新內鏡中心驗收過程發現的問題及對策

李占結，李松琴，李 琳，楊 悅，陳文森，張永祥，劉 波

(南京醫科大學第一附屬醫院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029)

近20 年來，消化內鏡在臨床應用越來越廣泛，如何提高內鏡的清洗消毒水平，阻止病原微生物經內鏡傳播，杜絕醫院交叉感染，保證患者安全是消化內鏡醫務工作者面臨和需要解決的重要醫學課題[1]。消化內鏡作為一種精密度高、結構復雜、材質特殊的器械，使用中易接觸患者的血液、分泌物等，清洗消毒難度較大[2]。消化內鏡診療導致感染的概率極低，僅180萬分之一，但內鏡處理的許多缺陷和不足可能導致微生物的傳播[3]。近年來，多起消化內鏡感染暴發事件引起世界范圍內的廣泛關注。消化內鏡內部通道含有107～1010個腸道微生物[4]，是感染傳播的潛在危險因素，由此可見規范內鏡清洗、消毒，杜絕醫院交叉感染的重要性[5]。為保障本院新內鏡中心正常運行，驗收過程中模擬了一系列清洗消毒流程，分析模擬清洗消毒不合格原因及針對性改進，總結新內鏡中心投入使用前容易被忽略的潛在危險因素，現報告如下，以資為醫療同仁提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 首先對新內鏡中心終末漂洗用純水進行檢測，分析存在的問題并進行整改，隨機選取消化內鏡中心日常醫療工作使用后的消化內鏡(胃鏡、腸鏡)，進入新內鏡中心模擬清洗消毒流程，并監測清洗消毒效果，消毒劑均常規采用鄰苯二甲醛(OPA)。對人工清洗工作站和全自動內鏡清洗消毒機(automatic endoscope reprocessor， AER)使用的純水進行微生物檢測。新內鏡中心AER為新購機型。

1.2 檢測方法 檢測方法參照GB 15982-2012《醫院消毒衛生標準》、WS/T 367-2012 《醫療機構消毒技術規范》、YY 0572-2015《血液透析及治療相關用水》和WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》等標準執行。該驗收模擬研究常規采集消化內鏡數量不低于本院消化內鏡總量的10%，現場采樣后均在2 h內送檢。

1.2.1 內鏡檢測 取人工或AER清洗消毒后內鏡，采用無菌注射器抽取滅菌后藍口瓶中50 mL含相應中和劑的洗脫液，從活檢口注入沖洗內鏡管路，并全量收集。將洗脫液充分混勻，分別用濾膜過濾法和平板涂布法，將洗脫液接種在直徑9 cm的營養瓊脂平板上，置36℃恒溫箱培養48 h，觀察結果。

1.2.2 終末漂洗用純水檢測 人工清洗工作站：將終末漂洗純水出口的水打開放流1 min后，用滅菌后藍口瓶接取50 mL純水；AER：空置運行AER，用滅菌后藍口瓶接取50 mL機器內部純水。分別用濾膜過濾法和平板涂布法，將采集后純水接種在直徑9 cm的R2A平板上，置23℃恒溫箱培養7 d，觀察結果。

1.3 結果判讀 內鏡消毒監測和終末漂洗用純水監測結果判定依據為WS 507-2016 《軟式內鏡清洗消毒技術規范》，內鏡消毒微生物監測合格標準為菌落總數<20 CFU/件；消毒后內鏡終末漂洗用純水細菌總數<10 CFU/100 mL。

1.4 統計分析 應用SPSS 22.0版本統計軟件對數值進行分析，非正態分布資料采用中位數(四分位數)描述，非正態分布兩樣本定量資料間比較采用Mann-Whitney U檢驗,P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 終末漂洗用純水監測結果 采集10份內鏡清洗工作站終末漂洗用純水，檢測結果均不合格，染菌量最大值為222 CFU/100 mL,中位數(四分位數)為200(186，213) CFU/100 mL。終末漂洗用純水為醫院供水系統集中供應，于是采用過氧乙酸對純水運行管路進行徹底消毒，一周后再次采集10份內鏡終末漂洗用純水檢測均合格，染菌量最大值為8 CFU/100 mL,中位數(四分位數)為1.5(0，6) CFU/100 mL。過氧乙酸消毒管路后終末漂洗用純水染菌量低于消毒管路前，差異有統計學意義(Z=55.00，P<0.01)。見表1。

表1過氧乙酸消毒純水運行管路前后終末漂洗用純水監測結果

Table1Monitoring results of pure water for end-rinse before and after pure water supply pipeline was disinfected by peracetic acid

