基于護理電子病歷的護理分級評定信息系統的應用

丁 艷，吳 娜，丁 莉

（新疆醫科大學第二附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830063）

2013年國家衛生和計劃生育委員會修訂分級護理制度，頒布了《護理分級》的行業標準。要求患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和/或自理能力進行評定而確定護理級別［1］。現行分級護理制度是我國醫療體系的核心制度之一［2］；也是衡量醫院綜合質量的一項關鍵性參數［3］。修訂的護理分級標準雖然涵蓋了病情觀察和生活護理兩方面的要素，要求住院患者日常生活自理能力（ability of daily life，ADL）使用 Barthel指數評定量表，提高了護理級別評定的客觀性、科學性。但對于錯綜復雜、千變萬化的疾病及不斷發展的醫療技術，病情評估的客觀性顯然是遠遠不夠的。醫護人員易根據主觀或經驗判斷病情，導致護理級別醫囑的不準確，無法滿足患者實際需求，保證護理質量。因此，建立細化和量化的護理分級步驟，優化護理分級流程是必要的［4］。目前，用于病情評估的量表有改良早期預警評分 （modified early warning score,MEWS）［5-6］、 休克指數（shock index,SI）［7］等，但評估指標多，主要用于急診和ICU患者［8-9］。 疾病嚴重程度評價量表（disease severity assessment scale，DSAS）是由丁俊琴等［10］、閆曉麗等［11］進行大量研究而創建的一種新型病情評估工具，是建立在對分級護理標準要素體系［12］和急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）［13-14］等評分系統研究的基礎上。且在Ⅱ類科室［15］DSAS評分所得的護理級別與標準護理級別相比，一致性較好，Kappa系數為0.72［10］。我院自2017年1月起以護理電子病歷為基礎，將DSAS和Barthel指數評定量表相結合制訂護理級別，作為現行護理級別評定依據的補充及參考，運用于Ⅱ類科室進行試點，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選擇2017年1—10月于我院Ⅱ類科室五官科住院的患者857例。納入標準：具有小學以上文化水平；年齡≥14歲；知情同意，愿意參加本研究。排除標準：在本科室住院未滿48 h；合并有精神疾病無法配合者；放棄治療及轉院者。將患者按病區分為觀察組425例和對照組432例。觀察組中，男231例，女194例；年齡14～84歲，平均年齡（44.7±6.7）歲。對照組中，男226例，女206例，年齡14～89歲，平均年齡（47.2±8.1）歲 。兩個病區患者在年齡、性別、文化程度、護理人員配備等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統護理分級模式，即患者入院、術后及病情變化時，由護士對患者進行Barthel指數評分，醫師根據現行護理分級標準對病情的評估要求判斷病情嚴重程度，下達護理級別醫囑。護理人員按照分級護理的指導原則為患者提供相應的護理措施。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，采用以護理電子病歷為基礎的DSAS和Barthel指數評定量表制訂護理級別。

1.2.2.1 實施前準備 （1）建立以護理電子病歷為基礎的DSAS和Barthel指數評定量表評估信息軟件，由護理部、醫學工程部、信息科協作完成，實現醫護電子病歷信息系統共享。①DSAS疾病嚴重程度評價量表［10-11］：包括10項指標：體溫、收縮壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、意識、進食狀況、年齡、疾病性質、基礎疾病，總分0～37分。特級護理參考值為≥12分，1級護理參考值為7～11分，2級護理參考值為2～6分，3級護理參考值為0～1分。根據10項指標總分所在的范圍劃分護理級別。②Barthel指數評定量表：包括進食、沐浴、修飾（包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶等）、大便控制、小便控制、用廁（便后清潔及整理衣服）、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯等10項內容，總分100分。根據患者完成每項內容所需要幫助的程度賦分并評定為相應等級,得分越高，獨立性越大，依賴性越小。≤40分為重度依賴，可結合病情，采取1級護理甚至特級護理；41～60分為中度依賴，需結合病情采取2級護理；61～100分為輕度依賴或無需依賴，需結合病情采取2級護理或3級護理［16］。當護理人員將DSAS與Barthel指數單項評定結果錄入護理電子病歷評估系統，系統可匯總計算快速生成總分值，分值及處理方案有1個對話框彈出，最后護理級別的確定以量表級別高者為準［10］。例如當患者DSAS評分11分，提示1級護理，Barthel指數評分40分，提示2級護理時，系統自動默認級別高者，即該患者的建議護理級別為1級護理，并“提醒”醫護人員給予相應護理級別及措施。（2）成立護理分級評定小組及質控小組，完成運用護理電子病歷評定量表制訂護理級別流程的培訓學習及動員。使醫護人員熟練掌握DSAS、Barthel指數評定量表的使用方法、意義及使用流程。質控小組知曉質控時間、方法及內容。

