我國邊遠地區醫療廢物處置技術和管理模式探討

李 悅，陳 揚，吳安華，蔣 芳，馮欽忠

(1. 中國科學院北京綜合研究中心汞工程技術中心，北京 101407； 2. 中南大學湘雅醫院醫院感染控制中心，湖南 長沙 410008； 3. 中科京投環境科技江蘇有限公司工程服務部，江蘇 鹽城 224005)

醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。本文中的邊遠地區特指距離最近的醫療廢物集中處置設施運輸距離相對較遠(如超過200 km)，交通不便，且本區域醫療廢物產生量較少(如低于1 t/d)的地區。十多年來，我國城鎮醫療廢物管理和處置逐步建立和完善了以城市為核心的醫療廢物管理體系，醫療廢物無害化安全處置能力不斷加強，在醫療廢物處置過程及其污染防治領域取得了舉世矚目的進展，但針對邊遠地區醫療廢物的管理和處置仍存在諸多問題，有待逐步予以解決。本文就我國典型邊遠地區的醫療廢物管理及處置情況進行評述，以明確邊遠地區醫療廢物處置存在的問題及需求，并提出可適用于我國邊遠地區醫療廢物處置的模式，以期為我國醫療廢物實現可持續環境管理提供借鑒。

1 我國邊遠地區醫療廢物管理和處置狀況及需求

1.1 我國邊遠地區醫療廢物處置狀況 根據《全國危險廢物和醫療廢物處置設施建設規劃》確定的醫療廢物處置技術路線以及我國各地級城市醫療廢物處置設施多為中、小建設規模的特點，國內醫療廢物處置目前應用較為廣泛的是熱解焚燒技術和高溫蒸汽處理技術。截至目前，全國設立區以上城市，總計超過300個城市均建設了醫療廢物集中處置設施并投入運行，在技術類型方面呈現出焚燒技術與非焚燒技術各占一半的局面[2]。醫療廢物的收集率逐步得到提升，但是邊遠地區的醫療廢物管理和處置情況堪憂。

筆者通過現場調研及文獻復習方式，對國內多家邊遠地區醫療機構(鄉鎮衛生院、村衛生室、個體診所等)的醫療廢物產生及處置情況進行分析，其醫療廢物管理和處置狀況見表1。由表1可以看出：(1)邊遠地區醫療機構對醫療廢物進行分類貯存合格率較低，最高合格率僅為66.1%；在村衛生室，由于成本等問題，利器盒使用率很低，僅為18%。(2)醫療廢物處置單位對邊遠地區醫療廢物收集頻次明顯不足，超半數為1周1次，其余則轉運時間更長，導致醫療廢物在這些小型醫療機構的暫存時間過長。《醫療廢物集中處置技術規范》中明確指出，醫療廢物產生單位暫時貯存溫度應低于20℃，時間最長不超過48 h。而上文提及的邊遠地區醫療機構多數暫存地條件較為簡陋，暫存時間不能達標。(3)不同層級醫院間的合格數據差異較大，鄉鎮衛生院明顯優于村衛生室、個體診所及衛生服務站，這與醫院的規模、經費投入以及監管力度等因素有關。邊遠地區醫療廢物處置普遍存在收集不全面、登記不完整的現象，與城市內醫療廢物管理狀況相比存在差距。

表1 我國部分邊遠地區醫療廢物管理和處置狀況

注：N/A指未提及或未明確

我國部分邊遠地區醫療廢物處置技術狀況見表2。從表2可以看出，我國大多數邊遠地區醫療機構仍選用焚燒作為主要處置方法，并且多數為自行焚燒。大多邊遠地區醫療機構采取集中送出處理的比例較少，基本都為自行處置。部分邊遠地區醫院存在將醫療廢物隨意丟棄、或是直接填埋的問題；國內還存在著針對液態醫療廢物違規排放現象。醫療廢物的包裝及標識欠缺規范，分類收集及貯存的比例很低，對一次性使用醫療用品(如利器等)管理不善。運輸機構不專業，轉運頻率低。以某邊遠地區醫療機構為例，甚至有私人機構回收所產生的醫療廢物，在未進行有效殺菌的情況下對疑似感染性醫用塑料進行回收，存在使醫療廢物成為疾病傳播源頭的極大風險。

