右美托咪定對ICU 顱腦損傷術后機械通氣患者血流動力學及胃腸功能恢復的影響

汪文杰 魯厚清

皖南醫學院附屬銅陵市人民醫院重癥醫學科（安徽銅陵244000）

機械通氣是ICU 危重病救治中呼吸支持的主要手段，進行機械通氣時，患者通常有一定的人機對抗從而使氧耗增加、意外拔除導管和各種裝置及導管相關性感染發生率增加，對患者產生有害影響，甚至危及生命安全，因此，鎮靜與鎮痛是保護危重患者安全的重要手段。目前最常用的鎮靜藥物是苯二氮卓類和丙泊酚，但這兩種藥物容易引起呼吸抑制和血流動力學不穩定，右美托咪定是目前唯一兼具有良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，降低譫妄的發生率。這些優點從理論上來說，對于抑制ICU 患者的焦慮、恐懼和譫妄，器官保護，縮短ICU 住院時間都具有良好價值［1-2］，但對不同類型的患者，如顱腦損傷術后機械通氣的患者的使用，給患者能帶來哪些臨床價值，有待探索。本研究在顱腦損傷術后機械通氣的患者使用右美托咪定后對患者鎮靜效果、血流動力學、胃腸功能恢復等方面的影響進行觀察性研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇入住我科的顱腦損傷術后機械通氣患者30 例，GCS 評分3～13 分，受傷時間6～24 h，所有患者心功能正常，未服用擴冠、降壓和對心血管有影響的藥物，肝、腎功能無明顯異常，無相關藥物過敏史，且預計在ICU 的住院時間超過72 h 的患者，類型主要為：腦挫裂傷、顱內血腫、顱內高壓腦疝、顱骨骨折等。

1.2 病例分組 隨機分為3 組A 組：咪唑安定組10 例（靜脈給負荷量0.03 mg∕kg，維持量為0.04～0.10 mg∕（kg·h）靜脈微量泵恒速輸注）。B 組：右美托咪定組10 例（靜脈給負荷量0.5～1.0 mg∕kg，30 min 注完，維持量為0.2～0.6 μg∕（kg·h）靜脈微量泵恒速輸注）。C組：右美托咪定聯合咪唑安定組10 例（靜脈給負荷量0.5～1.0 mg∕kg，30 min注完，維持量為0.2～0.6 μg∕（kg·h）靜脈微量泵恒速輸注，若鎮靜效果不理想，加推咪唑安定5～10 mg）。右美托咪定（一思恩華藥業股份有限公司）規格：200 g∕2 mL，右美托咪定一支2 mL用48 mL 的生理鹽水稀釋，咪唑安定（力月西恩華藥業股份有限公司）規格：10 mg∕2 mL，咪唑安定5 支用40 mL的生理鹽水稀釋，給藥中嚴密監測患者生命體征，控制患者于Ramsay 評分3～4 級，據患者的耐受情況和適應性評判，其他綜合性治療繼續，如用藥期間出現心率減慢至50 次∕min 以下，或血壓下降至90∕60 mmHg 以下，應給予血管活性藥物對癥處理，同時減慢或停用右美托咪定，并記錄。均須填寫觀察表格，如中途停藥、退出觀察者，需詳細描述退出原因及相關指標，其數據對臨床具有更高的借鑒價值。

1.3 觀察指標 （1）鎮靜效果觀察：鎮靜開始后每30 min 評估一次鎮靜分級，按Ramsay 評分，1 級：患者焦慮、躁動不安；2 級：患者合作，清醒安靜，有定向力；3 級：患者對指令有反應；4級：患者嗜睡，輕叩眉間反應敏捷；5級：患者嗜睡，輕叩眉間反應遲鈍；6級：患者深睡無任何反應。＜2 分為鎮靜不全，2～4 分為鎮靜滿意，5～6 分為鎮靜過度。（2）所有病人用無創血流動力學監測儀連續監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、胸液成分（TFC）、外周血管阻（SVR）和心輸出量（CO），均在給藥前（T1）、給藥后2 h（T2）、給藥后4 h（T3）、給藥后12 h（T4）、給藥后24 h（T5）各時點記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、胸液成分（TFC）、外周血管阻（SVR）和心輸出量（CO）。（3）胃腸功能恢復的觀察：通過惡心嘔吐評分、排便時間、腹脹的有無及程度及腸鳴音恢復的時間。嘔吐評分：0 分無嘔吐，1 分嘔吐1～3 次，2 分嘔吐3～5 次，3 分嘔吐6 次以上。

1.4 統計學方法 數據以均數±標準差表示，采用SPSS 17.0 軟件進行統計學處理，采用成組t檢驗或單因素方差分析，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 在納入的30 例患者中，男27 例，女3 例，年齡17～68 歲，平均45 歲。既往病史有3 例；無27例。所有患者均需呼吸機支持呼吸（SIMV∕Spont∕Bilevel 模式）。

2.2 顱腦損傷術后機械通氣患者用藥后的無創血流動力學情況 見表1。給藥前（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）。

