社區(qū)護理干預在院外PICC帶管患者管道維護中的應用研究

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)由于操作簡單、并發(fā)癥少、留置時間長，而成為腫瘤化療患者靜脈給藥的有效途徑，但腫瘤化療間歇期通常需帶管出院回家休養(yǎng)，患者出院后缺少護理人員的有效監(jiān)督，維護不及時，置管知識缺乏，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響置管安全性及有效性，甚至危及患者生命[1，2]。為此，如何有效提高PICC帶管患者出院后的導管維護依從性，提高其導管維護技巧，降低導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生成為臨床關(guān)注的重點。隨著護理模式的不斷發(fā)展，社區(qū)護理干預在臨床各個領(lǐng)域中的應用已越來越廣泛，成為居家護理的有效手段，廣受社區(qū)患者的喜愛[3]。本次研究將社區(qū)護理干預應用于2016年4月-2018年3月收治的PICC帶管出院患者60例的導管維護管理中，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2016年4月-2018年3月收治PICC帶管出院患者120例，納入標準：確診惡性腫瘤，首次接受PICC置管；PICC置管時間＞30 d；帶PICC導管回家；熟練使用微信、QQ等社交平臺；本地戶口，近3個月無搬遷計劃；具備正常的溝通能力；對本次研究知情同意。排除標準：PICC置管禁忌證；既往有放化療史；研究期間拔管；精神障礙類疾病；不方便隨訪者；拒絕參與本次研究。120例患者男69例，女51例；年齡38～76歲，平均(51.49±3.32)歲；疾病類型：胃癌、乳腺癌、肺癌、宮頸癌及其他各36例、31例、35例、18例。將120例患者根據(jù)管道維護方式的不同將其分為對照組與干預組，兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：所有患者住院期間均接受常規(guī)的PICC置管護理，向其講解PICC置管的相關(guān)知識，提高患者的導管自我維護技巧，并在出院時給予常規(guī)的出院指導，并要求患者定期返院維護，確保置管的安全性。干預組則在此基礎上給予社區(qū)護理干預，具體如下：⑴成立社區(qū)護理干預小組：以社區(qū)為單位，成立一支社區(qū)護理干預小組，組內(nèi)成員均接受系統(tǒng)化的PICC置管相關(guān)技術(shù)培訓，充分了解PICC的作用原理、日常維護技巧及注意事項，熟悉PICC置管期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥問題及防治措施，具備一定的心理學知識，熟練使用微信、QQ等社交平臺，培訓方式有單獨培訓與集中培訓兩種，由腫瘤化療醫(yī)生及護士長通過口頭指導、幻燈片、視頻等形式進行培訓指導，小組成員通過開會討論，根據(jù)患者的具體情況制定一個有針對性的社區(qū)護理干預計劃，再安排護士長為組長，負責監(jiān)督、評價干預計劃，組員負責落實護理計劃，做好患者的隨訪工作。⑵隨訪形式：患者出院時與患者互加微信號、互留電話號碼，并詳細登記患者的家庭住址，出院后第1天就通過短信平臺，向患者推送PICC導管維護的相關(guān)知識，隨后每隔2周進行1次電話隨訪，電話隨訪結(jié)束后再將隨訪內(nèi)容編輯成短信發(fā)送給患者，為患者開通24 h咨詢熱線，要求患者有疑問時及時撥打電話咨詢，或通過微信平臺，將置管部位照片發(fā)送到微信號上，以便更為直觀地觀察患者的置管情況。申請一個微信公眾號，定期向患者推送一些PICC導管維護的相關(guān)知識，全方面提高患者的自我維護技巧。⑶干預內(nèi)容：①心理干預：每次隨訪時充分了解患者內(nèi)心狀況，評估其對PICC帶管的接受情況，加強對患者的心理安撫，對其置管期間遇到的問題給予耐心指導，可以在微信群里安排一些PICC導管維護較佳的患者進行現(xiàn)身說教，提高患者的置管信心。②生活指導：告訴患者衣服要以棉質(zhì)為主，袖口要寬大，方便輕松挽起，置管側(cè)的手臂可適當彎曲，可進行打掃、洗碗等，但注意活動力度不宜過大，禁止提重物或用力搓衣服等，洗澡時可用透氣的棉質(zhì)毛巾蓋住穿刺皮膚，并將置管側(cè)手臂舉起，以免淋濕，洗完后盡快擦干。③并發(fā)癥預防：做好個人衛(wèi)生工作，保證穿刺部位皮膚干凈、衛(wèi)生，盡量不要去人多場合，以免發(fā)生交叉感染，觀察穿刺部位皮膚情況，若發(fā)生滲液、滲血、紅腫、疼痛等，需立即回院處理，若發(fā)生導管斷裂，需立即在斷裂處用線繩固定住，并緊急回院處理。

