腹腔鏡膽囊切除術時機對急性結石性膽囊炎患者創傷應激及免疫功能的影響

金宇 敖建陽* 繆金透 袁凱 蔡軒 鄭勝利

急性結石性膽囊炎是臨床常見的肝膽外科疾病，主要因結石阻塞膽囊管，導致膽汁無法及時排出形成滯留，繼發細菌感染導致炎癥反應而引起的急診。臨床癥狀多表現惡心嘔吐、發熱、右上腹疼痛等，嚴重影響患者生活質量［1］。腹腔鏡膽囊切除術是臨床常用的微創術式，近年來廣泛應用于急性結石性膽囊炎治療中，且取得良好療效，但臨床對何時行腹腔鏡膽囊切除術仍存有較大爭議［2］。本文探討不同時機行腹腔鏡膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者創傷應激及免疫功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年2月至2017年10月本院150例因急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術患者臨床資料。納入標準：患者均行腹腔鏡膽囊切除術治療，且臨床資料完整；無凝血功能障礙；無其他惡性腫瘤疾病。排除標準：合并嚴重心、腎、肝等臟器功能障礙；妊娠或哺乳期女性；既往有上腹部手術史，局部粘連嚴重；合并嚴重免疫系統疾病。根據發病至手術時間不同將其分為三組，早期組51例（≤72h），延期組46例（72h～2周），擇期組53例（＞4周）。早期組中男23例，女28例；年齡23～76歲，平均年齡（48.96±5.32）歲。病理類型：壞疽性3例，化膿性5例，單純性43例。延期組中男21例，女25例；年齡22～77歲，平均年齡（48.94±5.36）歲。病理類型：壞疽性1例，化膿性3例，單純性42例。擇期組中男25例，女28例；年齡23～77歲，平均年齡（48.99±5.40）歲。病理類型：化膿性6例，單純性47例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法 所有患者術前均予以營養支持、解痙、抗感染等常規治療，術前常規禁食禁飲8h，均采用腹腔鏡膽囊切除術：氣管插管全身麻醉后，患者呈仰臥位取頭高腳低位，于臍下緣做一長約10mm切口，常規建立CO2氣腹，維持腹壓在12mmHg左右，置入腹腔鏡；于右肋弓與鎖骨中線交界下方，右肋弓和腋前線交界下方分別做一長約5mm切口，置入腹腔操作器械。腹腔鏡下探查腹腔組織情況，若存在粘連，首先將膽囊周圍粘連組織分離，解剖膽囊三角，找出膽囊動脈及膽囊管后，采用Hemolock 夾閉后切斷，采用電灼方法對膽囊床進行徹底止血，將切下的膽囊使用無菌手套裝入取物袋中并取出，創面徹底止血后，生理鹽水反復沖洗腹腔確認無遺漏后，炎癥重或腹腔滲出明顯的可于膽囊窩處放置引流管，然后逐層關閉切口。術中對于中轉開腹手術者均采用右側肋緣下斜切口，膽囊切除采用逆行或順行法。炎癥重者術后給予抗感染治療2～3d，一般患者術后不用抗生素，密切觀察創面、引流管情況，并在機體狀況允許情況下，將引流管盡早拔除，并鼓勵患者早期下床活動。

1.3 觀察指標 記錄三組術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用等手術相關指標；于術前、術后3d抽取所有患者清晨空腹靜脈血5ml，離心分離血清，采用間接競爭法檢測皮質醇，采用酶聯免疫法檢測血清白介素-6（IL-6），采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（CRP）；采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD3+、CD8+等免疫功能指標；記錄三組術后出現腹腔感染、膽漏、膽總管撕裂傷等并發癥發生率及中轉開腹率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，三組間比較采用方差分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術相關指標比較 見表1。

表1 三組手術相關指標比較（±s）

表1 三組手術相關指標比較（±s）

注：與延期組比較，*P＜0.05；與擇期組比較，#P＜0.05

（min）住院時間（d）住院費用（萬元）早期組（n=51） 62.36±8.65* 63.22±10.24* 4.52±1.23*# 1.05±0.19*#延期組（n=46） 98.65±10.21 94.68±13.25 8.35±2.21 1.56±0.23擇期組（n=53） 64.54±9.21* 65.01±10.37* 13.68±4.26* 1.85±0.31*F值 9.341 7.652 13.264 11.341 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 術中出血量（ml）手術時間

2.2 三組創傷應激指標比較 見表2。

表2 手術前、后三組創傷應激指標水平對比（±s）

表2 手術前、后三組創傷應激指標水平對比（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與延期組、擇期組比較，#P＜0.05；與延期組比較，△P＜0.05

組別 IL-6（pg/ml） 皮質醇（ng/ml） CRP（mg/dl）術前 術后3d 術前 術后3d 術前 術后3d早期組（n=51） 73.26±5.24 126.35±8.64*# 142.32±7.24 168.33±8.21*# 0.16±0.04 0.56±0.08*#延期組（n=46） 73.31±5.26 150.32±7.21* 142.41±7.18 192.65±10.33* 0.15±0.04 1.52±0.10*擇期組（n=53） 73.28±5.30 133.26±7.25*△ 142.46±7.19 185.69±9.32*△ 0.17±0.06 0.98±0.11*△F值 1.032 10.698 0.986 9.834 1.124 23.685 P值 0.208 0.000 0.241 0.000 0.108 0.000

