雙側子宮動脈S∕D 值聯合血清25（OH）D 水平檢測在子癇前期中的診斷價值

姚長芳 徐敏 孫彩鳳 張凌 呂艷 王超萍 徐曉黎 葉文鳳

1蘇州大學附屬第三醫院（江蘇常州 213000）；2常州市婦幼保健醫院（江蘇常州 213000）

子癇前期是妊娠期特有的疾病，妊娠20 周后發病，以高血壓和蛋白尿為主要特征［1］。每年約有5 萬孕婦死于該病，至今仍無有效的方法預測重度子癇前期。嚴密監測高危母兒，可早期發現、早期診斷、治療，有效預防嚴重母兒并發癥的發生。早期預測子癇前期是今后研究的重點。子宮動脈收縮期與舒張期流速比（S∕D）是子宮動脈血流阻力的敏感性指標。維生素D（VD）是維持機體正常發育的必需維生素之一，經腎臟1-羥化酶轉化為活性25（OH）D，具有多種生物學活性，其不僅參與鈣磷的調節，且與高血壓、糖尿病、冠心病等代謝綜合征的發生、演進密切有關。本研究旨在探討血清25（OH）D 水平和雙側子宮動脈S∕D 平均值對PE 早期預測的臨床價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入收集2016年1月至2018年06月在蘇州大學附屬第三醫院和常州市婦幼保健醫院定期產檢并住院分娩的重度子癇前期（SPE）患者60 例，輕度子癇前期（MPE）40 例、同期正常分娩的孕婦60 例為對照組，診斷標準參［2］考第八版謝幸主編的《婦產科學》，記錄孕婦入院時年齡，血壓，孕周等一般情況。納入標準：（1）年齡20～40 歲；（2）單胎妊娠；（3）排除妊娠期合并癥及并發癥如妊娠期糖尿病；（4）能正常有效溝通；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）年齡＜20 或＞40 歲；（2）有嚴重的肝、腎、心腦血管等病變；（3）拒絕參與本臨床研究；（4）臨床資料欠缺，伴精神疾患。

1.2 實驗方法 孕婦（15 周）取仰臥位，取髂內動脈1 cm 處測量，應用超聲儀器為VolusonTME10，探頭頻率為3.5 MHz，測量孕婦雙側子宮動脈S∕D值；孕婦（24 周）采集靜脈血5 mL，采用肝素抗凝，室溫下密封保存，避免劇烈震蕩引發溶血現象，3 000 r∕min 離心，采用酶聯免疫吸附測定法（ELISA）測定，酶聯免疫檢測儀DG5031 購自南京華東電子集團，所有操作均嚴格按照操作流程進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件包，計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，多組比較用方差分析，相關性分析應用Pearson 相關分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組孕婦基線特征分析 3 組孕婦入院時母體年齡、體質量指數、分娩孕周無明顯統計學差異，P＞0.05，SPE 組收縮壓和舒張壓明顯高于MPE 組和正常組S∕D，而MPE 組收縮壓和舒張壓又明顯高于正常組，均有明顯統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組孕婦基線特征分析Tab.1 Analysis on baseline characteristics of pregnant women in three groups ±s

表1 3 組孕婦基線特征分析Tab.1 Analysis on baseline characteristics of pregnant women in three groups ±s

注：*與正常組相比P ＜0.05，▲與MPE 組相比P ＜0.05

母體年齡收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體質指數分娩孕周正常組（n=60）26.32±5.64 119.58±10.47 77.03±8.89 26.94±2.36 38.67±1.14 MPE 組（n=40）26.46±4.77 140.05±12.07*90.16±10.33*26.99±2.56 36.02±1.35 SPE 組（n=60）26.25±4.06 166.98±15.69*▲104.44±12.78*▲27.05±3.12 36.29±1.82 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.2 3組孕婦妊娠結局對比分析 3 組孕婦妊娠結局中，胎死宮內、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），SPE 組終止妊娠、小于胎齡兒、圍產兒死亡、新生兒轉入NICU、孕婦并發癥發生率明顯高于MPE 組和正常組S∕D，而MPE 組小于胎齡兒、新生兒轉NICU、孕婦并發癥發生率又明顯高于正常組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表2。