1.2 我國邊遠地區醫療廢物管理和處置存在的問題及需求 邊遠地區由于其地理位置偏僻、經濟落后、醫療機構分布不集中、醫護人員醫療廢物管理知識欠缺等因素，導致該類地區醫療廢物處置普遍存在未進行分類隔離貯存、轉運頻率低、貯存時間長、違規自行處置等問題。液態醫療廢物、利器等不易監督的醫療廢物由于受重視程度不夠，被隨意排放、丟棄到環境中的概率較高，造成嚴重的環境健康風險，也存在著收費政策未落實，造成邊遠地區醫療廢物處置缺少責任主體等問題。我國邊遠地區醫療廢物處置及管理過程中存在的問題及需求見圖1。

表2 我國部分邊遠地區各醫療廢物處置技術所占比率(%)

注：N/A指未提及或未明確

圖1 我國邊遠地區醫療廢物處置及管理過程中的問題及需求

2 邊遠地區醫療廢物處置技術選擇和管理模式匹配

在非焚燒處理技術中，比較適合邊遠地區的技術包括：(1)非焚燒處理與破碎一體機。該技術較適合日處理量2 t以下的項目，以及醫院的醫療廢物就地處理。其主要特點是：處置過程(從進料、滅菌到破碎完畢)完全封閉，無異味泄漏，對周邊環境影響小。且過程自動化程度高，對操作人員專業度要求較低，我國神農架醫療廢物處置示范項目采用了該種技術，俄羅斯、印度尼西亞等發展中國家從十多年前就紛紛開始大量從歐洲進口這種設備，目前已經成為這些國家醫療廢物處理的主流裝備[21]。(2)小型非焚燒處理設備(日處理量100 kg以下)+小型破碎機。這種技術是集中高溫蒸汽、化學消毒、微波、干熱等處理系統的縮小版，其特點是設備造價低，占地小，通常自帶消毒發生裝置，對操作人員專業度要求低，運行可靠性很高。目前很多發展中國家都在廣泛采用這種技術[22-23]。在美國，日處理量100 kg以下的小型高溫蒸汽處理設備在其邊遠地區和小型醫療機構應用很廣。(3)小型移動式醫療廢物處理設備。該技術主要適用于應急處理以及海島的醫療廢物就地處理。海島上產生的醫療廢物安全轉運到島外的成本較高，且較難實現，就地處置較為可行。希臘擁有超過2 000個海島，目前已啟動移動式小型化醫療廢物非焚燒處理設備進行醫療廢物的處置，并將處置后的醫療廢物進行衛生填埋[24]。

另外，除了考慮技術之外，也要考慮醫療廢物處置技術的適用性，上述醫療廢物非焚燒處理技術可以消除醫療廢物的感染性特性，主要目標是消毒，但是該類技術針對化學性廢物、藥物性廢物和部分病理性醫療廢物不能進行處置，需要進行集中收集和貯存后由有資質的單位進行回收及處置。在一些國家，會對化學性醫療廢物采用固化、封裝的方式進行無害化處理，巴西[25]將化學性廢物與其相同體積的混凝土混合，放置于金屬桶狀容器進行安全隔離填埋，并對其填埋的安全性進行了評估。有研究者將英國的國家衛生服務機構作為案例，研究評估“最佳”醫療廢物處理技術，發現“最佳”處理技術依然是混合技術，并使用層次分析法作為研究工具，從成本、碳排放角度提出了深度填埋(安全隔離填埋)可適用于處理一些不帶有傳染性，但是從氣味、外觀上引起人體不適的廢物(例如尿布、女性衛生用品等)[20]。