2.3 胃腸功能 3 組的腹脹情況均不明顯，腸鳴音恢復的時間大致相同。

3 討論

由于顱腦手術時間相對較長，且插或拔出氣管導管的嗆咳、打開硬腦膜及手術中的刺激和躁動，術后機械通氣易于引發機體的應激反應，并造成血流動力學不穩定，血壓升高，引起腦過度灌注或灌注不良，對預防急性顱內出血、顱內水腫及腦梗塞轉化均不利，過分鎮靜，會導致血流動力學的不穩定及不利于病情觀察，術后機械通氣患者通常存在一定的人機對抗從而使氧耗增加，意外拔除導管和各種裝置及導管相關性感染發生率增加，對患者產生有害影響，甚至危及生命安全，故選擇一種有效的鎮靜藥物對于顱腦損傷術中及術后管理非常必要。

鹽酸右美托咪定為咪唑類衍生物，是一種非阿片類、非苯二氮卓類的新型鎮靜藥物［3-4］，分子質量是236.7 u，是美托咪定藥物的同源活性異構體，為高選擇α2 腎上腺素受體激動劑，可激活神經節突觸前膜上α2 腎上腺素能受體［5］，通過負反饋機制來抑制節前神經細胞腎上腺素釋放，從而避免節后交感神經興奮，調節兒茶酚胺的釋放，故能有效地降低手術時血流動力學反應和血漿兒茶酚胺反應，有明顯抗交感神經興奮作用，右美托咪定可減少腦血流，不增加顱內壓和腦代謝，麻醉過程迅速平穩，其在達到靶目標鎮靜鎮痛的同時，容易被喚醒，能夠完成部分指令性動作，便于神經功能的評估，停藥后清醒迅速而無興奮及精神癥狀［6］，無呼吸抑制及殘余藥物作用，能在手術操作結束后立即進行神經系統評估［7-8］。與傳統的苯二氮卓類鎮靜藥物如咪達唑侖相比，右美托咪定產生鎮靜作用的部位不在大腦皮質，其產生的是一種類似于正常睡眠的鎮靜狀態，與自然睡眠及其相似。

筆者通過觀察顱腦損傷術后機械通氣患者30 例，發現使用右美托咪定可以很好的維持血流動力學的穩定，和咪達唑侖聯合用藥可以很好的起到鎮靜作用，減少咪達唑侖的用量，且對胃腸功能的恢復無明顯的影響。

表1 多發傷患者應用鎮靜鎮痛后的無創血流動力學變化情況Tab.1 Multiple trauma patients with non-invasive hemodynamic parameters ±s

表1 多發傷患者應用鎮靜鎮痛后的無創血流動力學變化情況Tab.1 Multiple trauma patients with non-invasive hemodynamic parameters ±s

注：與給藥前比較，*P ＜0.05；與A、B 組比較，△P ＜0.05。MAP：平均動脈壓，正常參考值60～90 mmHg；SVR：外周血管阻力，正常參考值742～1 378 dyn.s∕cm5；TFC：胸液水平，正常參考值30～50 L；CO：心排血量，正常參考值4.5 ～7.5 L∕min

HR（次∕min）MAP（mmHg）SVR（dyn∕s.cm5）TFC（kΩ-1）CO（L∕min）組別A 組B 組C 組A 組B 組C 組A 組B 組C 組A 組B 組C 組A 組B 組C 組T1 110.3±6.5 111.2±9.4 114.6.2±9.2 108.8±6.4 106.9±8.1 91.2±7.1 1 598.4±389.5 1 358.6±174.8 1 474.8±156.6 144.2±43.1 149.6±22.3 128.7±28.5 6.52±2.4 5.7±0.9 6.2±0.8 T2 109.8±10.4*108.8±8.5*107.4±8.6*104.4±8.5 94.8±6.1 79.2±8.4 1 474.6±303.4 1 479.2±145.7 1 429.8±123.7 138.8±36.4 148.2±52.5 145.6±45.2 4.89±0.9 5.41±0.7 5.52±1.3 T3 115.7±7.8 109.5±9.6 98.5±8.4 96.7±10.9 96.6±8.7 86.4±10.3 1 543.78±142.8 1 385.70±224.8 1 447.70±222.8 147.4±35.4 165.3±24.0 163.7±20.0 4.56±1.9 4.52±0.8 5.46±0.9 T4 99.8±8.4 94.1±8.6 92.8±7.6 90.9±5.4 100.4±8.5 95.8±10.4 1 423.5±248.6 1 479.6±127.0 1 370.6±114.0 155.4±20.9 130.4±40.9 135.6±42.7 4.22±1.8 4.21±1.1 4.80±1.0 T5 102.3±4.5 89.6±10.5*90.6±10.8*88.4±10.8*110.8±8.7 109.5±10.7 1 278.48±348.4 1 316.40±145.4 1 377.40±152.4 158.2±24.5 124.8±24.7 165.7±26.9 3.89±1.8 4.26±0.8 4.30±0.9△