2.3 三組免疫功能指標比較 見表3。

表3 三組免疫功能指標比較［%（±s）］

表3 三組免疫功能指標比較［%（±s）］

注：與術前比較，*P＜0.05，與延期組、擇期組比較，#P＜0.05；與延期組比較，△P＜0.05

CD8+術前 術后3d 術前 術后3d 術前 術后3d早期組（n=51） 70.69±6.65 69.76±5.98# 43.22±3.52 42.26±3.37# 25.66±3.22 24.69±2.84#延期組（n=46） 70.73±6.72 62.54±5.75* 43.25±3.50 37.18±2.98* 25.73±3.17 21.26±2.32*擇期組（n=53） 70.75±6.69 66.38±5.78*△ 43.28±3.49 39.01±2.84*△ 25.70±3.31 23.04±2.19*△F值 0.936 5.214 0.851 4.215 0.769 4.685 P值 0.215 0.000 0.364 0.000 0.398 0.000組別 CD3+CD4+

2.4 并發癥與中轉開腹 早期組并發癥發生率為5.88%，其中腹腔感染1例、膽漏1例、膽總管撕裂傷1例；延期組并發癥發生率為23.91%，其中腹腔感染6例、膽漏3例、膽總管撕裂傷2例；擇期組并發癥發生率為3.77%，其中腹腔感染1例、膽漏1例；相較于延期組，早期組和擇期組并發癥發生率較低，差異有統計學意義（χ2=6.367、8.756，P=0.012，0.003）；早期組和擇期組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.002，P=0.615）。早期組中轉開腹率為0.00%，延期組為13.04%，擇期組為0.00%，延期組中轉開腹率較早期組、擇期組高，差異有統計學意義（χ2=5.021、5.246，P=0.008、0.007）。

3 討論

急性結石性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，近年來患病率逐漸增加，若不接受規范治療，隨著病情的發展，可導致膽囊穿孔或壞疽等并發癥，嚴重危及患者生命安全［3］。目前外科手術是治療該病的主要治療方式，腹腔鏡技術是臨床新型的技術，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，且可取得與傳統開腹手術一致療效，近年來廣泛應用于急性結石性膽囊炎治療中，但臨床對何時采用手術治療存有一定爭議［4］。

既往研究認為，越早接受手術治療的療效越好，急性結石性膽囊炎早期，膽囊周圍組織受細菌感染相對強烈，組織存在水腫且較為脆弱，易于分離組織間隙，利于手術早期解剖分離；相反手術時間拖得越久，膽囊周圍炎癥反應越嚴重，易造成纖維瘢痕組織，從而增加手術難度［5］。近年來，臨床不斷的總結實踐經驗，將發病＜72h設為行手術時限，對于發病＜72h，組織粘連較輕，手術解剖層次較為清晰，手術風險較小，故在疾病確診后越早行手術治療越好；對于＞72h者，在炎癥刺激下，膽囊漿膜面附著大量的纖維蛋白，易形成瘢痕組織，造成局部粘連、水腫、充血嚴重，破壞解剖層次，從而增大手術難度，臨床建議在保守治療炎癥消失4～8周后，患者機體狀況恢復良好后，再行手術治療［6］。本資料結果顯示，早期組和擇期組手術相關指標、并發癥發生率、中轉開腹率均優于延期組，分析原因在于因延期治療接受保守治療時間較短，炎癥尚未完全消除，解剖組織未恢復正常狀態，從而增加手術難度，延長手術時間［7］。此外，炎癥反應可進一步刺激血管使其變脆弱，術中稍加分離易引起出血，從而增加術中出血量；由于局部組織無法清晰的辨別，易損傷鄰近組織器官、膽管等，從而增加術后并發癥發生率［8］。

機體免疫功能和應激反應是評估患者術后恢復能力和術后創傷的重要指標，減輕兩者損傷和反應程度，對促進患者術后康復具有重要意義［9］。手術創傷可使機體神經內分泌功能、代謝功能產生一定的變化，進而引起術后應激反應。皮質醇是腎上腺皮質產生的應激激素，在機體受到急性創傷時，其水平顯著升高；IL-6可促進炎性因子的釋放，同時積極參與炎癥反應中，可直接反映機體應激反應；CRP是一種急性時相反應蛋白，機體發生創傷后其水平顯著提升［10］。此外，手術創傷還可造成不同程度的免疫功能抑制，主要表現為免疫功能指標水平降低。相關研究表明，術中出血量、手術時間等因素與手術創傷有密切聯系［11］。本資料結果顯示，早期組和擇期組手術創傷應激指標、免疫功能指標均優于延期組，且早期組優于擇期組，結果提示，早期行腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎效果確切。

綜上所述，急性結石性膽囊炎確診后72h是行腹腔鏡膽囊切除術最佳治療時機，其次可先行保守治療后擇期行手術治療，有助于降低手術風險性及并發癥發生率，減輕機體創傷應激，改善免疫功能。