1.2.2.2 實施步驟 患者入院、術后及病情變化時，至少由1名醫師及1名責任護士根據DSAS和Barthel指數評定量表內容逐項對患者進行評估。新入院患者要求6 h內完成評估，其余情況要求即時完成，最長不超過2 h。評估后系統自動匹配賦分并匯總計算出DSAS和Barthel指數評定分值，彈出對話框“提醒”醫護人員制訂護理級別及采取相應的護理措施。

1.2.2.3 質量管理與控制 護理級別評定內容及結果（DSAS、Barthel指數分值、推薦護理級別及措施）會同步在護理電子病歷系統生成 “分級護理評估記錄單”。此表動態記錄患者護理分級過程中的每一步驟，隨患者電子病歷保存，以此作為可視化管理的看板。凡是有電子病歷登錄權限的人員均可查閱，但無法修改。科室護理級別質控小組可實時監控護理級別制訂及護理措施落實情況，每周匯總分析1次。

1.3 評價指標

1.3.1 護理工作質量 由我院臨床護理工作人員和護理專家依據三級甲等醫院評審標準中對護理質量內容要求制訂考核方案，由護理部、科室、病區3級護理質控小組定期對護理質量進行檢查，包括基礎護理、特1級護理、急救藥械、護理安全、消毒隔離、護理文書、技術水平、整體護理、行為規范。每項質控項目總分為100 分，該問卷 Cronbach’s α 系數為 0.869［17］。

1.3.2 責任護士病情掌握準確率 根據衛生部頒發的《醫院實施優質護理服務工作標準（施行）》［18］中責任護士熟悉自己負責患者的要求，結合我院實際，制訂護士對患者病情掌握情況考核標準，內容包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療原則、護理等級、心理特點、陽性資料、護理診斷、護理措施等11項。每周二、三、四由護士長、責任組長對以上內容向責任護士進行現場提問計分，準確＝1分，不準確＝0分，滿分11分。每題準確率＝（答對人數/總人數）×100%。2017年第3季度耳鼻咽喉科、口腔科分別提問護士13人次。

1.3.3 患者滿意度 由我院護理部參考中國醫院協會推薦的三級綜合醫院評審標準中 《住院患者滿意度測評量表》［19］自行設計調查問卷，問卷包括護理內容、護理時效、護理態度、護理技術、護理效果共5個維度，25個條目。各條按照“非常滿意”4分、“滿意”3分、“不滿意”2分、“非常不滿意”1分進行評分，總分100分。得分越高，表示住院患者對護理工作滿意度越高。護士向患者逐項解釋，由其自行填寫，兩組患者分別發放問卷調查表425份和432份，有效回收率為100.00%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數據錄入及統計學分析。計量資料以（x±s）表示，應用t檢驗，計數資料用例數、構成比表示。

2 結果

2.1 兩組患者護理質量評分 見表1。

2.2 兩組護士病情掌握準確率 見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度評分 見表3。

3 討論

3.1 以護理電子病歷為基礎的DSAS結合Barthel指數評定量表制訂護理級別，可有效提高護理質量及管理效率 傳統護理分級模式評估病情因缺乏客觀、明確、量化的標準，使醫護人員多以主觀判斷或經驗性評估為主，導致護理分級醫囑決策與臨床脫節，影響臨床護理工作質量。而盲目或過度照顧，也造成了護理資源額外消耗。本研究醫護人員采用DSAS結合Barthel指數評估量表進行評估，確定護理級別，可提高分級護理的科學性和規范性，使護士的工作目標更加明確，為患者制訂個性化的護理措施更加有序、全面。表1顯示，觀察組患者的基礎護理、特1級護理、急救藥械、護理安全、消毒隔離、護理文書、技術水平、整體護理、行為規范9個方面的質控得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明量化的評估表可規范護理人員為患者提供評估、護理常規和服務的流程，使護士對患者實施的護理具有針對性、靈活性。同時，醫護配合共同制訂護理級別，增強了護士對護理職業的認同感，激發了護士主動全面評估患者病情的積極性，及時采取相應護理措施的責任心，保障了患者安全，持續提高了護理工作質量。而隨著信息化網絡技術的普及，護理評估表單的信息化、智能化、數字化也是醫院管理發展的必然趨勢。該評估模式只需將各項評估項目錄入護理電子病歷系統，軟件即可自動匹配數據，匯總計算出相應分值及參考的護理級別和護理措施，使醫護人員對護理級別的判斷更加直觀、便捷。同時，所有評估數據在病歷管理系統可永久保存，形成大數據庫，供醫護人員隨時調取、評估、質控，進行原因追蹤和整改，為護理分級、科研、教學提供數據支撐，也為護士長合理安排人力資源提供參考，提高了護理管理質量及效率。