評價指標：①查閱相關(guān)文獻[4]，自制《PICC帶管患者導管維護依從性調(diào)查表》對兩組患者的導管維護依從性進行評價，評價內(nèi)容包含5個問題，若5個問題均回答“否”，表示依從性較佳，若5個問題中有1個或更多個回答“是”，表示依從性較差，量表Cronbach's α系數(shù)0.756。②觀察比較兩組患者導管并發(fā)癥發(fā)生情況，如導管斷裂、導管感染、靜脈炎、導管脫出及其他等。

統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計軟件SPSS 22.0，依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況通過例數(shù)與%表示，給予χ2檢驗，以P＜0.05為檢驗水準。

結(jié) 果

兩組患者導管維護依從性比較：社區(qū)護理干預后，干預組的導管維護依從率86.67%，顯著高于對照組的60.00%(P=0.000)，見表1。

表1 兩組患者導管維護依從性比較(n)

兩組患者導管并發(fā)癥發(fā)生情況比較：社區(qū)護理干預后，干預組的導管并發(fā)癥發(fā)生率91.67%，顯著低于對照組的75.00%(P=0.014)，見表2。

表2 兩組患者導管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

隨著PICC帶管出院患者的不斷上升，出院后導管的維護工作也越來越受到臨床的重視，傳統(tǒng)的返院維護模式，患者通常會受到交通、天氣及時間等各方面的影響而導致返院維護依從性不高，且患者居家時缺少有效的監(jiān)督，自我護理能力較差，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生，存在較大的弊端。社區(qū)護理干預模式將PICC帶管患者的護理措施從院內(nèi)延伸到院外，給患者的維護帶來了便利，且不受天氣、交通等影響，隨時可通過微信、電話等了解患者的導管維護情況，第一時間發(fā)現(xiàn)問題解決問題，使得患者無須到醫(yī)院就可以得到優(yōu)質(zhì)的導管維護[5]。阮淑芳等[6]研究發(fā)現(xiàn)，安排經(jīng)過專業(yè)培訓的社區(qū)護士對PICC帶管患者進行社區(qū)護理干預，其并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組，且置管時間顯著長于常規(guī)護理。這與本次研究相類似，本次研究我們對干預組實施社區(qū)護理干預后，干預組的導管維護依從率為86.67%，顯著高于對照組的60.00%，干預組的導管并發(fā)癥發(fā)生率91.67%，顯著低于對照組的75.00%。研究中我們先以社區(qū)為單位，成立一支社區(qū)護理干預小組，組內(nèi)成員專業(yè)技能扎實，充分掌握PICC置管維護技巧，且熟練使用微信及QQ等社交平臺，有效提高了導管維護質(zhì)量，且使得護理干預措施更有針對性；患者出院后通過微信、QQ、電話、短信等多個渠道進行隨訪聯(lián)系，有效促進了護患溝通，可以第一時間了解患者的導管維護情況，提高隨訪質(zhì)量；加強對患者的心理干預，能夠有效消除患者的心理顧慮，提高維護依從性，加強對患者的生活及并發(fā)癥預防護理，能夠有效避免導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，保證置管安全性。

總的來說，對PICC帶管出院患者導管維護時給予社區(qū)護理干預，能夠有效提高患者的導管維護依從性及自我維護技巧，降低導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，值得推薦。

騙保類型有哪些？

實踐中常見的“騙保”行為有以下13種：①允許或誘導非參保個人以參保人名義住院的。②將應當由參保個人自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險基金支付的。③掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個人收治住院的。④采用為參保個人重復掛號、重復或無指征治療、分解住院等方式過度醫(yī)療或提供不必要的醫(yī)療服務的。⑤違反醫(yī)療保險用藥范圍或用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。⑥將非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構(gòu)費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算的。⑦協(xié)助參保個人套取醫(yī)療保險個人賬戶基金或統(tǒng)籌基金的。⑧擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規(guī)收費行為的。⑨弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險基金或個人賬戶基金的。⑩為非定點藥品經(jīng)營單位銷售藥品，代刷社保卡的。?將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用篡改為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的。?偽造或使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的。?使用虛假醫(yī)療費票據(jù)報銷的。

此外，個別醫(yī)生慫恿參保人買藥后再以低價賣出；設有醫(yī)保起付線的城市，患者年底突擊開藥等騙保行為也并不鮮見。