2.2 邊遠地區醫療廢物管理模式的構建 醫療廢物的處理成本，以及非焚燒替代處理技術的實施標準，在邊遠地區醫療廢物管理中成為了關鍵問題。對于邊遠地區醫療廢物管理，應充分結合醫療廢物的產生及分布特點，按照因地制宜的原則，兼顧考慮建設簡單易行的醫療廢物處置設施，也要考慮醫療廢物處置技術的適用性，統籌規劃醫療廢物處置設施和技術，適應醫療廢物環境管理和處置需求。既要滿足醫療廢物處置需求，又要考慮醫療衛生機構管理成本和處置成本。任何技術都不是萬能的，因此，在選擇處置技術的時候，一定要充分結合當地技術、管理、經濟和社會四方面的因素，切實為最終的處理處置技術的選擇提供依據。邊遠地區醫療廢物管理和處置應遵循相應的原則：(1)醫療廢物類型及適用性原則。結合不同環境下針對邊遠地區感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物的處置技術的適用性，明確處理后醫療廢物的后續處置技術類型。(2)堅持風險控制原則。從疾病控制和二次污染防治角度提出切實可行的措施。結合不同情境，基于風險控制需要，采取分類處置和管理的原則。(3)堅持可操作性原則。如果最佳處置方法在邊遠地區并不可行，那應可以選擇次優處置辦法，來貼近邊遠地區的地質以及管理現狀。要便于醫療廢物收集、貯存、包裝、處理處置，便于醫療廢物監督管理實施和可追溯，保障群眾身心健康等。(4)按照因地制宜的原則，旨在利用當地現有條件及時消除醫療廢物的感染性[26]。

邊遠地區醫療廢物處置總體可劃分為兩種模式：一是在邊遠地區范圍內采取多點對一點的方式，施行覆蓋所有鄉鎮級和村級醫療機構和私人診所的醫療廢物收集網絡，建立醫療廢物轉運站，將醫療廢物逐級集中后，統一運往已有的地市級集中處置設施進行處置；二是在邊遠地區當地選址建設小型的醫療廢物處置設施。針對邊遠地區等產生的醫療廢物，針對兩種特殊情境，提出切實可行的處置技術和管理模式匹配路線：(1)因處置設施的限制，可采用如民政部門火葬場、地方生活垃圾處置設施、地方危險廢物處置設施等進行醫療廢物協同處置；同時兼顧考慮該類技術的適用性，對不能采用此類技術進行處理的化學性廢物、藥物性廢物等進行集中收集并送有資質單位進行處置。管理方面主要要求邊遠地區醫療機構需應對其化學性、傳染性、藥物性廢物進行備案，不可自行銷毀，有關部門定期進行監督；主要針對傳染性廢物、液態醫療廢物等危害大、不易監督的醫療廢物建立處置管理體系。(2)可集中收集進行集中處置，但需要采取措施延長貯存時間的，可從預處理角度觸發，適當采用噴灑消毒劑、密封、冷庫等措施以延長貯存時間；管理方面醫療廢物暫存可借鑒臺灣地區的作法，調整醫療廢物的貯存溫度和時間要求時，應增加低溫貯存的相關要求，明確5℃以下貯存時延長至7 d，以解決偏遠地區醫療廢物的收集處置問題，提高整體收集處理率。

針對不同情境，提出切實可行的邊遠地區醫療廢物處置模式，見表3。

邊遠地區醫療廢物管理和處置是在目前我國逐步實現醫療廢物集中處置的大背景下，普遍存在的醫療廢物管理問題，因其所處區域偏遠，不易運送到集中處置設施地點進行集中處理；產生量小、地方管理力度小和環境意識薄弱，容易被管理部門所忽視，進而可能存在對人體健康和環境污染的巨大風險。從收集、運輸、轉運、暫存等需求出發，因地制宜、因勢利導，建立基于風險控制的醫療廢物管理模式為該領域必然開展的工作，應引起地方政府部門以及醫療衛生機構的充分重視。