3.2 以護理電子病歷為基礎的DSAS結合Barthel指數評定量表制訂護理級別可提高護士對患者病情掌握的準確率 護士掌握患者病情是優質護理工作內涵的1項重要內容。實施傳統護理分級前，護士對病情觀察重視度不夠，未能根據患者病情及需求去判斷、評估和決定實施護理的時間和內容，造成被動執行醫囑及完成各項護理操作，或盲目過度照護，未體現“以患者為中心”的護理理念。新的護理分級評定方法于患者入院、術后、病情變化時隨時評估及更新護理級別，能為醫護人員提供即時、準確的信息，護士對病情掌握更全面，更具有側重點。表2結果顯示，觀察組護士對患者床號、姓名、診斷、飲食、護理等級掌握的準確率與對照組護士比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與以上項目只需簡單記憶有關；對病情、治療原則、心理特點、陽性資料、護理診斷、護理措施掌握的準確率及總準確率與對照組護士比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明使用DSAS結合Barthel指數評定量表制訂護理級別能全面、客觀評估患者的病情，且護理人員會花更多時間為患者進行巡視、病情觀察及健康教育，提高了護理風險評估的有效性。有利于護士在臨床工作中及時發現問題并為患者解決問題，達到了提高優質護理服務質量內涵的目的。

表1 兩組患者護理質量評分 （分，±s）

表1 兩組患者護理質量評分 （分，±s）

組別 n 基礎護理 特1級護理 急救藥械 護理安全 消毒隔離 護理文書 技術水平 整體護理 行為規范觀察組 425 99.07±0.44 98.81±0.55 99.10±0.76 98.84±0.82 98.44±0.79 97.11±1.37 99.41±0.52 99.45±0.56 99.48±0.44對照組 432 97.24±0.48 96.92±0.60 97.59±0.80 95.93±0.37 96.39±2.31 94.95±1.56 96.77±0.94 96.03±0.99 95.86±1.14 t值 8.85 7.33 4.31 10.23 2.65 3.28 7.76 9.49 9.33 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.016 0.004 <0.001 <0.001 <0.001

表2 兩組護士病情掌握準確率 （%）

表3 兩組患者護理滿意度評分 （分，±s）

表3 兩組患者護理滿意度評分 （分，±s）

組別 n 護理內容 護理時效 護理態度 護理技術 護理效果觀察組 425 97.31±0.57 98.52±0.43 98.83±0.30 97.01±0.85 98.59±1.00對照組 432 95.36±0.80 96.27±0.56 96.51±0.48 96.83±0.87 96.06±0.80 t值 6.27 10.11 12.90 0.47 6.27 P值 <0.001 <0.001 <0.001 0.644 <0.001

3.3 以護理電子病歷為基礎的DSAS結合Barthel指數評定量表制訂護理級別，可提高患者對護理工作的滿意度 患者滿意度是提升醫療服務質量和反映醫療機構社會效益的重要管理考核手段［20］，是護理管理者公認的金標準。表2顯示，觀察組護理技術滿意度與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與護理技術需經專項培訓及個人經驗積累有關。而護理內容、護理時效、護理態度、護理效果滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明 DSAS與 Barthel指數評定量表結合確定護理級別，且在電子病歷系統隨時查看及調閱數據，使護理級別的確定有據可依，有章可循，提高了患者對護理分級標準的信任度，減少了護患糾紛。其次充分地評估可促使護士與患者進行有效的溝通和交流，并根據病情特點、生活自理能力程度、服務需求，落實護理分級措施，有利于融洽護患關系，提高患者滿意度。

4 小結

隨著護理管理科學化、精細化水平的提高，分級護理改革也成為臨床關注的焦點［21］。本研究以護理電子病歷為基礎，將DSAS結合Barthel指數評定量表制訂護理級別，作為現行護理分級評定方法的補充，能提高護理質量及患者對護士工作滿意度，可作為國內護理分級制度進一步完善的參考依據及方向。