2.3 3組孕婦子宮動脈平均S/D 值和血清25（OH）D 水平分析 SPE 組雙側子宮動脈S∕D 平均值明顯高于MPE 組和正常組S∕D 平均值，而MPE組S∕D 平均值又明顯高于正常組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；SPE 組25（OH）D 水平明顯低于MPE 組和正常組25（OH）D 水平，而MPE 組25（OH）D 水平又明顯低于正常組，差異亦均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 子癇前期組S/D 值與25（OH）D 水平的相關性分析 應用相關性分析，結果顯示，子癇前期組雙側子宮動脈S∕D 值平均值與25（OH）D 水平有相關性，呈負相關（r=-0.66，P＜0.01）。見圖1。

表2 3 組孕婦妊娠結局對比分析Tab.2 Comparative analysis on pregnancy outcomes of pregnant women in three groups 例（%）

表3 3 組孕婦子宮動脈平均S∕D 值和血清25（OH）D 水平特征分析Tab.3 Characteristic analysis on mean S∕D value of uterine artery and serum 25（OH）D level in pregnant women in three groups ±s

表3 3 組孕婦子宮動脈平均S∕D 值和血清25（OH）D 水平特征分析Tab.3 Characteristic analysis on mean S∕D value of uterine artery and serum 25（OH）D level in pregnant women in three groups ±s

注：*與正常組相比P ＜0.05，▲與MPE 組相比P ＜0.05

子宮動脈S∕D 平均值血清25（OH）D 水平正常組（n=60）2.62±0.51 42.57±7.44 MPE 組（n=40）3.26±0.55*37.15±5.90*SPE 組（n=60）4.09±0.62*▲32.44±5.84*▲P 值＞0.05＜0.05

圖1 MPE 組S∕D 值與25（OH）D 水平的相關性分析Fig.1 Correlation analysis on S∕D value serum and 25（OH）D level in MPE group

2.5 子宮動脈S/D 值與25（OH）D 水平檢測預測重度子癇前期的價值 雙側子宮動脈平均值S∕D預 測 子 癇 前 期，AUC = 0.787（95%CI：0.652～0.922，P ＜0.001），截斷值3.04，超過該值定義為升高，敏感性81.5%，特異性86.2%；25（OH）D 預測子癇前期，AUC = 0.719（95%CI：0.644～0.915，P=0.001），截斷值39.19，低于該水平為降低，敏感性70.4%，特異性88.9%；聯合二者檢測AUC = 0.908（95%CI= 0.818～0.998，P＜0.001），敏 感 性 為90.1%，特異性86.0%，雙側子宮動脈平均值S∕D 聯合25（OH）D 對評價子癇前期的效能優于單獨應用任意一種檢查方法，見圖2。

圖2 子宮動脈S∕D 值、25（OH）D 水平及聯合檢測診斷PE的AUC 曲線Fig.2 The ROC diagnosis curve of uterine artery S∕D value combined detection with 25(OH)D level

3 討論

4%～5%的孕婦可發展為子癇前期，是導致孕產婦及新生兒死亡的重要原因［3-4］。早期生化監測指標繁多冗雜，雖然可以通過生物化學檢測方法預測子癇前期，至今仍未精確地應用于臨床。此外，美國婦產科聯盟不推薦通過臨床病史來預測重度子癇前期。簡單而又特異性高的聯合指標至今仍不明，尋求敏感性高、特異性強的預測子癇前期的指標任重而道遠。本研究旨在尋找預測子癇前期的有效方法，超聲檢查子宮血流頻譜是一種有效的方法。子宮胎盤的血液供應由超聲測子宮動脈血流頻譜間接體現，子宮動脈血流阻力的敏感指標是子宮動脈收縮期與舒張期流速比（S∕D）。洪麗萍［5］研究發現，隨著妊娠孕周增加，子宮動脈的S∕D 顯著降低。重度子癇前期孕婦子宮動脈S∕D 值較正常組升高，因此可通過雙側子宮動脈S∕D 值來預測PE，與本研究結果一致。有學者證實［6-7］，維生素D 在妊娠期高血壓中的作用越來越明顯，可作為預測子癇前期的指標，維生素D 的缺乏與子癇前期的發生有一定的相關性，與本研究結果一致。維生素D 引起子癇前期的發病機制與胎盤代謝，免疫調節，血管內皮系統，腎素-血管緊張系統以及甲狀旁腺激素有關［8-10］。維生素D 缺乏不僅影響母兒骨骼的發育，心臟發育，還可能增加心血管疾病，骨質疏松和癌癥的風險，甚至還對胎盤發育、胎兒發育和胎兒遠期生存質量有影響［11］。因此中期妊娠時檢測維生素D 水平也可預防子癇前期的發生。

