跟骨骨折術后皮膚壞死保守治療分析

李建文 楊永博 葉鋒

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［1］。約75%為關節內骨折［2］。嚴重的跟骨骨折處置較為困難，常需要手術切開復位內固定治療，由于跟骨周圍軟組織少、覆蓋層軟組織較薄，其術后切口易出現皮膚壞死，繼發骨及內固定物外露的問題［3］。跟骨骨折術后皮膚壞死這一常見而又嚴重的并發癥處理較為困難，單純換藥，常引起創面不愈合，甚至壞死面積擴大，引發感染。作者應用康復新液和慶大霉素針劑換藥保守治療，促使創面愈合，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年9月至2017年6月本院跟骨骨折術后皮膚壞死患者11例（12足），均采用外側“L”形入路行切開復位鋼板內固定術治療，內固定手術時機選擇在傷后7～9d，均于術后7d切口拐角處發生皮膚壞死。男9例，女2例；年齡33～72歲，平均年齡52.5歲。受傷原因均為高處墜落傷，左跟骨8足、右跟骨4足；雙跟骨1例、單跟骨10例。合并糖尿病1例；根據跟骨骨折的Sanders分型，Ⅲ型5例、Ⅳ型 6例。

1.2 治療方法 11例（12足）患者，術后3d出現皮膚顏色發暗，有壞死跡象，且壞死處均位于切口拐角處。觀察治療1周后，確認切口皮膚壞死，床邊行清創術，見皮膚全層壞死，清除發黑壞死組織，直至新鮮組織，有新鮮血液滲出，清創后鋼板螺釘外露，壞死區域長2～5cm，寬1～2cm（見圖1、2）。用康復新液浸濕的無菌紗布覆蓋創面，再用慶大霉素針劑濕敷，后用無菌棉墊及彈力繃帶包扎，1～2次/d換藥，每次換藥均用刀片刮除不新鮮組織，至鮮血滲出，待切口有新鮮肉芽生長后，用絲線低張力縫合創口。

2 結果

11例（12足）患者術后皮膚壞死創面均愈合，雖然有皮膚瘢痕攣縮凹陷或隆起，但全部覆蓋鋼板，無感染，無壞死面積增大、骨髓炎等并發癥發生，愈合時間 21d～41d，平均30d。觀察3個月皮膚愈合良好（見圖1～2）。

3 討論

圖1 跟骨骨折術后1周皮膚壞死清創后

圖2 康復新液和慶大霉素針劑換藥治療41d

跟骨骨折術后皮膚壞死，起始于切口拐角處，繼而向兩端切口擴大，分析跟骨骨折術后皮膚壞死的原因：（1）跟骨軟組織覆蓋層較薄，骨折時易損傷局部軟組織及血運。（2）跟骨骨折為高能量暴力引起，導致跟部軟組織損傷嚴重，局部充血腫脹明顯，影響細胞自身修復。（3）手術切口在轉角處弧度不夠大，甚至成直角，直接破壞跟骨皮瓣血運。（4）手術時機的選擇，對于腫脹瘀青明顯，消退較慢的患者，應延后手術。不適當的手術時機易造成皮膚壞死的發生。（5）在暴露跟骨過程中，應一刀深達骨質，骨膜下銳性分離，動作輕柔，不應該反復皮下切開，且禁電刀切開或止血。（6）跟骨骨折術后滲血較多，易造成皮下積液，最終導致皮膚壞死，術后應用置管負壓引流處理，盡量避免皮下積液的形成，減少皮膚壞死的發生［4］。（7）有糖尿病患者，術后應控制血糖，血糖過高易引起切口感染，皮膚壞死。

康復新液主要成分為美洲大蠊干燥的蟲體提取物，氣微腥臭，具有通利血脈，養陰生肌的功效［5］。普遍認為該藥能改 善創面微循環、加速組織修復、抗菌抗炎和增強免疫力［6］。宋芹等［7］通過細胞劃痕實驗，初步探明美洲大蠊提取物對體外培養皮膚成纖維細胞有促進其向創面遷移作用，這可能是促進創面愈合機制之一。張俊等［8］認為，康復新液在創傷早期能促進成纖維細胞、新生毛細血管的生長，同時能抑制創面炎性細胞浸潤；中后期能促進肉芽組織成熟、膠原形成及表皮增生，加快陳舊性血痂脫落，促進皮膚愈合的作用，其作用機制可能是在創傷愈合不同階段，通過作用多個靶點發揮作用。

跟骨骨折術后感染，致病菌多為革蘭陰性菌。慶大霉素是從小單孢菌的發酵培養液中分離提得，為堿性化合物，能與細菌核糖體30s亞基結合，阻斷細菌蛋白質合成，使細菌合成受阻，從而起到抗菌作用，是治療各種G-桿菌感染的主要抗菌藥，為氨基糖苷類中的首選藥。

總之，跟骨骨折切復內固定術后小面積皮膚壞死，應用康復新液和慶大霉素針劑換藥治療可預防感染，加速創面愈合。