組別采樣標本數量(份)合格數量(份)合格率(%)染菌量(CFU/100 mL)管路消毒前1000200(186,213)管路消毒后10101001.5(0,6)

2.2 清洗環節改進前后內鏡監測結果 對純水運行管路消毒后，再次模擬新內鏡中心清洗消毒流程，采集10條清洗消毒內鏡，2條內鏡未達標，合格率為80.00%。對清洗環節進行逐一排查，發現酶洗過程存在問題，工作站自動化注入酶量比例為1∶668，未達1∶200有效濃度，調整自動化注入酶時間使其達到有效濃度，調整后再次采集12條人工清洗內鏡標本，合格率為91.67%。

2.3 AER自身消毒前后空載運行后水標本監測結果 采集10份AER空載運行后水標本，合格率為30.00%，染菌量最大值為200 CFU/100 mL，中位數(四分位數)為97.5(8，175) CFU/100 mL。按照廠家說明書對新AER進行消毒，一周后采集消毒機內純水10份，合格率為100%，染菌量的最大值為6 CFU/100 mL，中位數(四分位數)為4(1.75，6.00) CFU/100 mL。AER自身消毒前后，清洗消毒機空載運行后水標本染菌量比較，差異有統計學意義(Z=56.50，P<0.01)。見表2。

表2AER自身消毒前后機器空載運行后水標本監測結果

Table2Monitoring results of water specimen from AER at on-load condition before and after disinfection

組別采樣標本數量(份)合格數量(份)合格率(%)染菌量(CFU/100 mL)消毒前1033097.5(8,175)消毒后10101004(1.75,6.00)

2.4 內鏡清洗消毒方法改進 經過持續改進，依然有1條內鏡檢測不合格。考慮內鏡管腔有生物膜附著，于是采用AER用2 000 mg/L過氧乙酸對內鏡進行清洗消毒，改進后先后5次采樣，合格率均達100%。

3 討論

消化內鏡是胃腸道疾病診斷和治療的重要組成部分，作為可重復使用設備，胃腸道內鏡不可避免會遇到病原體可能污染后續患者的事件，特別是對高齡或免疫抑制的患者。清洗、消毒、滅菌是控制醫院感染的重要措施，昂貴內鏡非一次性耗材，其清洗、消毒質量直接關系患者的醫療安全[5]。國內外對內鏡清洗消毒不合格原因分析的研究逐年增多，但對新內鏡中心啟用之前內鏡清洗消毒質量研究還較為少見。除內鏡日常清洗消毒不合格的原因，如內鏡清洗不徹底、消毒劑濃度不夠等，新內鏡中心啟用有需要特別關注的重點。本研究通過分析新內鏡中心驗收過程中模擬清洗消毒檢測不合格的可能原因，從純水改進、清洗消毒環節改進、自動清洗消毒機改進、內鏡清洗消毒方法改進等角度進行逐步分析整改，為新內鏡中心后續正常運行奠定基礎。

本研究發現，純水運行管路消毒前人工清洗內鏡終末漂洗用純水檢測，合格率為0，染菌量四分位數為200(186，213) CFU/100 mL，考慮內鏡終末漂洗用純水來源存在嚴重微生物污染可能，之后用過氧乙酸對純水運行管路進行徹底消毒，檢測合格率提高至100.00%，染菌量中位數(四分位數)降低至1.5(0，6)CFU/100 mL，差異有統計學意義(P<0.01),說明內鏡終末漂洗用水的微生物污染與純水供給管道未消毒密切相關。分析原因為新內鏡中心純水供給管道為全新管道，管壁內含有大量微生物，很容易造成內鏡清洗消毒過程的二次污染，因此在使用前對其進行全面消毒是必不可少的步驟。醫院供水系統是感染來源之一，需要干預與控制[6]，軟水或純水易在儲存和灌裝過程中造成二次污染[7]。消化內鏡消毒效果是否合格，不僅與消毒劑有關，還與清洗過程、沖洗用水等多方面因素相關，消化內鏡終末漂洗用水不同于治療用水，雖然與人體不直接接觸，但可能導致消毒后的消化內鏡再次被污染[8]，《2016年軟式內鏡規范》對軟式內鏡終末漂洗用水提出了更高要求。有必要將內鏡沖洗用水納入醫院消毒質量監控范圍，加強醫院內鏡沖洗用水的管理[9]。本研究提示，對于新啟用內鏡中心需關注內鏡用純水供給管道的自身消毒。