15 周末開始至中期妊娠，子宮血管將發生一系列的應激變化。子宮血流量主要維持在低阻力，高排量狀態，以適應胎兒快速生長發育的需要。隨著孕期的增加，胎兒發育減緩，胎兒需求量下降，子宮適應性增強，子宮動脈阻力會逐漸減少，晚期子宮動脈阻力趨于正常。子癇前期患者，滋養細胞浸潤不足，胎盤灌注不良，導致多種代謝改變，甚至影響胎兒生長發育［12］。有研究發現缺氧，免疫和氧化應激改變，子宮血管形成不良，導致子宮血管阻力較正常妊娠高，胎盤血供不足，胎盤循環障礙，持續血供不足，導致妊娠期高血壓疾病的發生。有研究［13］認為，不良妊娠結局隨著子宮動脈血流阻力增加而增加。最早血管改變時間在16 周妊娠，因此，16 周為最早最佳測量時間，進而可早期發現，早期預防子癇前期的發生。

中期妊娠時雙側子宮動脈S∕D 值平均值和母親血清25（OH）D 水平均可用于預測子癇前期，且子宮動脈S∕D 與25（OH）D 有一定的相關性，呈負相關。子癇前期患者在中期妊娠時子宮動脈S∕D平均值明顯高于正常孕婦，本研究旨在找出特異性高的指標。本研究發現中期妊娠時子宮動脈S∕D 值升高是一個高危因素，S∕D 值高于3.04，發病風險高，平均子宮動脈S∕D 值作為預測PE 敏感性（81.5%），特異性（86.2%）。此外，母親血清25（OH）D 值低于39.19 ng∕mL 時，發病風險高，敏感性70.4%，特異性88.9%。孕期孕婦消耗大，25（OH）D 水平較正常成人低，對預測子癇前期亦受一定的影響。子宮動脈S∕D 受外界影響小，明顯減少了假陰性率，較25（OH）D 預測更具有臨床價值。中期妊娠時子宮動脈S∕D 水平均異常，可評估是否發展為子癇前期。本研究AUC 曲線證實雙側子宮動脈平均值S∕D 聯合25（OH）D 對評價子癇前期的效能優于單獨應用任意一種檢查方法。同時本研究對部分使用雙側子宮動脈平均值S∕D 聯合25（OH）D 預測為子癇前期的孕婦，使用鈣離子通道阻滯劑、中樞性腎上腺素能神經阻滯劑、腎上腺素能受體阻滯劑等藥物進行降壓治療，同時聯合服用維生素D 滴劑（600 IU∕d），具有不錯的治療效果。因此，早期預測診斷子癇前期，并采取有針對性的干預措施，可緩解PE 的發生程度，減少母嬰并發癥發生率。

綜上，雙側子宮動脈S∕D 值平均值和母親血清25（OH）D 水平與PE 的發生和演進密切相關，隨著S∕D 值的升高和血清25（OH）D 水平的降低，PE 病變逐漸加重，因而可作為PE 早期診斷和治療監測的重要指標，因而建議臨床聯合檢測，以提高PE早期診斷率，為臨床早起干預提供科學依據。本研究不足之處在于所納入的病例數較少，目前仍在積極納入更多的病例數，來進一步證實該結論。