不同內固定方式治療老年股骨轉子間骨折患者效果研究

聶 飛，李 偉

(成都市第六人民醫院骨科，四川 成都 610051)

股骨轉子間骨折屬于關節囊外骨折，是老年人常見骨科疾病，跌倒、撞擊、墜落等均可造成股骨轉子間骨折。隨著我國老齡化進程加快，股骨轉子間骨折發生率呈上升趨勢，其中老年女性發生股骨轉子間骨折的概率約為老年男性3倍[1，2]。以骨牽引為主的保守治療雖具有一定療效，但患者需長期臥床，可能引發肌肉萎縮、肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等多種并發癥，不僅對患者生活質量造成嚴重影響，還可顯著增加老年患者致殘、致死風險。因此對無手術禁忌證的老年股骨轉子間骨折患者盡早開展積極手術治療受到越來越多的肯定[3]。內固定術是股骨轉子間骨折重要治療方法，可以穩定骨折端，提供持久生物學支撐，其中股骨近端防旋髓內釘(PFNA)和股骨近端鎖定鋼板(PFLP)為目前常用固定系統，二者治療股骨轉子間骨折的優劣尚存在一定爭議。本研究選取我院138例老年股骨轉子間骨折患者，分別采用PFNA與PFLP內固定治療，探討其對老年股骨轉子間骨折患者圍術期指標、骨折愈合時間、Harris評分及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2016年12月我院138例老年股骨轉子間骨折患者。納入標準：①股骨轉子間骨折診斷參考《外科學(第8版)》股骨近端骨折章節[4]；②在我院接受PFNA或PFLP內固定治療；③年齡≥60歲；④患者或其家屬均了解本研究，簽署知情同意書。排除標準：①其他因素造成的病理性骨折；②合并其他部位骨折；③開放性股骨轉子間骨折；④骨折前已存在膝關節功能受限。按隨機數表法分為PFNA組與PFLP組各69例。PFNA組男18例，女51例，年齡63～81歲[(72.43±8.66)歲]；骨折AO分型：A1型16例，A2型45例，A3型8例；致傷原因：交通事故傷23例，摔倒跌傷46例；基礎疾病：高血壓29例，糖尿病11例，冠心病6例，腦血管疾病3例。PFLP組男21例，女48例，年齡61～82歲[(71.78±8.72)歲]；骨折AO分型：A1型19例，A2型44例，A3型6例；致傷原因：交通事故傷20例，摔倒跌傷49例；基礎疾病：高血壓25例，糖尿病13例，冠心病8例，腦血管疾病1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2手術方法PFNA組采用PFNA內固定治療，PFLP組采用PFLP內固定治療。①PFNA內固定術：患者取仰臥位，硬膜外麻醉成功后，行牽引、內收、內旋等手法，在輔助C型臂X射線透視下確認骨折復位。常規消毒鋪巾，于大粗隆頂點上方取5 cm左右切口，逐層分離皮膚、闊筋膜、臀中肌，在大粗隆頂點插入導針。C型臂X射線透視確認導致位置后，沿導針擴大髓腔，置入PFNA主釘，注意力度適中。在C型臂X射線透視下調整PFNA主釘深度，安裝瞄準系統。在瞄準系統引導下，于股骨頸內置入導針，沿導針打入適宜長度螺旋刀片，安裝遠端鎖釘和尾帽。C型臂X射線透視確認內固定無誤后，沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口。②PFLP內固定術：患者取仰臥位，硬膜外麻醉成功后，行牽引、內收、內旋等手法，在輔助C型臂X射線透視下確認骨折復位。常規消毒鋪巾，于大粗隆上取10 cm左右縱行切口，逐層分離皮膚、闊筋膜、股外側肌，清除骨折斷端血塊與軟組織，將骨折斷端復位，用克氏針臨時固定。選擇適宜股骨近端鎖定鋼板，在C型臂X射線透視下，置于大粗隆頂點遠端1 cm處，置入3枚螺釘呈品字形固定，再用皮質骨螺釘固定股骨干皮質。C型臂X射線透視確認固定無誤后，沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口。

1.3觀察指標比較兩組圍術期指標，記錄骨折愈合時間，評估術后6個月Harris評分與Barthel指數，統計術后并發癥發生率。①圍術期指標：記錄手術時間、術中出血量、隱性失血量、X射線透視時間、切口長度、住院時間。②骨折愈合時間：以復查時X射線片證實骨折愈合，可完全負重行走為標準。③Harris評分：采用Harris評分評估患者術后6個月髖關節功能，包括疼痛、功能、畸形、活動范圍等4個方面，計0～100分，評分越高髖關節功能越好。④Barthel指數：采用Barthel指數評估患者術后6個月生活質量，共10個項目，計0～100分，評分越高生活質量越高。⑤并發癥：統計術后傷口感染、下肢靜脈血栓、髖關節內翻、股骨干骨折、內固定失效等并發癥發生率。

