無錫市某醫院老年患者血培養病原菌分布及耐藥性

張秀紅，惠姣潔，董 亮，耿先龍

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院 1.藥學部；2.重癥醫學科；3.檢驗科, 江蘇 無錫 214023)

我國人口老齡化加速，老年人口占社會人口比例越來越高[1]。老年人由于臟器功能減退，免疫功能下降，多伴有基礎疾病，是血流感染的高危人群。Anderson等[2]報道，2003—2006年美國東南部9所社區醫院的 1 470 例血流感染患者，平均年齡為(65.3±17.2)歲，大部分為老年患者。HalL等[3]研究也顯示，住院患者血流感染發病率≥65歲者是<65歲者的12.8倍。張曉琳等[4]研究發現，影響老年患者血流感染預后的相關因素中，年齡(≥75歲)是獨立危險因素，而合理的抗菌藥物治療是保護性因素。血流感染病情發展迅速，病死率高[5]，不同時期、不同地區、不同醫療機構老年患者血流感染病原菌的構成及耐藥性可能存在較大差異。因此，了解本地區老年患者臨床資料、血培養病原菌分布及其耐藥性，對經驗性抗感染治療具有重要參考價值。筆者對無錫市人民醫院2012—2016年老年患者血培養數據進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2012年1月—2016年12月無錫市人民醫院年齡≥65歲的門急診及住院患者血培養標本分離的病原菌，剔除同一患者血培養分離的重復菌株。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 參照《全國臨床檢驗操作規程》對血標本進行病原菌培養分離，采用法國生物梅里埃公司VITEK 2全自動微生物分析系統進行細菌鑒定和藥敏分析，藥敏試驗按照2014年美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準[6]判讀結果。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923及糞腸球菌ATCC 29212，購自國家衛生和計劃生育委員會臨床檢驗中心。

1.4 統計分析 應用WHONET 5.4軟件對藥敏結果進行統計分析。

2 結果

2.1 一般資料 15 102份老年患者血培養標本分離病原菌734株，血培養陽性率為4.86%。血標本培養陽性患者728例，其中男性455例，女性273例，分別占62.50%、37.50%；年齡65～97歲，平均(76.01±7.69)歲。

2.2 病原菌分布 734株病原菌中革蘭陰性菌412株(56.13%)，革蘭陽性菌277株(37.74%)，真菌45株(6.13%)。居前5位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌及溶血葡萄球菌，分別占20.16%、10.90%、7.90%、5.72%和4.91%，見表1。

表1老年患者血培養病原菌種類及構成比

Table1Species and constituent ratios of pathogens from blood culture of elderly patients

病原菌株數構成比(%)革蘭陰性菌41256.13 大腸埃希菌14820.16 肺炎克雷伯菌 8010.90 鮑曼不動桿菌 42 5.72 洋蔥伯克霍爾德菌 29 3.95 銅綠假單胞菌 25 3.41 黏質沙雷菌 16 2.18 奇異變形桿菌 13 1.77 陰溝腸桿菌 10 1.36 其他革蘭陰性菌 49 6.68 革蘭陽性菌27737.74 表皮葡萄球菌587.90 溶血葡萄球菌36 4.91 屎腸球菌 33 4.50 金黃色葡萄球菌 32 4.36 人型葡萄球菌 29 3.95 頭狀葡萄球菌 23 3.13 糞腸球菌 19 2.59 草綠色鏈球菌 8 1.09 其他革蘭陽性菌 39 5.31 真菌 45 6.13 白假絲酵母菌 23 3.13 光滑球擬假絲酵母菌 12 1.64 克柔假絲酵母菌 10 1.36 合計734100.00

2.3 不同科室老年患者血培養陽性情況 老年患者血培養陽性標本主要來自重癥醫學科(ICU)、消化內科，分別占25.48%、10.76%，陽性率較高的科室是血液科、ICU、消化內科，分別為9.58%、5.43%和5.40%。見表2。

2.4 病原菌藥敏試驗結果 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率分別為0、7.50%及69.05%。葡萄球菌屬細菌中未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率分別為3.03%和6.06%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率(34.38%)低于耐甲氧西林表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌(分別為91.38%、100.00%)。見表3～4。

表2不同科室老年患者血培養陽性情況

Table2Positive blood culture result of elderly patients in different departments

科室標本數陽性標本數陽性率(%)ICU3 4451875.43 消化內科1 462795.40 門急診2 262773.40 血液科522509.58 腎內科876414.68 風濕免疫科585305.13 腫瘤科668294.34 肝膽外科523234.40 泌尿外科560203.57 介入科462163.46 其他科3 7371824.87 合計15 1027344.86

