顱腦外傷患者繼發外傷性癲癇的危險因素分析

844000新疆喀什地區第一人民醫院神經外二科

顱腦損傷是一個需要迫切關注的世界性難題，在我國占現代創傷人數的10%～20%，回顧性分析證實，顱腦損傷患者死亡率與致殘率居首位[1]。而其中最為常見的是外傷后癲癇發作。在顱腦損傷患者住院期間大多數患者會發生外傷后早期癲癇發作，很大程度上影響了患者的病情發展，同時提高出現晚期癲癇發作的風險[2]。為臨床上早期預防顱腦外傷后繼發性癲癇的發生，加強對繼發性癲癇危險因素的監測和控制，增強綜合預防措施，回顧性分析顱腦外傷患者620例的臨床資料，探析繼發性癲癇的危險因素，現報告如下。

資料與方法

2015年8月-2018年3月收治顱腦外傷患者620例，男388例，女232例；年齡14～80歲，平均(41.1±1.22)歲；平均住院時間(14.2±3.5)d。進行定期隨訪，通過門診、電話隨訪、家訪等途徑，隨訪時間1個月～1年。

納入及排除標準：①年齡≥14歲，有明確的頭部外傷史，經CT或MRI確診，存在開放性或閉合性腦損傷者；②外傷前無癲癇病史、無家族史和其他致癇因素者；③傷后出現＞2次癲癇發作，具有癲癇發作的典型臨床癥狀，具有腦電生理學診斷依據：出現棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波等典型癲癇波及局灶高幅慢波者。排除標準：①本次受傷前有癲癇史者；②合并顱內腫瘤患者；③有其他中樞神經系統疾病、血液系統疾病以及嚴重內科系統疾病患者；④受傷后2周內死亡，資料不全者。

外傷性癲癇診斷標準[3]：顱腦外傷早發性癲癇診斷標準參照《神經外科學》，即誘因明確，每次發病較急，同時反復發作，腦電圖異常，還常伴隨四肢抽搐、眼球上翻、口吐白沫、意識障礙、健忘、牙關緊閉等癥狀。

統計學方法：錄入患者資料記錄，患者年齡等因素采用Excel。按外傷后是否發生癲癇分為癲癇組和非癲癇組兩組，以外傷后發生癲癇為應變量進行多因素Logistic回歸分析。用SPSS 19.0進行統計分析，單因素分析比較采用χ2檢驗，檢驗水準ɑ=0.05。

結 果

一般情況：符合條件的620例顱腦外傷患者，顱腦外傷后發生繼發性癲癇患者76例，發生率12.26%。

單因素分析結果：單因素結果顯示，其與年齡、合并腦挫裂傷等因素具有相關性，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 顱腦外傷后發生繼發性癲癇的單因素分析(n)

多因素Logistic回歸分析：以是否發生外傷后繼發性癲癇為因變量，自變量為單因素具有統計學意義的上述4個指標，進行多因素Logistic回歸分析。結果提示：合并顱內血腫、合并腦挫裂傷、外傷性SAH是顱腦外傷后發生繼發性癲癇的危險因素，見表2。

表2 顱腦外傷后發生繼發性癲癇的多因素Logistic回歸分析

討 論

不僅我國每年都有數十萬新發顱腦外傷患者，在世界范圍內也高頻率發生，顱腦外傷嚴重的患者不僅病死率極高，還有較大概率遺留各種后遺癥。顱腦外傷較常見并發癥之一便是早發性癲癇。顱腦損傷后引起的局限或全身性痙攣，是急性損傷后顱腦的一種表現行為，被稱為外傷性癲癇。發病機制尚不十分明確，目前認為其發生具有生物遺傳學易感因素，即結合珠蛋白HP2-2等位基因和APoE-e4基因改變。在原發性顱腦損傷的基礎上，進一步加重患者腦組織的損傷，使腦組織缺氧缺血嚴重，加重腦水腫，可能導致顱內出血造成顱內壓增高，以至于形成腦疝，增加死亡風險。Frey等研究結果指出外傷性癲癇發病率1.9%～30.0%。本研究示顱腦外傷后發生繼發性癲癇患者76例，發生率12.26%，與國內外絕大部分報道相符[4]。

腦挫裂傷的患者形成癲癇產生的直接因素多是因為直接損傷的皮層，皮層損傷后溶解及外滲產生的鐵黃素沉積在內質網內。腦挫裂傷后紅細胞外滲及其溶解產生的含鐵血黃素沉積于神經纖維網內，與癲癇的發生有直接影響，是外傷性癲癇的顯著特征，在鐵離子誘發大鼠癲癇的機制中ROS和RNS被證明起作用。動物實驗也顯示，鐵離子的氧化還原性有致癲癇作用。

因硬膜破裂導致顱內血腫，一旦有顱內血腫便會刺激和壓迫腦皮質，從而產生癲癇。因顱腦再次損傷后改變了許多生化物質，從而對機體的代謝產生影響，而隨著增強的細胞膜通透性，細胞膜外的攜帶大量興奮性氨基酸的鈣離子進入胞內并釋放興奮性氨基酸。又因為顱腦損傷后機體代謝紊亂不正常，自由基將受傷區域的神經元氧化，大量的生化物質等進入腦實質后改變神經元細胞膜的電活動，導致發作癲癇。

合并外傷性SAH早期癲癇發作的可能機制是蛛網膜下腔急性出血，因缺血刺激或腦水腫顱內壓增高等機械性刺激從而導致腦神經元放電急速增大、加劇、同步化，引起癲癇發作。大腦皮層神經元受進入蛛網膜下腔的血液直接刺激引起癇性放電，蛛網膜下腔出血后由于應急反應，使血液電解質及酸堿平衡破壞和體內激素水平發生改變，引起異常放電。

綜上所述，合并腦挫裂傷、合并顱內血腫、外傷性SAH是顱腦外傷后發生繼發性癲癇的危險因素。臨床需對上述患者引起高度重視，完善相關制度，根據相關危險因素采取有效的措施進行預防、治療，降低患者顱腦外傷后發生繼發性癲癇的發生率。