消化內鏡規范清洗是保障消毒質量的前提，消化內鏡使用后在管道中殘存脂肪、血液以及黏液等成分，如若清洗不充分，在消毒劑浸泡時會引發蛋白凝固，不但阻礙消毒劑有效穿透形成，同時也對孔道造成阻塞，進而影響最終的消毒效果[10]。多酶清洗液具有迅速、有效等特點，能夠完全分解人體分泌物，如蛋白質、黏多糖、碳水化合物以及各種脂類等，達到徹底清除污染物，阻斷細菌滋生的目的[11]。目前，內鏡中心多應用集成內鏡清洗設備，酶液注入時間和注入量均自動控制。酶洗環節使用循環清洗，多酶液在內鏡各管腔進行重復循環，使內鏡表面和管道有機成分得以充分分解，清洗質量得到保障，消毒效果進一步提高[12]。本研究中新內鏡中心應用集成內鏡清洗設備，酶液每秒注入量固定5 mL，改進前注入時間6 s，酶洗環節注入水量20 L，注入后酶液濃度約1∶668，未達酶液有效濃度(說明書有效濃度需達1∶200)；改進后將注入時間改為21 s，使注入后酶液濃度達有效濃度。新內鏡中心在純水供給管道消毒的基礎上，調整酶洗環節注酶量，人工清洗內鏡微生物檢測合格率由83.33%提高至91.67%。對酶洗環節，日常工作關注較多的是酶液一鏡一用一更換[13]。本研究結果提示，在新設備啟用時也應關注酶液是否達到有效濃度。

目前，AER已成為軟式內鏡再處理的重要組成部分，與人工清洗處理相比，AER具有標準化水平高、感染危險度低等優點，臨床應用日趨廣泛[14]。AER采用程序化自動控制，減少必要的人為處理步驟的可能性，消毒效果可靠，同時減少人員暴露于消毒劑的次數，有效節省人力資源[15]?！?016年軟式內鏡規范》規定內鏡清洗消毒機新安裝或維修后，應對清洗消毒后內鏡進行微生物學監測，檢測合格后方可使用。本研究新內鏡中心AER均為新購置機器，采樣10份空置運行AER內純水標本，微生物檢測合格率為30.00%，染菌量四分位數為97.5(8，175) CFU/100 mL，分析原因，懷疑與新AER在使用前未進行自身消毒有關。按照廠家說明書對新AER消毒后，再次采樣10份空置運行AER內純水標本，合格率提升至100%,染菌量中位數(四分位數)降低至4(1.75，6.00) CFU/100 mL，差異有統計學意義(P<0.01)。說明新啟用AER需進行自身消毒且微生物檢測合格后方可使用，否則可能導致內鏡微生物超標，存在患者感染的隱患。

Nwokediuko等[16]研究認為，病原體形成生物膜結構是抵抗消毒劑穿透，進而造成消毒、滅菌失敗的主要原因。幽門螺桿菌、大腸埃希菌等附著在內鏡管腔后呈集落狀聚集，并在周圍被覆黏液物質或細菌碎片包圍，形成蘑菇樣結構——菌膜，為細菌營養代謝、繁殖以及抵御不良環境提供保護層。即使嚴格遵照處理規程進行清洗消毒, 仍有2%立即使用的內鏡帶菌[17]，細菌生物膜的形成是導致此種現象的可能原因[18-19]。國內有研究證實，3種消毒劑去除生物膜效率由高至低為2 000 mg/L過氧乙酸、5 500 mg/L鄰苯二甲醛、20 g/L戊二醛[20]。驗收過程雖經模擬測試多次改進，仍發現1條內鏡檢測不合格，結合該內鏡已使用數年，考慮管腔內有生物膜形成。于是用2 000 mg/L過氧乙酸對該內鏡進行清洗消毒，之后先后進行5次采樣，合格率均為100%，說明該內鏡管腔內確有生物膜附著，是造成反復檢測不合格的主要原因。

本研究對新內鏡中心驗收過程中模擬清洗消毒不合格的原因進行分析，發現新內鏡中心純水供給管道未消毒、內鏡清洗環節中酶液濃度錯誤、AER未進行自身消毒、內鏡管腔生物膜形成是此次新內鏡中心驗收過程中發現的問題，針對性改進后，問題得到解決。影響內鏡清洗消毒質量的因素眾多，以上僅是本次研究發現的問題，主要是新內鏡中心啟用前容易忽視的危險因素及解決方法，希望對需要搬遷的新內鏡中心起到臨床參考作用。本研究也存在一定的局限性，由于是驗收過程發現的問題，納入研究對象的數量相對偏少，未來還需醫療同仁進一步驗證。