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

-：天然耐藥；/：未檢測

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

-：天然耐藥；/：未檢測

3 討論

本組調查數據顯示，近5年該院老年患者血培養病原菌以革蘭陰性菌為主，占56.13%，與國內相關文獻[7-9]相近(50.98%～55.10%)，但不同于2012年中國CHINET血培養監測結果(革蘭陽性菌占56.0%)[10]。血培養陽性標本主要來自于ICU和消化內科，陽性率較高的科室是血液科、ICU、消化內科。老年患者免疫功能減退及胃腸道功能降低[11]，加上ICU患者大多數病情危重，氣管插管、深靜脈置管及留置導尿管等有創操作破壞了機體的生理屏障，消化內科患者如果消化道黏膜受損致腸道屏障破壞，以上因素均可導致正常定植的病原菌易位進入血液而發生血流感染。此外，本院ICU和消化內科均為省級重點專科，收治患者數量相對較多，醫生血培養“雙側雙瓶”規范送檢的意識強，血培養陽性檢出率相對較高。血液病患者免疫功能低下或缺陷，常有皮膚黏膜屏障損傷，易導致血流感染[12]；另外，患者多有細胞毒藥物及免疫抑制劑應用史，也會使血流感染發生率增高。華芳卉等[13]對血液病患者血培養陽性進行年齡分層統計，結果顯示，60～80 歲的老年患者血培養陽性率較高，提示年齡偏大的患者感染概率可能高于同病種的年輕人。

老年患者血培養分離的革蘭陰性菌居前兩位的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為0和7.50%，低于2012年中國CHINET血培養監測結果(0.40%和11.60%)[8]。大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及呋喃妥因的耐藥率<6%，但呋喃妥因僅在尿液中可達有效濃度，不宜用于血流感染。肺炎克雷伯菌對阿米卡星、妥布霉素及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率<13%。鮑曼不動桿菌對藥敏測試藥物耐藥率在 50.00% ～80.95%，其中對亞胺培南的耐藥率達69.05%。頭孢哌酮/舒巴坦不在該院藥敏測試藥物中，但頭孢哌酮/舒巴坦對不動桿菌存在協同抗菌活性，可用于鮑曼不動桿菌感染的經驗治療。替加環素對包括鮑曼不動桿菌在內的廣泛耐藥(XDR)菌株具抗菌活性[14]，其在多數組織器官中都有較高的濃度,但在血清中濃度較低，治療血流感染的價值有限，不適合單藥治療血流感染。值得注意的是，鮑曼不動桿菌血流感染常繼發于肺部感染、腹腔感染及導管相關感染等，血培養出鮑曼不動桿菌應及時尋找原發感染灶及可能的遷徙病灶[15]。

革蘭陽性菌中居前兩位的病原菌為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，均為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，對萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。耐甲氧西林表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌檢出率分別為91.38%和100.00%，高于 2012 年中國 CHINET 血培養數據(61.70%)[8]。CNS為人體皮膚的正常菌群，是臨床最常見的血培養污染菌之一[15-16]。因此，血培養分離的CNS需要甄別感染、污染還是定植，需結合患者是否有血流感染的癥狀、體征、實驗室數據、血培養陽性次數及報陽時間是否在48 h內等進行綜合判斷，排除污染和定植后才給予相應治療。

CNS是引起導管相關血流感染的常見病原菌，而利奈唑胺未被美國食品藥品管理局(FDA)批準用于導管相關血流感染，需引起臨床重視。MRSA檢出率為34.38%，低于2012年中國CHINET血培養監測結果(50.8%)[8]，未發現耐萬古霉素及利奈唑胺的菌株。老年患者使用萬古霉素時易產生腎毒性，使用時建議監測血藥濃度和腎功能。利奈唑胺分子量小，組織濃度高，但血液中的濃度相對較低，用于治療血流感染時應嚴格掌握適應證。 董海燕等[15]研究顯示，年齡≥65歲的患者使用利奈唑胺后更容易發生血小板減少，使用時需監測血小板的數量。

屎腸球菌對青霉素的耐藥率高達87.88%，可能與屎腸球菌青霉素結合蛋白和青霉素的親嗜性低，對β-內酰胺類抗生素的敏感性低有關[17]。屎球菌對萬古霉素的耐藥率為3.03%，低于2012年CHINET血培養數據(3.50%)[8]；但對利奈唑胺的耐藥率(6.06%)高于2012年CHINET血培養監測數據[8])及2005—2014年CHINET腸球菌屬數據(0～1.6%)[18]，推測可能與該院利奈唑胺使用頻率較高有關，也可能是耐利奈唑胺腸球菌在病區傳播所致。

本研究存在一定的局限性：該院血培養未完全做到“雙側雙瓶”，導致血培養標本整體陽性率較低。對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌或耐利奈唑胺屎腸球菌未做同源性分析，是否發生耐藥菌的聚集或者克隆傳播有待于進一步研究驗證。

綜上所述，該院老年患者血培養陽性率較高的科室是血液科、ICU及消化內科，可作為流行病學調查的重點。老年患者血培養病原菌以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占優勢，但對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星敏感性較高。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率高于MRSA，屎腸球菌對利奈唑胺的耐藥率高于萬古霉素，需繼續做好重點監測。老年患者血流感染經驗性治療應參考本地區老年患者病原菌監測數據，參照藥敏結果合理選用抗菌藥物。