機器人與胸腔鏡肺葉切除術在治療早期非小細胞肺癌的安全性與療效對比

郭洪撥 喻本桐

南昌大學第一附屬醫院胸心外科（南昌330006）

在我國，肺癌發生率居高不下，其發病率和病死率在男性常見惡性腫瘤中占首位，在女性常見惡性腫瘤中占第二、三位［1］，只有30%的早期及局部進展期肺癌有手術根治機會，隨著技術革新與進步，肺癌的手術方式也在不斷的更新換代，毫無疑問，過去30年外科手術的最大進展是內窺鏡技術的發展。第一個胸腔鏡由HANS CHRISTIAN JACOBAEUS 完成，他在19世紀末修改了膀胱鏡，并直接觀察胸壁與肺粘連，以促進氣胸和肺結核的治療。到20世紀90年代早期，視頻輔助胸外科（video-assisted thoracic surgeqry，VATS）替代開胸手術，改變了人們對胸外科手術方式的認識。胸腔鏡手術在胸部手術方面的優點已在以往文獻中得到了充分的證實。近年來，逐漸興起的達芬奇機器人手術彌補常規胸腔鏡的一些缺陷。機器人系統能提供三維立體的畫面，使外科手術達到了空前的精準性。此外，機器人的器械擁有接近人手的活動范圍度以及能在極小的空間內超過360°的移動（內腕技術）［2］。對解剖肺切除術的機器人方法是最新的微創平臺，多項研究已經證明其可行性和安全性［3-5］。從理論上講，三維高清可視化、平臺穩定性、靈活性和精確性都應該促進淋巴結清掃［6］。機器人手術技術已經逐步成熟，機器人肺葉切除術也積累了大量的經驗，然而，國內外關于機器人肺切除術的數據非常有限。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學第一附屬醫院胸心外科同一手術組2016年1月至2018年1月期間行肺葉切除術+常規淋巴結清掃治療的早期非小細胞肺癌患者的臨床資料，排除不同外科醫生對淋巴結清掃標準掌握和圍手術期管理的不同而造成的影響。納入標準：（1）術前診斷為肺部占位，未發現淋巴結轉移并腫塊≤4 cm；（2）完善的CT 影像資料，包括頭顱CT、全身骨掃描和胸部增強CT；（3）手術方式為機器人手術或胸腔鏡手術；（4）術前心、肺、腎等重要臟器無禁忌，患者可耐受手術；（5）無肺臟手術史。排除標準：（1）手術方式非解剖性肺葉切除加縱隔、肺門淋巴結清掃術者；（2）拒絕手術治療者；（3）術后病理為小細胞肺癌，良性病變或轉移癌。

為了減少混雜因素的影響，減少術中、術后的獨立危險因素，術前兩組患者依年齡（±5 歲）和與術后并發癥相關的基礎疾病史配對。為了避免研究中的偏倚，本組手術主刀醫生不知本研究，并且兩組手術醫生為同一組醫師。符合入選標準擬行肺葉切除術的患者非隨機性分配進入機器人組和胸腔鏡組。兩組患者術前均行相同的術前準備，包括呼吸功能鍛煉、戒煙、霧化吸入等。

1.2 手術方法 對于機器人肺切除手術來說，除主刀醫生在操作臺進行操作，仍需要一個助手協助。均使用助手輔助操作切口的模式，即腋中線第8 肋間置 入12 mm 腔鏡TROCA 置人3D 胸腔鏡，第四肋間腋前線、第8 肋間肩胛線作為機械臂操作空，助手輔助操作孔選擇在第6 肋間肋緣處（或劍突下切口）。

全胸腔鏡手術采用三切口，主操作口位于第4、5 肋間腋前線長約4 cm，輔助操作口位于肩胛下角線第7 肋間長約1.5 cm，觀察口位于腋中線第7肋間長約1.5 cm，不撐開肋骨。術畢，兩組患者均進入胸心外科重癥監護室行呼吸機輔助呼吸，心電監護等，按常規拔出氣管插管，待病情穩定遷入普通病房，常規給予抗炎，陣痛，霧化吸入，營養支持治療。常規記錄患者每日引流量，體溫，術后根據胸腔閉式引流量（＜100 mL）及X 線胸片情況（肺復張好，無明顯積氣、積液）拔除胸腔閉引流管。