1.4統計學方法選用統計學軟件SPSS 19.0進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較PFNA組手術時間、術中出血量、隱性失血量、切口長度、住院時間低于PFLP組，X射線透視時間長于PFLP組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組康復指標比較PFNA組骨折愈合時間短于PFLP組，術后6個月Harris評分、Barthel指數高于PFLP組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組康復指標比較

2.3兩組術后并發癥比較PFNA組術后并發癥總發生率低于PFLP組(χ2=4.089，P< 0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

股骨轉子間位于股骨干與股骨頸的交界處，在大轉子與小轉子之間，是承受剪式應力最大的部位。老年人由于骨質疏松、生理機能衰退等，在受到直接或間接暴力時，易發生股骨轉子間骨折。早期內固定治療可以實現良好復位，大大降低老年患者死亡與殘疾風險。內固定治療可分為髓外固定與髓內固定兩大系統，前者為股骨轉子間骨折傳統治療方法，以動力髖螺釘、PFLP等為代表。PFLP也是一種釘板系統，具有動力與靜力加壓作用，可提供強大抗旋轉穩定性，與傳統解剖鋼板相比，帶有螺紋鎖定孔與螺釘，可實現更強生物學固定，保證復位要求[5，6]。以PFNA為代表的髓內固定系統是股骨轉子間骨折治療是的研究熱點，PFNA由股骨近端加鎖髓內釘發展而來，置于髓腔內，靠近負重力線，力臂縮短，穩定性強，不易折斷，具有一定生物力學優勢[7，8]。

本研究顯示，PFNA組手術時間顯著短于PFLP組，提示PFNA內固定術操作較簡單，可按標準化流程操作，術者掌握其重點與難點后，可流暢完成手術操作。PFNA組術中出血量、切口長度顯著低于PFLP組，主要由于PFNA內固定術均可在導針與瞄準系統下完成，無需較大切口，屬于微創治療，術中出血量較少，對老年患者機體負擔較輕，隱性失血量主要是由組織外滲血及溶血引起，受術式影響，本研究中PFNA組隱性失血量顯著短于PFLP組，表明PFNA可減少患者術后出血量，利于恢復。PFNA組X射線透視時間顯著長于PFLP組，提示PFLP內固定術可以減少X射線透視時間。PFNA內固定術基本為半閉合操作，需反復使用X射線透視，保證正確復位，而PFLP內固定術可在直視下完成，只有在置釘時才需要X射線透視觀察置釘深度，可以減少X射線透視對患者及術者的輻射影響。本研究顯示，PFNA組骨折愈合時間顯著短于PFLP組，術后6個月Harris評分、Barthel指數顯著高于PFLP組，證實PFNA內固定術在老年股骨轉子間骨折患者術后康復方面具有一定優勢。PFNA髓內釘靠近重心，可承受股骨近端大部分壓力，相對減輕骨折端負荷，有利于骨折愈合，加之患者術后早期可下地進行康復鍛煉，對患者術后髖關節功能恢復具有重要意義。另外PFNA內固定術無需清理骨折斷端血塊與軟組織，不會對骨折斷端血液運行造成明顯影響，有利于保護骨折斷端微生物環境，避免骨折延遲愈合[9，10]。術后切口感染是股骨轉子間骨折嚴重并發癥，傷口暴露時間、手術室環境、術后換藥操作、術前基礎疾病等均為其常見危險因素[11]。本研究中僅PFLP組出現1例切口感染，可能與PFLP內固定術切口較大，暴露時間長等有關。下肢靜脈血栓是骨折術后常見并發癥，主要由于內固定治療對下肢血管壁造成不同程度損傷，加之長時間臥床，血流滯緩，易于血栓形成[12]。髖關節內翻屬于股骨轉子間骨折術后畸形愈合，部分老年患者骨質疏松嚴重，內固定效果不佳，一旦進行強度過高的康復訓練，即可造成髖關節內翻[13]。內固定失敗也是股骨轉子間骨折術后常見并發癥，與置入物不恰當、復位不良、血管神經損傷、術后不當鍛煉等相關[14]。本研究顯示，PFNA組術后并發癥總發生率顯著低于PFLP組，提示PFNA相較于PFLP可更好預防術后并發癥，具有較高安全性。

綜上，PFNA與PFLP內固定術均為老年股骨轉子間骨折有效治療方案，其中PFNA在圍術期指標、骨折愈合時間、Harris評分、并發癥等方面具有一定優勢。