自我管理體系，包括按時服藥、異常血壓應(yīng)對能力、飲食控制、血壓監(jiān)測、規(guī)律運動等。在本研究中，觀察組護(hù)理后 TG、TC、LDL-C、SBP 水平低于對照組（P＜0.05），說明將基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)運用于冠脈介入術(shù)后患者有利于降低患者再發(fā)心血管疾病的可能性。以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)護(hù)理模式能夠提高患者參與康復(fù)運動的積極性和依從性，使血壓降低，改善患者預(yù)后，其作為一種綜合、多渠道的全面護(hù)理干預(yù)，對降低心血管危險因素水平具有顯著效果［15］。

3.4 行為轉(zhuǎn)變理論對患者生命質(zhì)量的影響 在本研究中，觀察組護(hù)理后生命質(zhì)量水平高于對照組 （P＜0.05），說明將基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)運用于冠脈介入術(shù)后患者對改善患者生命質(zhì)量存在積極作用。原因為與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，給予行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)具有高效性和更強的針對性，借助心理學(xué)基礎(chǔ)的溝通技巧并巧妙運用于各行為階段，有效幫助患者發(fā)泄自身消極情緒，提高其社會、心理支持水平。相關(guān)研究結(jié)果表明［16］，健康狀況與自我管理能力有關(guān)，隨著患者自我管理能力的提升，其自我健康狀況的成功體驗便會提高，有利于其治療態(tài)度和生理狀況積極發(fā)展。心臟康復(fù)訓(xùn)練中規(guī)律性的合理康復(fù)訓(xùn)練使患者耐力和活動強度大幅度增強，提升了患者機(jī)體免疫能力和生理機(jī)能，隨著患者身體各方面機(jī)能的不斷改善，其軀體疼痛等不良情況發(fā)生的概率也會逐漸減少，精神狀況也會逐步改善。

4 小結(jié)

將基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)運用于冠脈介入術(shù)后患者，有利于促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變，能大幅度降低其心血管危險因素，且可提升其生命質(zhì)量，值得在臨床推廣。