1.3 觀察指標及數據

1.3.1 CT 數據 CT 數據來源于南昌大學第一附屬醫院CT 室，包括精確測量病變大小，測量縱膈及肺淋巴結的大小，以淋巴結短徑＞1 cm 作為CT判斷淋巴結有無轉移的標準。

1.3.2 病理數據 標本處理由南昌大學第一附屬醫院按照病理學常規進行標本的加工處理：取材、切片、染色、鏡下讀片等。按照術中探查情況及術后病理結果回報再次進行TNM 分期。應用Microsoft Excel 工作表制定相應的數據收集表格，將數據輸入到Microsoft Excel 工作表中建立數據庫，進行進一步的研究分析。

本研究確定的評價指標包括淋巴結清除數、淋巴結升期，手術時間、術前準備時間、術后第2天疼痛評分、術中（術中大出血、術中出血量）、引流時間、術后住院時間以及術后情況并發癥（胸膜支氣管瘺、術后漏氣超過5 d、靜脈血栓、肺不張、肺部感染）。兩組患者均采用國際抗癌聯盟（UICC）最新版肺癌TNM 分期標準（第八版分期）和美國癌癥聯合委員會行治療前綜合臨床全部信息基礎上的臨床分期（cTNM stage）和綜合手術標本病理結果及術中探查結果的外科病理分期（pTNM stage）［7-8］進行分期和統計。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 進行數據處理，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。建立交叉表，胸腔鏡肺葉切除術和機器人肺葉切除術的淋巴結清掃數目，淋巴結升期，術中出血量，引流時間，術后住院時間及術中大出血，胸膜支氣管瘺，術后漏氣超過5 d，靜脈血栓，肺不張，肺部感染的差別。

2 結果

2.1 兩組患者術前基本資料對比 見表1。兩組患者術后病理類型胸腔鏡組（腺癌25 例，鱗癌20例，腺鱗癌5 例，其他6 例）和機器人組（腺癌40例，鱗癌7 例，腺鱗癌6 例，其他4 例）差異無統計學意義（P＞0.05）。根據2017年美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）肺癌診療指南建議，肺癌根治至少需要完成3 組淋巴結清掃［9］，本研究兩組病例都達到診療規范的要求。對比機器人和胸腔鏡淋巴結升期，有8.52%的絕對差異，但差異沒有統計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 患者基本資料Tab.1 Basic information of patients ±s，［例（%）］

表1 患者基本資料Tab.1 Basic information of patients ±s，［例（%）］

項目性別男女年齡（歲）吸煙有無高血壓有 無糖尿病有 無COPD有 無病變部位左上肺葉左下肺葉右上肺葉右中肺葉右下肺葉胸腔鏡組（n=56）32（57.1）24（42.9）61±8 27（48.2）29（51.8）12（21.4）44（78.6）3（5.3）53（94.7）5（8.9）51（91.1）21（37.5）7（12.5）12（21.4）5（8.2）12（21.4）機器人組（n=57）38（66.7）19（33.3）60±9 35（61.4）22（38.6）10（17.5）47（82.5）5（8.7）52（91.3）4（7.0）53（93.0）12（21.0）9（15.7）20（35.1）4（7.2）12（21.0）

表2 兩組患者淋巴結升期比較Tab.2 Lymph node ascending stage was compared between the two groups 例

2.2 兩組患者安全性及圍手術期并發癥的比較兩組均未發生術中大出血，手術全部順利完成。兩組患者均未發生術后胸膜支氣管瘺，靜脈血栓，胸腔鏡組發生術后漏氣超過5 d 有6 例，肺不張3例，肺部感染6 例，并發癥發生率為26.7%，機器人組患者發生術后漏氣超過5 d 有2 例，肺不張1 例，肺部感染3 例，并發癥發生率為10.5%；兩組患者并發癥經對癥處理，均好轉出院。機器人組并發癥發生率與胸腔鏡組比較差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者圍手術期并發癥比較Tab.3 Perioperative complications were compared between the two groups 例

2.3 兩組患者手術效果比較 在術前準備時間，術中出血量、引流時間和術后住院時間差異均有統計學意義（均P＜0.05，表4）。由于術前準備時間數據只收集到機器人組37 例，胸腔鏡組32 例，數據有所缺失，但術前準備事項比較固定單一所以相同手術方式的準備時間相差不大。所以本文認為差異有統計學意義。

表4 兩組患者手術效果比較Tab.4 The surgical results of the two groups were compared

3 討論

與胸外科常規開胸手術向全腔鏡過渡相似，到20世紀90年代早期，VATS 正在改變人們對胸外科手術方式的認識，以替代開胸手術。來自外科醫生協會的最新統計數據顯示，盡管自1991年以來有技術可用，但在美國所有的肺葉切除術中只有32%是由胸腔鏡完成的［10］。當時胸腔鏡肺葉切除術的低普及率令人費解，因為它在手術方面的優點已經在文獻中得到了充分的證實［11-13］。直到2007年，SWANSON 等［14］發 表了 前瞻 性 研究（CALGB 39804），該研究確定了胸腔鏡肺葉切除術的手術原理，同時也證明了胸腔鏡手術的優勢和可行性?，F在機器人手術面臨同樣的問題，主要包括兩個方面即手術的效果和手術的安全性，淋巴結的升期可以被認為是手術的完整性和手術質量的替代物［15］，本研究通過比較淋巴結升期率來反映手術效果，機器人組cN0- pN01 14.03%（8例）和cN0-pN2 8.77%（5 例）總體升期率22.80%（13 例），胸腔鏡組cN0- pN01 5.35%（3 例）和cN0-pN2 8.92%（5 例）總體升期率14.28%（8 例）（P ＞0.05），不能否定兩組升期率無差異。據PARK等［16］報道，在325 個臨床I 期的患者中，有24%的患者出現了淋巴結升期（18%上升到N1，6%到N2），與本研究相接近。

本研究顯示機器人手術在術后氣胸，胸腔積液，肺部感染肺不張，肺部感染等術后并發癥方面優于胸腔鏡手術（P＜0.05），也有國外研究顯示圍手術期并無明顯差異［17-18］，但手術的安全性完全可以保障。

雖然淋巴結升期可以作為質量的衡量指標，總體生存和無病生存同樣重要。由于機器人手術在我國開展時間較短本次研究并未進行生存率相關問題的統計，但從國外的相關報道，關于生存的兩大系列報道，分別是PARK 和WILSON。WILSON 系列［15］報道2年總體生存率為87.6%，總體無病生存率為70.2%。PARK 系列［19］報道總體5年生存率為80%，分期為IA5年生存率為91%，第IB 期為88%，第II 期29 階段為49%。在機器人手術和胸腔鏡手術的病死率之間差異無統計學意義。而FARIVAR 等［20］研究顯示，機器人手術的30 d 病死率降低了（0.9%病死率VATSvs.0%死亡率RVATS，P＜0.05）。隨著機器人手術的數量，以及更長時間的隨訪關于總體生存和無病生存的數據將更加成熟。

本研究顯示機器人手術與胸腔鏡手術的手術時間差異無統計學意義，術前準備時間機器人組長于胸腔鏡組，差異有統計學意義，這就可以解釋一些國內外相關研究機器人手術手術時間是要長于胸腔鏡手術時間［21］，而且機器人肺葉切除術的學習曲線比胸腔鏡肺葉切除術及常規開胸手術的學習曲線短［22］，從技術角度來講，機器人肺葉切除術是胸腔鏡肺葉切除術的升級版，術者對機器人手術的適應能力強，所以術者的胸腔鏡手術轉為機器人手術的過程較短。而從常規開胸手術轉化為胸腔鏡的過程中，由于手術方式差別較大，需要改變的關鍵點就較多，故學習曲線相對較長。

關于本研究的一些不足，包括研究的樣本數量有限，CT 數據雖然由同一機構診斷，但是不同醫生診斷仍然有所偏差，還有CT 本身就存在誤差，可能對研究數據有所影響。由于機器人手術在我國開展時間較短，本研究并沒有對病人進行隨訪及生存率的統計。因為統計數據有限，本研究只是把非小細胞肺癌臨床Ⅰ期淋巴結升期進行統計并沒有把cT1a、cT1b 和cT2a 的升期分開統計，cT 階段在腫瘤研究中具有重要的功能，每一個單獨的臨床T 階段都應該細分為更準確的數據比較［15］。本研究的亮點在于兩組病例均有同一名胸外科主任醫師主刀同一機器人控制臺和相同圍手術期技術，大幅度降低手術的異質性。最后，本研究并沒有手術成本效益分析，關于機器人手術的成本效益的結論，與胸腔鏡手術或開胸手術相比，在沒有考慮手術效用和生存期的前瞻性長期數據的情況下是沒有意義的。

綜上所述，在臨床上，說明在手術效果方面機器人手術至少不低于胸腔鏡手術。國外報道在總體生存率和無病生存率上機器人手術對于胸腔鏡和開胸手術無劣勢［19-20，23］。未來需要一個更多數據量和更長的研究時間來比較胸腔鏡和機器人方法，就現有數據而言機器人肺切除術在技術方面優于胸腔鏡肺切除術，在手術效果方面不劣于胸腔鏡手術的微創手術，該技術值得進一步推廣。